Esplosioni e lesioni
Queste pagine contengono informazioni sull’assistenza medica da prestare alle vittime di
lesioni da esplosione.
Concetti chiave
Le bombe e le esplosioni provocano ferite di tipo particolare, che non si osservano
in genere in altre circostanze.
Le più diffuse lesioni post esplosione osservate tra i sopravvissuti riguardano traumi
da oggetti contundenti o penetranti. Il tipo di lesione mortale più comune che è
stato osservato tra quanti sopravvivono inizialmente a una detonazione è quello
provocato dall’onda d’urto.
Le esplosioni che avvengono in spazi chiusi (edifici o grandi veicoli) e/o i crolli
strutturali sono associati a una maggiore morbosità e a una più alta incidenza della
mortalità.
Una metà delle vittime cercherà di ottenere assistenza medica entro la prima ora
dall’incidente. Questo dato può risultare utile, in termini di risorse, per prevedere la
domanda di assistenza medica.
Occorre prevedere un triage “al contrario”: in queste situazioni i feriti più gravi arrivano
dopo quelli meno gravi (che si recano direttamente presso le più vicine strutture
ospedaliere senza passare per lo smistamento sul posto).
Introduzione
Un'esplosione può causare gravi lesioni su molte persone simultaneamente. La tipologia
delle lesioni che seguono tali eventi sono il prodotto della composizione e della qualità dei
materiali interessati, dell’ambiente circostante, del tipo di esplosione (per es. bomba),
della distanza tra la vittima e la detonazione e della presenza di eventuali barriere
protettive. Dato che questo tipo di eventi è poco frequente, la gestione delle lesioni da
esplosione presenta caratteristiche di unicità in termini di smistamento delle vittime e di
diagnosi.
Classificazione degli esplosivi
Gli esplosivi sono classificati come alti (HE) e bassi (LE).
Gli esplosivi alti producono un’onda d’urto in sovrapressurizzazione. Tra gli
esplosivi alti: TNT, C-4, Semtex, nitroglicerina, dinamite e combustibile a base di
nitrato di ammonio (ANFO).
Gli esplosivi bassi provocano un’esplosione subsonica e mancano dell’onda d’urto
in sovrapressurizzazione degli esplosivi alti. Tra gli esplosivi bassi: le bombe, le armi
da fuoco e la maggior parte delle bombe a base di petrolio puro, come i cocktail
molotov.
Gli esplosivi alti e quelli bassi provocano lesioni differenti.
Le bombe esplosive e incendiarie sono classificate anche in base alla relativa fonte:
per “Prodotta” si intende un’arma che rientra nella produzione militare standard o
nella produzione di massa, la cui qualità è stata sottoposta a verifica. Le armi
esplosive prodotte (militari) utilizzano unicamente esplosivi alti;
per “Improvvisata” si intende un’arma che è stata prodotta per scopi diversi (per
esempio un normale aeroplano trasformato in un missile guidato).
Le bombe prodotte e quelle improvvisate provocano lesioni nettamente differenti.
Lesioni da esplosione
I quattro meccanismi di base della lesione da esplosione sono definiti come primario,
secondario, terziario e quaternario (Tabella 1). Per “Onda d’urto” (primaria) si intende
l’impulso in sovrapressurizzazione provocato dalla detonazione di un esplosivo alto. Le
lesioni da esplosione sono caratterizzate da modificazioni anatomiche e fisiologiche
provocate dalla forza di sovrapressurizzazione diretta o riflessa che colpisce la superficie
dell’organismo. L’ “onda d’urto” degli esplosivi alti (la componente sovrapressurizzazione)
dovrebbe essere distinta dalla turbolenza da esplosione o spostamento d’aria da
esplosione (corrente d’aria forzata surriscaldata). Quest’ultima può essere provocata sia da
esplosivi alti, sia da esplosivi bassi.
Tabella 1: Meccanismi della lesione da esplosione
Categoria
Caratteristiche
Parte
Tipi di lesioni
dell’organismo
colpita
Primaria
Tipica degli esplosivi alti, è il Le strutture in cui
Barotrauma polmonare.
risultato dell’impatto
circolano gas sono
Rottura del timpano e
dell’onda in
le più suscettibili –
danno dell’orecchio medio.
sovrappressurizzazione con
polmoni, tratto
Perforazione ed emorragia
le superfici dell’organismo.
gastrointestinale e
addominale – Rottura del
orecchio medio.
globo oculare –
Commozione cerebrale
(senza segni apparenti di
lesione al capo)
Secondaria Derivante da detriti volanti e Può essere colpita
frammenti di bomba.
qualsiasi parte del
corpo.
Lesioni da corpo
contundente o penetrante
(frammenti). Penetrazione
oculare (può essere
occulta
Terziaria
Derivante dallo spostamento Può essere colpita
Frattura e amputazione
della vittima provocato dalla qualsiasi parte del
traumatica. Lesione
turbolenza da esplosione
cerebrale chiusa e aperta.
corpo.
Quaternaria Tutte le malattie, le
Può essere colpita
patologie e lesioni legate alle qualsiasi parte del
esplosioni non dovute a
corpo.
Ustioni Lesioni da
schiacciamento. Lesione
cerebrale chiusa e aperta.
meccanismi primari,
Asma, broncopneumopatia
secondari o terziari. Include
cronica ostruttiva o altri
l’esacerbazione o le
problemi respiratori
complicazioni di condizioni
provocati da polveri, fumo
patologiche preesistenti.
o vapori tossici. Angina.
Iperglicemia, ipertensione.
Gli esplosivi bassi sono classificati differentemente in quanto mancano dell’onda da
sovrappressurizzazione auto generata, tipica degli esplosivi alti. I meccanismi delle lesioni
generate dagli esplosivi bassi sono suddivisi in funzione della causa: balistici
(frammentazione), turbolenza da esplosione (non onda d’urto) e termini. In alcuni casi si
verifica una certa sovrapposizione tra i meccanismi descrittivi degli esplosivi bassi e i
meccanismi secondario, terziario e quaternario degli esplosivi alti.
Tabella 2: Quadro delle lesioni legate agli esplosivi
Sistema
Orecchio
Lesione o patologia
Perforazione del timpano, rottura della catena degli ossicini uditivi,
danno al condotto cocleare, corpo estraneo
Occhio, orbita,
Perforazione del globo oculare, corpo estraneo, iperpressione
volto
polmonare, fratture
Respiratorio
Lesione polmonare, emopleura, pneumotorace, contusione polmonare
ed emorragia, fistole broncopleuriche (causa di iperpressione
polmonare), danni all’epitelio delle vie aeree, polmonite da
aspirazione, sepsi
Sistema digestivo
Perforazione dell’intestino, emorragia, rottura del fegato o della milza,
sepsi, ischemia mesenterica dovuta ad iperpressione polmonare
Sistema
Contusione cardiaca, infarto del miocardio dovuto ad iperpressione
circolatorio
polmonare, shock, sincope vasovagale, lesione vascolare periferica,
lesione indotta da iperpressione polmonare
Lesione del
Commozione cerebrale, lesione cerebrale chiusa o aperta, ictus
sistema nervoso
cerebrale, lesione della spina dorsale, lesione indotta da iperpressione
centrale
polmonare
Lesione renale
Contusione renale, lacerazione, insufficienza renale acuta dovuta a
rabdomiolisi, ipotensione e ipovolemia
Lesione delle
Amputazione traumatica, fratture, lesioni da schiacciamento, sindrome
estremità
da schiacciamento, ustioni, tagli, lacerazioni, occlusione arteriosa
grave, lesione indotta da iperpressione polmonare
Nota: Fino al 10% di tutti i sopravvissuti a un’esplosione riporta gravi danni agli occhi, tra
cui le perforazioni provocate da proiettili ad alta velocità. Le lesioni possono manifestarsi
con un fastidio iniziale minimo e richiedere l’intervento medico a distanza di giorni,
settimane o anni dopo l’evento. Tra i sintomi: dolore o irritazione oculare, sensazione di
presenza di un corpo estraneo, vista alterata, gonfiore periorbitale o ematoma della zona.
Si riscontrano in questi casi diminuzione della capacità visiva, ifema, perforazione del
globo oculare, emorragia subcongiuntivale, corpi estranei o lacerazioni della palpebra. Si
consiglia comunque una visita oculistica completa.
Lesioni da esplosione
Lesione polmonare. “La lesione polmonare da esplosione” è una diretta
conseguenza dell’onda da sovrapressurizzazione degli esplosivi alti. Si tratta della
lesione mortale più comune tra quanti inizialmente sopravvivono. I segni della
lesione polmonare da esplosione sono generalmente già presenti in occasione della
visita iniziale, ma in alcuni casi sono stati denunciati anche dopo 48 ore
dall’esplosione. La lesione polmonare da esplosione è caratterizzata dalla triade
clinica composta da apnea, bradicardia e ipotensione. Le lesioni polmonari possono
variare da sanguinamenti petecchiali sparsi a vaste emoraggie confluenti. Si
dovrebbe sospettare la presenza di lesione polmonare da esplosione in tutti quei
casi in cui sono presenti dispnea, tosse, emottisi o dolore al torace a seguito di
un’esposizione a un’esplosione. La lesione polmonare da esplosione è riconoscibile
nelle radiografie in quanto è caratterizzata da un tipico modello “a farfalla”. Si
consiglia di sottoporsi a radiografia a tutti coloro che sono stati esposti a
un’esplosione, mentre si consiglia la toracotomia prima di procedere ad anestesia
generale o trasporto aereo, in tutti quei casi in cui si sospetta una lesione
polmonare da esplosione.
Lesione auricolare. Le principali lesioni da esplosione del sistema auricolare
provocano una morbosità significativa, ma spesso sono trascurate. La lesione
dipende fortemente dall’orientamento dell’orecchio rispetto al punto della
detonazione. La perforazione del timpano è la lesione più grave dell’orecchio medio.
I segni della lesione auricolare sono generalmente già presenti al momento della
valutazione iniziale e si dovrebbe sospettare in quanti presentano riduzione della
capacità uditiva, tinnito, otalgia, vertigini, emorragia dal canale esterno,
perforazione del timpano od otite mucopurulenta. Tutti i pazienti esposti ad
un’esplosione dovrebbero essere sottoposti a una visita di otorinolaringoiatria e a
un controllo audiometrico.
Lesione addominale. Le sezioni del tratto gastrointestinale che contengono gas
sono le più vulnerabili agli effetti dell’esplosione, che può provocare l’immediata
perforazione dell’intestino, emorragia (da piccole petecchie e vasti ematomi) lesioni
a taglio dell’arteria mesenterica, lacerazioni degli organi solidi e rottura dei testicoli.
La lesione addominale da esplosione dovrebbe essere sospettata in chiunque sia
esposto a un’esplosione e presenti dolori addominali, nausea, vomito, ematemesi,
dolore rettale, tenesmo, dolore testicolare, ipovolemia senza spiegazione o qualsiasi
altro segno che faccia pensare a un addome acuto. I segni clinici possono essere
assenti fino all’insorgenza delle complicazioni.
Lesioni cerebrali. Le onde d’urto primarie possono provocare commozioni
cerebrali o lesioni cerebrali traumatiche tenui (MTBI) anche senza colpo diretto alla
testa. Occorre considerare la prossimità della vittima al luogo dell’esplosione in
particolare quando questa lamenta cefalee, affaticamento, scarsa concentrazione,
letargia, depressione, ansia, insonnia o altri sintomi costituzionali. I sintomi della
commozione e del disturbo da stress post traumatico possono essere simili.
Gestione dell’emergenza
Attenersi al piano di emergenza della propria regione o struttura ospedaliera.
Prevedere un “triage” (smistamento delle vittime) “al contrario” (i feriti più gravi
arrivano dopo quelli meno gravi, che si recano direttamente presso le più vicine
strutture ospedaliere senza passare per lo smistamento sul posto).
Raddoppiare le vittime della prima ora per ottenere un numero approssimativo
indicativo delle vittime della “prima ondata”.
Ottenere e registrare i dati relativi alla natura dell’esplosione, potenziali esposizioni
tossiche e rischi ambientali, posizione delle vittime attraverso polizia, vigili del
fuoco, protezione civile e altre fonti attendibili.
Se si verifica un crollo strutturale, prevedere una maggiore gravità del disastro e
dunque un arrivo ritardato delle vittime.
Osservazioni
I segni clinici delle lesioni addominali provocate da esplosione possono essere
inizialmente silenti fino a quando sono evidenti i segni di sepsi acuta addominale.
I traumi da oggetto contundente o penetrante su qualsiasi superficie del corpo
rappresentano la lesione più comune osservata tra i sopravvissuti ad un’esplosione.
La lesione polmonare e la lesione addominale da esplosione sono associate ad un
alto tasso di mortalità. La lesione polmonare costituisce la lesione mortale da
esplosione più comune.
La lesione polmonare si presenta immediatamente dopo l’esposizione. Si può
confermare attraverso la radiografia che rivela un classico tracciato “a farfalla”. La
toracostomia è consigliata prima di effettuare eventuali anestesie totali o trasporti
per via aerea.
Le lesioni al sistema uditivo e le commozioni si rilevano con facilità. I sintomi di una
lieve commozione cerebrale sono simili a quelli del disturbo da stress post
traumatico.
L’iperpressione polmonare è comune e può presentarsi come infarto, addome
acuto, cecità, sordità, lesione della spina dorsale o claudicazione. In alcuni casi, può
essere efficace la terapia in camera iperbarica.
La rabdomiolisi e l’insufficienza renale acuta sono associate a collasso strutturale,
intrappolamento prolungato, gravi ustioni e qualche forma di intossicazione.
Considerare la possibilità di esposizione a tossine e inalazione di sostanze velenose
sia nelle esplosioni industriali, sia in quelle di natura terroristica.
Le ferite possono infettarsi. Considerare la possibilità di tamponarle e valutare la
necessità di effettuare vaccinazione antitetanica. Accertarsi che le ferite siano
costantemente tenute sotto controllo, come le lesioni al capo, agli occhi, alle
orecchie e i problemi legati allo stress.
E’ possibile che sia necessario scrivere le comunicazioni e le istruzioni, in ragione
della presenza di tinnito o di sordità temporanea o permanente.
