Cardiopatico e in dialisi: un`estrazione particolare

Gli
strani casi
della dottoressa Eve
Cardiopatico e in dialisi:
un’estrazione particolare
Eve Beneguardo è una giovane odontoiatra trentottenne che opera
nella provincia di Pavia. Esercita un’attività esclusivamente
liberoprofessionale e lo fa con attenzione e responsabilità,
consapevole dell’importanza della salute orale.
Il suo studio è simile a molti altri: 90 metri quadri,
due sale operative, una sala sterilizzazione,
un piccolo magazzino, un ufficio privato e due bagni.
he caldo oggi, è finalmente primavera».
Scorrendo l’agenda degli appuntamenti Eve guarda fuori dalla finestra e un velo di tristezza le
attraversa la fronte. «Che bello sarebbe starsene al mare».
Ma è soltanto lunedì. E c’è parecchio da fare oggi.
«Diamoci da fare». Stamattina c’è l’appuntamento del
signor Franco Pensa, un cliente di lunga data. Eve lo
conosce da anni, aveva in cura anche sua moglie prima
che venisse a mancare. E pure i figli, ma poi si sono
trasferiti per lavoro. Uno a Roma l’altro a Londra.
«Beati loro…» mugugna mentre scarica la posta elettronica. Deve estrarre un sesto superiore. Niente di complicato, Eve ne ha tolti molti nella sua storia professionale.
Ma questo caso va valutato bene. «Vediamo la sua cartella»
esclama. E legge:
Il Sig. Pensa, 71 anni, durante gli ultimi mesi, ha manifestato ripetute
algie odontogene violente e localizzate al primo molare superiore di destra.
Abbiamo diagnosticato una periodontite apicale cronica e, stante che l’elemento dentario è protesizzato con corona e un perno moncone che ne impedisce il ritrattamento canalare, abbiamo pianificato l’estrazione.
«Cominciamo bene» pensa Eve. E prosegue la lettura: un infarto antero-inferiore a 51 anni, intervento per aneurisma addominale a 59.
Episodi di fibrillazione atriale a 64 anni, trasformatisi poi in un’aritmia
cronica risolta grazie a una procedura di deplezione. A partire dai 67 anni
presenta uno stato di insufficienza renale cronica che, dopo due anni di
trattamento dietetico e farmacologico, ha necessitato il ricorso alla dialisi,
che viene effettuata tre giorni la settimana: lunedì, mercoledì e venerdì.
«C
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Gli
I FARMACI CHE ASSUME
IL PAZIENTE
Cardioaspirina
Lansoprazolo
Kayexalate
Lexotan
Plavix
Cordarone
Karvea
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strani casi
della Dottoressa Eve
Alla voce “farmaci assunti” Eve aveva appuntato: Cardioaspirina,
Lansoprazolo, Kayexalate, Lexotan, Plavix, Cordarone, Karvea.
Un caso da non prendere sotto gamba. «Vista l’età, le sue vicissitudini cardiache e renali, i farmaci che assume forse è meglio se faccio qualche ricerca online» pensa la giovane odontoiatra. Accende il
computer e digita - a memoria - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.
«Da quando faccio questo lavoro non posso farne a meno» dice tra
sé mentre il suo browser carica la pagina web del sito che raccoglie
tutte le più importanti pubblicazioni medico scientifiche nel
mondo.
Pensando al caso del signor Pensa, decide di effettuare una ricerca
in Pubmed usando come stringa le parole: “tooth extraction AND
(dialysis OR renal failure)”. In pochi secondi appaiono sullo schermo una trentina di voci bibliografiche. Casi clinici, trials, reviews,...
Scorrendo gli abstract disponibili si rende subito conto che il
rischio di emorragia estrattiva seria, in pazienti nefropatici o in dialisi, è parecchio elevato. «E poi ci sono i farmaci antiaggreganti, che
il signor Franco prende da quando ha avuto l’infarto: accidenti, qui
la faccenda si fa più complicata di quanto pensassi». Il paziente,
rilegge la cartella clinica, assume una terapia combinata a
base di acido acetilsalicilico (Cardioaspirina) e
clopidogrel (Plavix). «Dove diamine ho letto
un caso simile a questo?».
Eve salta in piedi di scatto e comincia
a spostare la pila di riviste ammonticchiate sulla scrivania. Non rieNefropatico, in dialisi,
sce a tenerle in ordine, c’è poco
da fare. «Eccolo!» esclama feliha avuto un infarto
ce. In un recente articolo pube assume
blicato
su
Journal
of
Periodontology è stato segnalaantiaggreganti.
to un case report in cui un
È il caso di chiedere
soggetto sottoposto a questo
un consulto
tipo di terapia duale aveva
avuto, dopo una semplice
al suo nefrologo
seduta di levigatura radicolare,
un’emorragia così grave da
dover essere ricoverato in ospedale e sottoposto a trasfusione.
«Lo dicevo io che il lunedì è meglio
non venire al lavoro» pigola la giovane
dentista mentre sgranocchia nervosamente il cappuccio di una penna. Che fare?
«Proviamo a mandare un’email al nefrologo che
segue il signor Pensa. Magari lui mi sa dare qualche consiglio». Dopo dieci minuti d’orologio arriva la risposta.
IL CASO
Gentile dottoressa Beneguardo,
In effetti, come lei afferma, il rischio di emorragie è frequente nei soggetti che,
come il sig. Pensa, sono in dialisi. A maggior ragione in questo paziente visto che
è in trattamento con due diversi antiaggreganti piastrinici: Cardioaspirina e Plavix.
Naturalmente il fenomeno emorragico può essere amplificato quanto maggiore
è il danno renale. Ogni farmaco che interferisce con l’attività piastrinica può peggiorare
il rischio emorragico del paziente uremico e il sig Pensa, prima dell’intervento di estrazione
dentaria, dovrà sospendere almeno il Plavix da 5 a 10 giorni prima della data prevista
per l’estrazione.
Inoltre al paziente uremico, quando va incontro a seduta di emodialisi, viene infusa
eparina come anticoagulante utile per il circuito extracorporeo. Un quesito ovvio a
questo riguardo è quando procedere con l’estrazione in relazione alla seduta
emodialitica che, di solito, è effettuata a giorni alterni. Considerando che l’emivita
dell’eparina sodica è di 75 minuti, è facile immaginare che dopo poche ore dal termine della
dialisi, il paziente uremico può andare incontro a ogni intervento chirurgico,
anche importante quale, per esempio, il trapianto di rene.
Più impegnativo è il paziente uremico a cui il cardiologo ha prescritto Coumadin
continuativamente. In questi casi il paziente dovrà sospendere per tempo la terapia
e sostituirla con eparina calcica da annullare per la sola durata dell’intervento.
NB: l’impiego di eparina a basso peso molecolare è controindicato nel soggetto
uremico. In conclusione, il soggetto uremico in dialisi, pur con cautela, può affrontare ogni
tipo di intervento chirurgico anche maggiore.
Se vuole approfondire l’argomento può scaricare da internet le recenti linee guida sulla
gestione dei pazienti in terapia antiaggregante (http://www.chestjournal.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=18574269)
FRANCO PENSA
Il paziente uremico
in dialisi può
affrontare,
pur con cautela,
ogni tipo
di intervento
chirurgico.
Cordiali saluti
Walter Ricciardi
A questo punto Eve è più tranquilla. «Ora la situazione è chiara» pensa «posso pianificare l’estrazione del sesto superiore senza correre rischi». Cerca
il cellulare nella borsa e digita il numero del
paziente. «Buongiorno signor Pensa, sono la dottoressa Beneguardo, dobbiamo rinviare…».
L’appuntamento di oggi è annullato. Eve prenota
l’estrazione, con il paziente, per la settimana
dopo. Deve sospendere il Plavix cinque giorni
prima dell’intervento che sarà di martedì, in modo
che siano passate almeno ventiquattr’ore dall’ultima seduta di dialisi. E poi comincia a riflettere su
come gestire la ferita post estrattiva così da essere
pronta in caso di sanguinamento. «Beh, non è il
caso di pensarci ora» conclude Eve. C’è una setti-
mana di tempo per
prepararsi a puntino». Lo sguardo
della giovane donna
riprende a volare fuori
dalla finestra, sugli
alberi sono spuntati i fiori. E il sole
dipinto nel cielo
sembra quello di
un cartone animato. «Il signor Franco non viene e
ora ho un paio d’ore libere». Spegne il computer,
appoggia gli occhiali sulla scrivania e mentre infila
la porta le spunta un sorriso: «Un po’ di shopping
è proprio quello che mi ci vuole».
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