Gli
strani casi
della dottoressa Eve
E le emergenze mediche
nello studio odontoiatrico?
Eve Beneguardo è una giovane odontoiatra trentottenne che opera
nella provincia di Pavia. Esercita un’attività esclusivamente
liberoprofessionale e lo fa con attenzione e responsabilità,
consapevole dell’importanza della salute orale.
Il suo studio è simile a molti altri: 90 metri quadri,
due sale operative, una sala sterilizzazione,
un piccolo magazzino, un ufficio privato e due bagni.
ottoressa, venga subito! La signora Tagliaferri
non si sente bene» le parole pronunciate da
Paola, mitica assistente dello studio di Eve, sono
cariche di ansia e preoccupazione. E Paola non è una che si
allarma per una banalità.
Eve entra nello sala operativa che ha lasciato da pochi minuti,
in attesa che un’anestesia locale fatta per procedere a un
restauro occlusale su un 44 abbia fatto il suo effetto e interroga la paziente cercando nel contempo di tranquillizzarla:
«Cosa succede signora Tagliaferri? Cosa si sente». La
Tagliaferri è una paziente storica: 78 anni e da venti, da quando Eve ha aperto il suo studio, è sua paziente.
«D
«Mi sento» dice la Tagliaferri «che la testa non è normale, mi
rimbomba, è diventata d’improvviso pesante» si porta poi le
mani al torace e aggiunge: «Faccio anche fatica a respirare e le
gambe sono strane».
Certo, 78 anni non sono pochi e
come la maggior parte delle persona a quella età la Tagliaferri qualche acciacco ce l’ha: diabete senile
e ipertensione. Il diabete va molto
meglio da quando ha perso peso, ma l’ipertensione no, e viene a mala pena controllata dai farmaci, in particolare con lisonopril 10 mg/die e una compressa da 20 mg
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Gli
Una crisi ipertensiva
a 78 anni
può essere davvero
pericolosa.
strani casi
della dottoressa Eve
di pantoprazolo generico. Eve non è tranquilla, la paziente è molto
agitata, si porta le mani al petto e ora sembra anche avere un chiaro
impaccio nel parlare. «Mi è già successo qualche cosa di simile un
paio d’anni fa» dice la paziente «sono andata al pronto soccorso e
mi hanno detto che era una crisi ipertensiva».
Eve misura immediatamente la pressione della paziente: 128 di
minima su 215 di massima. «Accidenti, non aveva mai rilevato valori così alti». Il polso è tachicardico, 160 pulsazioni al minuto. Eve
cerca di concentrarsi sul poco in suo possesso: grave stato ipertensivo, tachicardia, fastidio al petto, difficoltà all’eloquio. Certo che
può essere di tutto, una nuova crisi ipertensiva, una sindrome coronarica acuta, una lesione vascolare cerebrale.
Meglio, molto meglio chiamare il 118 e affidare la paziente a mani
più competenti. Eve chiama il 118 dando le prime informazioni sul problema della paziente e ricevendo l’assicurazione di
un rapido intervento.
Che fare mentre si aspetta l’arrivo del 118? Sicuramente
stare vicino alla paziente e tranquillizzarla: l’ansia può
fare brutti scherzi. Farla stendere, a patto che non
aumenti il fastidio, e somministrare ossigeno. Deve cercare d’intervenire sui valori pressori? Con una pressione così
alta e avendo in passato già avuto una crisi ipertensiva
potrebbe esserle d’aiuto un antipertensivo? Eve
ricorda bene che durante la sua frequenza nel
reparto di cardiologia di un grosso ospedale della
provincia milanese le crisi ipertensive venivano
inizialmente gestite con nifedipina in gocce
somministrata sublinguale.
«Paola per cortesia, prendi l’Adalat dalla cassetta dei farmaci di pronto soccorso». Paola esegue con facilità: la cassetta dei farmaci per il pronto
soccorso è ben organizzata, con farmaci in vista e costanti controlli per verificarne la data di scadenza. «Apra la bocca
signorara Tagliaferri e porti la punta della lingua al palato per cortesia». Eve deposita sul pavimento orale otto gocce di nifedipina.
Quindici minuti dopo arriva l’equipaggio dell’ambulanza. Eve è soddisfatta perché alla sua guida c’è un anestesista rianimatore che
dopo aver raccolto le informazioni di base su quanto accaduto e
sulla paziente effettua subito un elettocardiogramma . «Per ora è
negativo» dice «non ci sono al momento modificazioni che possano
far pensare a un evento coronarico. È meglio, comunque, che la
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Il caso
tagliaferri
portiamo in ospedale per accertamenti, faremo gli esami del caso e una
TC del cranio. Quest’impaccio nel parlare va valutato con attenzione
dallo specialista».
La Tagliaferri nel frattempo sembra stare meglio, è meno agitata. La presenza del medico del 118 l’ha ulteriormente rassicurata. La pressione
ore è scesa a 190 su 110.
«Dottore mi sento meglio, non voglio andare in pronto soccorso». «Non
si preoccupi signora, faremo semplicemente qualche esame e la faremo
subito tornare a casa» le spiega il medico. Gli infermieri pongono la
paziente sul lettino e si avviano all’ambulanza.
«Sei stato molto gentile ed efficiente,» dice Eve con un sorriso tranquillo al rianimatore. Mi sembra che anche quelle poche gocce di nifedina
abbiano fatto un buon effetto». «Ricordati per il futuro che la nifedipina
sublinguale in queste situazioni non è indicata» replica sorridendo il
medico».
«Non è indicata?» «Ma come? È una procedura che usavamo in cardiologia
e che molti miei colleghi adottano in caso di crisi ipertensive». «Hai ragione,
è una pratica molto diffusa. Ma sappiamo già da qualche anno che la nifedipina sublinguale può far scendere troppo improvvisamente i valori pressori
e causare una riduzione di flusso sia a livello coronarico sia a livello cerebrale. Le linee guida sono molto chiare a riguardo» si commiata il medico che
sorridendole le stringe la mano e si avvia a raggiungere l’ambulanza.
La nifedipina
può abbassare
i valori pressori
troppo
improvvisamente.
Eve è sconcertata. L’abbiamo sempre usata... «Devo verificare» dice fra se e
se dirigendosi verso il suo computer. Come è abituata a fare apre google e
digita “crisi ipertensive terapia” il motore di ricerca le rimanda numerosi
collegamenti ed Eve decide di aprire il primo prodotto dalla società italiana
di medicina di urgenza-emergenza del Piemonte (http://www.simeu.it/piemonte/NUOVI/Crisi%20ipertensive%20in%20OBI.pdf)
Il Collega aveva ragione, l’uso della nifedipina sublinguale in queste situazioni, sebbene pratica comune, non è da prescrivere a causa di effetti collaterali importanti legati alla sua rapidità d’azione.
Eve vuole avere un’ulteriore conferma e per questo interroga Pub Med
(http://www.ncbi.nlm.nih. gov/sites/entrez?db=pubmed) introducendo
come parole chiave “Hypertensive crisis and treatment” e leggendo le linee
guida della Società Olandese di Medicina Interna ottiene la conferma sulla
controindicazione dell’uso della nifedipina sublinguale.
Ha fatto la cosa sbagliata, pensa Eve, ho messo a rischio la salute della
mia paziente soggiunge fra se e se «certo che se oltre a tutti i corsi di
aggiornamento nelle discipline operative qualcuno offrisse la possibilità di
aggiornarsi su queste tematiche, non sarebbe affatto male».
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