11-errore-terapeutico-nell-emergenza-pediatrica-tromba

Azienda Policlinico Umberto 1°
Sapienza Università di Roma
• L’ American Institute of Medicine ha
stimato che negli USA muoiono 44.ooo98.000 pazienti/anno per errori sanitari.
• Un’ indagine condotta dal National Health
Service (NHS) riporta che il 79% degli errori
riguardanti i bambini si sono verificati in
reparti di area critica.
• Tra le segnalazioni di morte sono stati
segnalati errori prevenibili nel 20-30% dei
casi.
• …..asserts that the problem is
not bad people in health care--it
is that good people are working
in bad systems that need to be
made safer.
Errore
Fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione
di una sequenza di azioni che determina il
mancato raggiungimento, non attribuibile al caso,
dell’obiettivo desiderato
• Errori attivi
Azioni o decisioni pericolose commesse da coloro
che sono in contatto diretto con il paziente.
• Errori latenti
Condizioni presenti nel sistema determinate da
azioni o decisioni manageriali e quindi correlate
ad attività compiute in tempi e spazi lontani
rispetto all’incidente.
Teoria degli errori latenti
J. Reason “Human error: model and management”. BMJ 2000
« qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se
in modo involontario, alle cure mediche prestate
durante il periodo di degenza, che causa un
prolungamento del periodo di degenza, un
peggioramento delle condizioni di salute o la
morte» (KOHN, IOM 1999)
In ambito sanitario il 73% degli errori si verifica
per problemi organizzativi e il 27% negligenza,
imperizia, imprudenza (Harvard Medical
Practice Study)
Insieme di azioni complesse messe in atto per
migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e
garantire la sicurezza del paziente.
• Identificazione dell’errore e analisi delle cause
• Impostazione e applicazione misure di
prevenzione
• Monitoraggio delle misure messe in atto
• Implementazione e sostegno delle soluzioni
proposte
• Developmental change
• Dependance on adults
• Different disease epidemiology
• Demographic characteristics
Errors of Diagnosis in Pediatric Practice: A MultiSite Survey
H. Singh et al. Pediatrics 2010
i più comuni
- tardiva diagnosi
- errata diagnosi
- mancata diagnosi
• Dopo una prima valutazione si tende a
rimanere fissati alla prima impressione,
anche se esistono dati sufficienti per
orientare verso una direzione diversa
• Tendenza a ricercare solo informazioni che
confermano l’ipotesi corrente
• Errori di prescrizione
• Errori di trascrizione/interpretazione
• Errori di dosaggio/preparazione
• Errori di somministrazione
• Omettere sempre lo “0” decimale dopo il
punto (1, e non 1.0)
• Mettere sempre lo “0” decimale prima del
punto (0.5 e non .5)
• Arrotondare tutti i chemioterapici alla
decina (20.4 diventa 20)
Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo
di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare
morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di
fiducia dei cittadini nei confronti del servizio.
Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta
perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna:
 Un’indagine immediata per accertare quali fattori
eliminabili o riducibili lo abbiano causato o vi abbiano
contribuito
 L’implementazione delle adeguate misure correttive
Ministero della Salute
asg
1.
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Procedura in paziente sbagliato
Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata
Errata procedura su paziente corretto
Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito
chirurgico
Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia
farmacologica
Morte materna o malattia grave correlata al travaglio/parto
Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso>2500
Morte o grave danno per caduta del paziente
Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
Violenza su paziente
Atti di violenza a danno di operatore
Morte o grave danno conseguente a malfunzionamento del
sistema di trasporto (intra/extraospedaliero)
Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione
del codice triage nella centrale operativa 118 e/o nel PS
Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento
chirur
Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al pz
Look Alike/Sound Alike
• Nessun danno
• Errore con danno
• Errore con morte
asg
Tipologie di errore
Conseguenze
Omissione
Il paz. non riceve il farmaco nei tempi prestabiliti
Errore di dosaggio
Il paz. riceve una dose superiore o inferiore a quella
stabilita
Farmaco non prescritto
Il paz. riceve un farmaco non prescritto
Errore di formulazione
Il paz. riceve un farmaco in una formulazione inadeguata
Errore nei tempi di
somministrazione
Il paz. non riceve il farmaco quando ha bisogno
Errore di via di
somministrazione
Il paz. riceve/assume il farmaco attraverso una via
sbagliata
Farmaco deteriorato
Il farmaco è scaduto oppure non conservato correttamente
Errore negli intervalli di
somministrazione
Le dosi vengono assunte con cadenza non corretta
Errore nella tecnica
Procedura di somministrazione sbagliata
Errore di preparazione
Il farmaco non èa. stato preparato correttamente
COME PREVENIRE?
•
•
•
•
•
•
Giusto paziente
Giusto farmaco
Giusta dose
Giusta via di somministrazione
Giusto orario
Giusta registrazione
E…
• Adottare la scheda unica di terapia
• Evitare l’utilizzo di sigle, acronimi e abbreviazioni
• Non disturbare l’infermiere durante la fase di
preparazione e somministrazione del farmaco
• Prevedere un double check per i farmaci ad alto
rischio di attenzione
• Alla dimissione fornire informazioni scritte
• Diffondere nei reparti le liste dei farmaci LASA
• Sviluppare un sistema interno di segnalazione
degli eventi avversi (compresi i «near misses»)
• Controllare le dosi sul prontuario terapeutico
• Adottare schede di terapia informatizzate
• Standardizzare i dispositivi per la
somministrazione di farmaci
• Ridurre il numero di turni lunghi
• Evitare di far coincidere gli orari di
somministrazione dei farmaci con la fine del
turno
• Abbattere resistenze psicologiche e
consolidare una vera cultura della sicurezza
•
•
•
•
•
Chiarezza dei ruoli
Comunicazione efficace
Contributo personale
Gestione delle risorse
Visione globale
•
chiarezza dei ruoli
• Comunicazione efficace: rivolgersi
direttamente alle persone, “chiudere il
cerchio”, tono di voce
• Contributo personale
• Gestione delle risorse
• Visione globale
il DEA è considerato affollato quando le
richieste in emergenza sono superiori alle
risorse disponibili (Asplin et al., 2003).
Alcune cause
Aumento degli accessi, riduzione
dello staff infermieristico,
diminuzione dei posti letto,
aumento delle condizioni di
acuzie dei pazienti e aumento
del numero di pazienti in carico
in DEA (Magid, Asplin, &Wears, 2004;
Weiss, Ernst, & Nick, 2006).
• ritardo di trattamento
• riduzione della soddisfazione
• aumento della mortalità
Ci sono cose per le quali noi umani …...
[email protected]
I farmaci sui quali sono stati rilevati più
errori di qualunque tipologia:
• Paracetamolo (34 errori)
• Morfina (21)
• Diamorfina (18)
• Metoclopramide (18)
• Beclomethasone (16)
Schachter DM, Vincent C 2002
asg
 Compilazione errata della prescrizione
 Compilazione incompleta della
prescrizione
 Errato allestimento della preparazione
 Errore di dosaggio
 Errore di omissione
 Utilizzo di farmaco non autorizzato
 Errata somministrazione (es. scambio
paziente)
 Mancato rispetto dei tempi di
somministrazione
 Errata via di somministrazione
 Errore nella forma farmaceutica
 Errore di monitoraggio
 Errore di compliance
asg
Tipi di errore
USP – Medication Errors Reporting Program (MERP) 2000
via di som m inistrazione sbagliata
83
tecnica di som m inistrazione sbagliata
103
form a farm aceutica sbagliata
113
298
preparazione del farm aco sbagliata
paziente sbagliato
413
dose eccessiva
430
475
510
errore di prescrizione
tem po sbagliato
751
farm aco non autorizzato
1323
quantità/dose im propria
1699
errore di om issione
0
200
400
600
800
1000
1200 1400
Jcaho, Prevenire gli errori di terapia – Pensiero Scientifico, 2005
asg
1600 1800
Cause di errore
USP – Medication Errors Reporting Program (MERP) 2000
grafia illegibile/ non chiara
260
sistema di sicurezza inadeguato/ mancante
271
sistema di distribuzione del farmaco
286
458
registrazione su computer
trascrizione imprecisa/omessa
525
comunicazione confusa/ostile/assente
573
documentazione inesatta/ mancante
586
732
deficit di conoscenze
1196
procedura/protocollo non rispettato
2740
deficit di rendimento
0
asg
500
1000
1500
2000
2500
3000
dispositivo di misurazione
informazioni inadatte all'etichettatura
etichette/confezioni
simili
grafica poco curata
della confezione
prodotti simili
grafica
poco curata dell'etichetta
etichettatura
confusa/incompleta
grafica poco curata dell'etichetta
etichettatura
etichette/confezioni
similiconfusa/incompleta
6
14
38
112
129
186
590
590
186
129
prodotti simili
112
grafica poco curata della confezione
informazioni inadatte all'etichettatura
dispositivo di misurazione
38
14
6
asg
• Non esiste una reale consapevolezza del
problema.
• Un’indagine conoscitiva sugli errori di
somministrazione UO di Medicina e Geriatria
(Toscana) ha evidenziato che su 557 prescrizioni
gli errori erano 86 pari al 15%.
asg
• Gli eventi avversi da farmaci (ADE) sono
causati nel 10% dei casi a errori, secondo
l’analisi dei dati raccolti nel primo data
base italiano messo a punto dal Clinical
Risk Management Society e presentati
nel 2005 a Roma.
• Segnalazioni anonime degli operatori
sanitari di 10 centri campione distribuiti
sul territorio nazionale raccolte dagli anni
’90 ad oggi.
Q. Piacevoli
asg
• Su 52.613 eventi avversi 4672 erano imputabili
alla cattiva gestione dei farmaci.
• Il 68% erano dovuti ad inefficienza del servizio e a
cause organizzative
• Gli eventi avversi erano principalmente dovuti a:
– Errori di dosaggio (27%)
– Scambio di sostanze (22%)
– Farmaci non disponibili ( 16%)
Q. Piacevoli
asg