CLASSIFICAZIONE DELL’INSUFFICIENZA
CARDIACA
STADIO A
Paziente a rischio di evoluzione verso
l’insufficienza cardiaca senza segni di
cardiopatia strutturale
NYHA I
STADIO B
Paziente con cardiopatia strutturale che
non ha ancora sviluppato sintomi di
scompenso
NYHA I, II, III
STADIO C
Paziente con sintomi pregressi o attuali di
scompenso associati a cardiopatia
strutturale
STADIO D
Stadio terminale che richiede strategie e
centri specializzati
NYHA IV
Definizioni
SC avanzato: IC caratterizzata
da severa disfunzione
ventricolare sinistra (FE < 0.30-0.35?) e/o da significative
alterazioni emodinamiche (PAD > 12, Pcap > 20 mmHg, IC <
2.2, l/min/m2), con importante limitazione funzionale
convenzionalmente inquadrabile in III-IV NYHA.
SC refrattario: IC avanzata che determina sintomi a riposo o
nelle attività minime nonostante terapia orale massimale con i
farmaci di documentata efficacia, ossia nonostante la messa in
atto ragionata e adattata al paziente di tutto il bagaglio
terapeutico disponibile in base allo stato delle conoscenze ed all’
organizzazione assistenziale, con necessità di introdurre
trattamento infusionale in regime ospedaliero.
SC intrattabile: progressivo deterioramento degli indicatori
clinici, strumentali e bioumorali di scompenso di circolo, con
necessità di incremento del trattamento poliinfusionale.
Mortality & Morbidity of LV Systolic Dysfunction
According to Presence and Severity of CHF
70
Annual Mortality
Annual Hospitalisation
for HF
Annual Hospitalisation
- all cause
60
50
%
40
30
Pazienti < 65-70 aa
20
10
0
I
II
III
IVa
NYHA Class
Data derived from active therapy groups of
SOLVD prevention (I), Val-HeFT (II), ATLAS (III) and RALES (III/IV)
Peculiarità del paziente NYHA III-IV
“in età da trapianto”
• Relativa numerosità (se rapportata agli anziani ed ai pazienti
in NYHA I-II)
• Estrema complessità clinica (diagnosi eziologia, screening
genetico, gestione instabilità, ottimizzazione terapeutica,
gestione comorbidità, stratificazione SD, indicazione CRT,
CCH tradizionale e non tradizionale, VAD)
• Potenziale forte impatto dell’intervento sull’outcome
(mortalità e morbidità)
• Importanza della gestione multidisciplinare (infermiere,
psicologo, dietologa, genetista, internista, nefrologo,
pneumologo, ...)
• Screening familiare
• Intensità dei controlli per verifica stabilità clinica (clinici,
telefonici, telemedicina)
• Controlli ambulatoriali frequenti e programmati
Struttura di III livello
Centro TC
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Di
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Struttura di Ricovero di Riferimento
Con Ambulatorio SC integrato
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Se
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Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche
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Medico di Famiglia
Cardiologo ExO
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Diagnosi e Terapia
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ADI
La rete ospedaliera (Hub & Spoke)
Centro TC/di III livello (Hub)
• raccoglie competenze cardiologiche, CCH, anestesiologiche-rianimatorie,
di terapia intensiva e multispecialistiche necessarie nella cura di questi
pazienti
• Riferimento (ambulatoriale e degenziale) per diverse opzioni terapeutiche
avanzate (dall’approccio medico alla chirugia convenzionale e non
convenzionale fino al trapianto cardiaco, nel caso dei Centri TC).
• Risorse umane e strumentali qualitativamente e quantitativamente
adeguate
• Rete di collaborazione con i Centri della rete con condivisione ove
possibile dele problematiche e della gestione clinica dei pazienti
• La gestione del paziente avanzato può essere condivisa (almeno nelle sue
fasi di relativa stabilità e dopo aver completato l’iter valutativo
diagnostico terapeutico) con i Centri invianti
• Generalmente (ma non necessariamente) presa in carico per i pazienti in
lista
TCO
o
più
complessi
con
necessità
di
frequente
rivalutazione/ristratificazione periodica
La rete ospedaliera (Hub & Spoke)
L’ospedale di Rete (Spoke)
• Stretto rapporto con il Centro Hub e con il territorio.
• Idealmente è dotato di Ambulatorio SC o comunque di
un’equipe medico-infermieristica di riferimento per le
problematiche del paziente cronico
• Limita generalmente il suo intervento alla gestione clinica,
alla stratificazione prognostica ed al trattamento
convenzionale del paziente, se possibile anche attraverso
l’esecuzione di indagini emodinamiche e l’impianto di devices
• Condivide (e si prende carico) della gestione del paziente
avanzato con il Centro di III livello (almeno nelle sue fasi di
relativa stabilità e dopo aver completato l’iter valutativo
diagnostico terapeutico)
• Necessità di follow-up ravvicinato con controlli ambulatoriali
frequenti e rivalutazione/ristratificazione periodica
L’Ambulatorio SC (Spoke)
• Ambulatorio SCC (idealmente) ma anche ambulatorio
cardiologico con caratteristiche adeguate
– Accesso facilitato in caso di instabilità clinica
– Continua interazione con struttura degenziale/DH
– Possibilità di controllo clinico/telefonico/telematico
intensivo (medico/infermieristico)
– Continuità assistenziale, Gestione multidisciplinare
– Intervento educazionale
– Stratificazione/indicazione per procedure complesse
– Organizzazione adeguata per la gestione di problematiche
specifiche (gestione device, screening genetico, rapporti
con CCH e con Centro TCO, ...)
Paziente NYHA III-IV candidabile a TCO
Misure di Processo
/Amb.Cardiologico
Il territorio
• Prende in carico il paziente almeno nelle sue
fasi di stabilità e dopo che è stato definito il
suo PDT
• Supporta ed interagisce con l’Ambulatorio
dedicato per la gestione domiciliare
(ADP/ADI) condividendo il programma
assistenziale
• Collabora alla gestione delle problematiche
non cardiologiche (che spesso vengono
comunque indagate e gestite a livello
ospedaliero)
Percorso diagnostico terapeutico
• Gruppo 1:
– pazienti dimissibili stabili /pazienti noti in corso di follow
up/pazienti provenienti dai gruppi 2 e 3; Terapia farmacologica e
non farmacologica ottimizzata;
• 1A) basso rischio: VO2 picco >12 ml/Kg/min; FE > 0.25; no
congestione polmonare all’Rx torace
• Piano di follow up:
– visita cardiologica + ECG trimestrale;
– Rx torace, Ecocardiogramma, Prova da sforzo con VO2 ogni 6 mesi.
– Cateterismo cardiaco destro in caso di peggioramento clinico (riduzione
VO2 di picco > 3 ml/Kg/min e/o comparsa di pattern restrittivo
all’ecocardiogramma).
• 1B) rischio intermedio: VO2 picco <12 ml/Kg/min; FE< 0.25;
congestione polmonare all’Rx torace; pattern restrittivo
all’ecocardiogramma
• Piano di follow up:
– visita cardiologica + ECG mensile;
– Rx torace, ecocardiogramma ogni 3-6 mesi; VO2 ogni 6 mesi;
– Cateterismo cardiaco destro annuale e in caso di peggioramento clinico o
strumentale
Percorso diagnostico terapeutico
• Gruppo 2:
–
–
–
–
pazienti che necessitano di inquadramento clinico
pazienti che necessitano ottimizzazione terapeutica
pazienti provenienti dal gruppo 1 per deterioramento
pazienti alla prima valutazione
• Piano di follow up:
– visite cardiologiche secondo necessità clinica
– valutazione basale e a terapia ottimizzata e comunque, entro
6 mesi, esecuzione di ECG, Rx torace, Ecocardiogramma,
PSVO2, cateterismo cardiaco destro.
Percorso diagnostico terapeutico
• Gruppo 3:
– pazienti provenienti dai gruppi 1 e 2 per instabilizzazione
– pazienti in valutazione per alternative non convenzionali (es.
LVAD)
• Piano di follow up:
– personalizzato secondo le esigenze cliniche.
• Il follow up dei pazienti dei gruppi 1 e 2 può essere svolto
presso un Centro con Ambulatorio SC, in coordinamento con il
Centro di III livello/Centro TC quando da questi ritenuto
necessario o comunque per l’indicazione a procedure avanzate,
incluso il TC.
• I pazienti instabili e in prospettiva di soluzioni chirurgiche non
tradizionali devono essere sotto la cura diretta del Centro III
livello e/o Centro TC, in regime di ricovero o di controlli
ambulatoriali ravvicinati secondo necessità.
Il ruolo del Cardiologo nel paziente
NYHA III-IV
• Gestione della terapia dalla stabilizzazione della fase acuta
alla titolazione della terapia beta-bloccante, alla gestione
della terapia infusionale a domicilio (Hub & Spoke)
• Indicazioni a procedure interventistiche /chirurgiche
convenzionali e non convenzionali (incluso il TC) per lo SC
avanzato e la MI (Hub (& Spoke))
• Forte interazione e condivisione dei programmi con il Centro
di III livello per la gestione del paziente con SC avanzato
(Spoke)
• Interazione e discussione con il MMG e specialisti del
territorio per la gestione routinaria del paziente ((Hub &)
Spoke)
• Controlli ambulatoriali frequenti e programmati (ogni 1-3
mesi) (Hub & Spoke)
• Rivalutazione/ristratificazione periodica (Hub & Spoke)
Coinvolgimento del MMG nella gestione dello
scompenso cardiaco
D
scomp.
refrattario
Cardiologo
C
scompenso
sintomatico
B
disfunzione sistolica
Cardiopatia strutturale asintomatica
A
soggetti ad alto rischio
ipertensione diabete obesità fumo potus
MMG
Il MMG ed il paziente con NYHA
III-IV “in età da TCO”
• Il MMG mantiene (entro certi limiti) tutte le
sue funzioni e responsabilità nella gestione del
paziente (pur essendo i casi più avanzati in
carico “cardiologico” all’Ambulatorio dedicato)
• Conosce il paziente, la sua famiglia, l’ambiente
socio-culturale
• Collabora alla gestione intensiva con contatti
ripetuti nel tempo e verifiche periodiche
• Stretta interazione con l’Ambulatorio Cardiol.
Il MMG ed il paziente con NYHA
III-IV “in età da TCO”
• Problematiche che rendono
difficile/impossibile la presa in carico del MMG
• Necessità di competenze /tecnologie
•
•
/strumentazioni adeguate
Il MMG non riesce a mantenere l’intensità di
monitorizzazione necessaria
Il MMG non riesce a tenere i contatti con il Centro
CCH/TCO
Ruolo dell’infermiere nel paziente con
scompenso cardiaco in III-IV classe
• Collabora alla gestione, coordina gli appuntamenti e
prenota gli esami strumentali;
• si assicura che il paziente segua la terapia e il piano
dietetico come prescritto;
• prelievi per gli esami ematici e somministra le terapie
infusionali (anche a domicilio)
• individua precocemente le instabilizzazioni (dispnea
ingravescente, nuovi sintomi di allarme, aumento del peso)
• Monitorizza il paziente per via telefonica/telematica
• esercita una funzione di counseling generale e
rassicurazione
• avvia il paziente al controllo clinico
Specificità del target
• Organizzazione della rete ospedaliera (Hub & Spoke)
• Complessità ed intensità delle cure (aspetti clinici e
organizzativi)
• Ruolo fondamentale della gestione multidisciplinare
• Struttura e gestione di un Centro TC/terapie non
convenzionali
• Aspetti psicologici
• ...
