Patologia Benigna e Maligna Utero
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Tumori dell’utero Patologia benigna e maligna dell’utero Tumori del corpo Prof. Nicola Colacurci Tumori del collo Tumori del corpo ¾ Tumori epiteliali benigni • Polipo endometriale • Iperplasia dell’endometrio ¾ Tumori connettivali benigni • Leiomioma • Emangiopericitoma • Lipoma ¾ Tumori epiteliali maligni • Carcinoma dell’endometrio ¾ Tumori connettivali maligni • Sarcomi Tumori del collo ¾ Tumori epiteliali benigni • Polipi cervicali ¾ Tumori connettivali benigni • Leiomioma • Emoangioma cervicale ¾ Tumori epiteliali maligni • Cervicocarcinoma • Neoplasia intraepiteliale maligna (CIN) • Carcinome invasivo ¾ Tumori connettivali maligni • Leiomiosarcoma • Sarcoma • Linfoma mailgno scaricato da www.sunhope.it 1 Polipo endometriale Polipo endometriale Polipo adenomatoso Dotti ghiandolari dilatati rivestiti da epitelio cuboidale Polipo con iperplasia adenomatosa Ghiandole molto stipate con proliferazione epiteliale di tipo papillare Polipo fibroso Neoformazione mucosa del corpo Incidenza maggiore fra 30 e 50 anni Unica o multipla Sessile o peduncolata Scarso contenuto ghiandolare con prevalente struttura fibrosa Polipo endometriale Polipo endometriale Diagnosi Sintomatologia ¾ Menorragie ¾ Metrorragie ¾ Anemizzazione ¾ Dolore Ecografia / sonoisterografia Isteroscopia con biopsia endometriale Esame istologico Ecografia transvaginale Terapia Chirurgica Asportazione per via isteroscopica Revisione cavitaria scaricato da www.sunhope.it 2 Definizioni L'iperplasia endometriale è caratterizzata da una marcata proliferazione dell'epitelio ghiandolare indotta da una persistente esposizione dell'endometrio allo stimolo estrogenico Etiopatogenesi Perché si determini un'iperplasia dell'endometrio, più dell'entità dello stimolo estrogenico, è importante la sua durata Iperestrogenismo endogeno 9 La sua incidenza è elevata in periodo pre-menopausale (10-15%) 9 Tale patologia è tuttavia mal quantificabile per l'incertezza dei criteri diagnostici delle forme iniziali 9 Le iperplasie ad elevato rischio oncogeno, cioè con atipie citologiche, hanno comunque una prevalenza, nel materiale da raschiamento endouterino, attorno al 3% Iperestrogenismo iatrogeno 9 iperfunzione delle cellule dello 9Estrogeni stroma o dell'ilo ovarico 9 tamoxifene 9 tumori ovarici funzionanti 9 patologia corticosurrenalica 9 Obesità (metabolizzazione nel tessuto adiposo dell'androstenedione in estrone) Iperplasia endometriale Iperplasia endometriale Sintomatologia Diagnosi ¾ Menorragie ¾ Metrorragie Ecografia Isteroscopia con biopsia endometriale Esame istologico ¾ Polimenorrea scaricato da www.sunhope.it 3 Iperplasia endometriale Quadro istologico Iperplasia ghiandolare semplice Aumentato numero delle ghiandole Iperplasia ghiandolare cistica Dilatazione e modificazione morfologica delle ghiandole Iperplasia adenomatosa Polimorfismo ghiandolare e riduzione dela componente stromale Iperplasia atipica Presenza di atipia cellulare Classificazione Le classificazioni delle iperplasie sono numerose e nessuna ha conquistato un'assoluta prevalenza nella letteratura attuale Iperplasie senza atipie citologiche (a basso rischio) Iperplasie con atipie citologiche (ad alto rischio) Trattamento EH EIN Terapia conservativa Terapia demolitiva (medico-chirurgica) (criterio oncologico) 9 Progestinici 9 Isterectomia 9 Danazolo 9 GnRH-analoghi EH Endometrial Hyperplasia EIN Endometrial Intraepithelial Neoplasia 9 Raschiamento 9 Ablazione scaricato da www.sunhope.it 4 Leiomioma Leiomioma Quadro istologico Sottosierosi Sessili o peduncolati, si sviluppano sotto il peritoneo Intramurali Si sviluppano nello spessore del miometrio Sottomucosi Sessili o peduncolati sporgono nella cavità uterina • Origina dalle fibrocellule muscolari lisce del miometrio ed è a correlazione endocrina • E’ il più frequente • Compare in età feconda • Prevalenza fra 30 e 50 anni • Colpisce soprattutto le nullipare Infralegamentari Si sviluppano dai margini laterali dell’utero sdoppiando Il legamento largo Cervicali Si sviluppano dalla porzione sopravaginale del collo o dalla porzione intravaginale Leiomioma Leiomioma Sintomatologia I Sintomatologia II • Menorragie • Sterilità ed infertilità • Metrorragie • Aborto • Polimenorrea • Parto pretermine • Leucorrea • Dolore • Anemia • Fenomeni di compressione scaricato da www.sunhope.it 5 Leiomioma Diagnosi Visita ginecologica Ecografia trans-addominale Isteroscopia Isterosalpigografia Leiomioma Terapia Medica Progestinici Analoghi del GnRH Chirurgica Miomectomia Isterectomia scaricato da www.sunhope.it 6 Carcinoma dell’endometrio Epidemiologia Il carcinoma endometriale rappresenta la più frequente neoplasia genitale femminile nei paesi occidentali 15 / 100.000 abitanti L’incidenza media in Italia è inficiata dalla registrazione ISTAT imprecisa (senza distinzione tra corpo e collo uterino) e dall’assenza di un Registro Nazionale Tumori • Notevole aumento di incidenza negli ultimi anni • Oggi è al quarto posto tra i tumori del sesso femminile dopo il carcinoma della mammella, colon e polmone 10.7 / 100.000 abitanti ~ 5280 nuove diagnosi • E’ il tumore ginecologico più frequente nei paesi sviluppati (1990) • E’ tipico della post-menopausa Ipotesi etiopatogenetiche Estrogeno-dipendente Endometrio normale Fattori di rischio Non estrogeno-dipendente Endometrio atrofico (Menopausa) IPERESTROGENISMO Iperplasia endometriale Predisposizione genetica MUTAZIONE p53 Cancerogeni ambientali ? Irradiazione pelvi HERb 2 neu Mutazione RAS PTEN Mancata riparazione dei difetti del DNA Instabilità dei microsatelliti Carcinoma Carcinoma in situ Ulteriori mutazioni dovute alla instabilità genetica ed alla crescita cellulare incontrollata Carcinoma invasivo FATTORE DI RISCHIO Obesità Menarca < 11 anni RR 3.2-10 3.9 Nulliparità Menopausa > 53 anni ERT 2-5 2.6 2-12 Terapia con tamoxifene Pregresso carcinoma mammario Diabete mellito 1.7-7.5 1.7-3.7 1.8-2.7 Ipertensione arteriosa Fumo 1.2-1.7 0.5 scaricato da www.sunhope.it 7 Carcinoma dell’endometrio Classificazione istologica 1. Adenocarcinoma endometrioide Sintomatologia Secretorio A cellule ciliate Con differenziazione squamosa Adenoacantoma Carcinoma adenosquamoso 2. Carcinoma sieroso 3. Carcinoma a cellule chiare 4. Carcinoma mucinoso 5. Carcinoma spinocellulare Compaiono tardivamente : Perdite ematiche di varia entità e tipo Leucoxantorrea Dolore 6. Carcinoma misto 7. Carcinoma indifferenziato Stadiazione Storia naturale 9 Superata la fase mucosa il carcinoma endometriale tende ad invadere il miometrio e diffondere lungo le vie linfatiche di drenaggio del corpo uterino, prediligendo la via del peduncolo iliaco esterno, con diffusione ai linfonodi pelvici più craniali (otturatori superficiali, iliaci esterni e comuni) L’attuale stadiazione anatomo-chirurgica considera la storia naturale e i principali fattori prognostici (infiltrazione miometriale, estensione alla cervice, diffusione agli annessi, alla vagina ed ai linfonodi, citologia peritoneale positiva, metastasi a distanza) Ia Tumore limitato all’endometrio Ib Tumore con invasione del miometrio corporale < 50% Ic Tumore con invasione del miometrio corporale > 50% IIa Estensione alla mucosa cervicale IIb Estensione al miometrio cervicale IIIa Estensione alla sierosa uterina e/o agli annessi e/o citologia peritoneale + IIIb Metastasi o estensione vaginale IIIc Metastasi ai linfonodi pelvici e/o lombo-aortici LN lombo-aortici 0-20% (in relazione ad M e G) IVa Invasione alla mucosa vescicale e/o rettale LN para-aortici IVb Metastasi a distanza incluse quelle peritoneali e ai linfonodi inguinali 9 La metastatizzazione mediante il legamento infundibolo-pelvico con diffusione ai linfonodi lombo-aortici è generalmente secondaria LN pelvici 0-30% ~ 30% (delle pazienti con LN pelvici +) FIGO, 1998 scaricato da www.sunhope.it 8 Diagnosi Gli obiettivi Determinazione pre-chirurgica dei fattori prognostici Diagnosi I metodi 9 Biopsia endometriale - Esame cavitario - Biopsia mirata 9 Isteroscopia 9 Istotipo 9 Grado di differenziazione tumorale (G) 9 Estensione della neoplasia all’interno della cavità 9 Ecografia trans-vaginale 9 Esame macroscopico intra-operatorio dell’utero uterina (focale, diffusa, interessante la cervice) 9 Estensione della neoplasia nel contesto dello spessore miometriale (M) 9 Diffusione della neoplasia al di fuori dell’utero Al momento non esiste alcuna evidenza scientifica di efficacia dello screening condotto con uno o più dei test disponibili Diagnosi Biopsia endometriale Diagnosi Isteroscopia 9 Esame cavitario frazionato 9 Sede (metodica diagnostica gravata purtroppo da un numero di falsi negativi ~ 10-20%) 9 Estensione nella cavità uterina 9 Biopsia mirata su guida isteroscopica (metodica più attuale, che consente un miglior campionamento della lesione tumorale) 9 Interessamento macroscopico del canale cervicale 9 Diagnosi dele forme pre-tumorali (iperplasie) Fortemente raccomandabile per la stadiazione pre-chirurgica Obbligatoria per stabilire istotipo e grading (utile ai fini del prelievo bioptico ma accuratezza proporzionale alla gravità della lesione) scaricato da www.sunhope.it 9 Diagnosi Ecografia trans-vaginale 9 Spessore endometriale (accuratezza 87%) 9 Infiltrazione miometriale (accuratezza inferiore) * * Accuratezza maggiore con RM (93%) Diagnosi Esame macroscopico 9 Grado di infiltrazione miometriale (M1 vs M2) (in tempo reale, con economicità, riproducibilità ed accuratezza pari ad 88% in letteratura) Raccomandabile solo se il Centro diversifica la modalità di intervento chirurgico in base a G ed M Raccomandabile come routinario dopo un breve training da parte degli operatori oppure (soprattutto nei centri in cui non sia disponibile un patologo per l’esame estemporaneo) Se serve a selezionare i casi ad alto rischio da inviare in Centri Oncologici specializzati Diagnosi Le questioni irrisolte Difficile la stadiazione pre-chirurgica del II stadio: 9 L’invasione della mucosa cervicale può essere indagata con l’isteroscopia, quella del miometrio cervicale mediante TAC o RM Trattamento I punti fermi 9 Laparoisterectomia totale extrafasciale con annessectomia bilaterale 9 Washing peritoneale 9 Ispezione cavità addominale Complessa la conoscenza prospettica della diffusione extra-uterina: 9 Se non macroscopica raramente diagnosticata anche con TAC o RM (non obbligatori seppur con significato e ruolo diagnostico) Incerta ai fini diagnostici la valutazione di: 9 Ploidia, frazione cellulare in fase-S, espressione di taluni oncogéni (p53, C-myc, C-erbB-2), CA125 plasmatico * * CA 125 elevato con LN + o invasione miometriale - p53 alterata nel 35% 9 Ispezione retroperitoneo Biopsia aree sospette 9 Linfoadenectomia pelvica, lombo-aortica ? Nei casi con diagnosi pre-operatoria di interessamento stromale cervicale è indicata l’isterectomia radicale FIGO, 1998 scaricato da www.sunhope.it 10 Trattamento La via vaginale Trattamento Le terapie adiuvanti 9 La via di accesso vaginale è ammessa nei casi inoperabili per via addominale a causa di controindicazioni sistemiche 9 L’ormonoterapia si è dimostrata totalmente inefficace in sede adiuvante 9 Rientrano nell’indicazione tumori ben differenziati (G1) che infiltrano meno della metà del miometrio (M1) che non sono legati a metastasi (linfatiche o a distanza) e non necessitano quindi di terapie adiuvanti 9 La radioterapia endocavitaria (brachiterapia) non è da considerare nelle pazienti operate adeguatamente 9 La scelta dell’approccio vaginale per questi casi è attualmente seguita da diversi Centri 9 L’associazione Adriamicina-Platino (AP), col successivo inserimento del Taxolo ha dato i risultati migliori Pur avendo delle logiche giustificazioni cliniche è doveroso ricordare che tale posizione si discosta comunque dalla stadiazione FIGO attualmente in vigore Trattamento Le questioni irrisolte 9 Non univocità nel considerare le categorie di rischio 9 Ruolo della colpectomia ed estensione della isterectomia nei casi di interessamento cervicale e non Protocollo TAP (6 cicli) 9 Taxolo 135 mg/mq 9 Adriamicina 45 mg/mq 9 Cisplatino 50 mg/mq Trattamento La linfoadenectomia La scelta terapeutica della linfoadenectomia dipende da: 9 Rischio di metastasi linfonodali 9 Grado di differenziazione tumorale (G) 9 Invasione del miometrio (M) 9 Ruolo della linfoadenectomia 9 Disaccordo sull’efficacia e sul tipo di terapia complementare (radiante o medica) nei casi “ad alto rischio” e negli istotipi rari Le indicazioni attuali per la radioterapia pelvica adiuvante sono limitate allo stadio Ic, agli stadi avanzati, alle neoplasie G3 ed agli istotipi speciali La valutazione del rischio è post-chirurgica per cui: 9 Esame estemporaneo ? 9 Linfonodo sentinella ? 9 Sempre linfoadenectomia ? scaricato da www.sunhope.it 11 Trattamento La linfoadenectomia Trattamento La linfoadenectomia I Gruppo 9 LN sospetti 9 Sampling aortico non fattibile 9 Stadiazione per RT adiuvante II Gruppo 9 Istotipo endometrioide 9 Istotipo endometrioide 9 NO tumore macro fuori corpo 9 NO tumore macro fuori corpo 9 M0 9 M1 – G1/2 – T ≤ 2 cm LN sempre negativi Recidive LN = 0 LINFOADENECTOMIA PELVICA Sopravvivenza a 5 anni = 100% NO LINFOADENECTOMIA NON NECESSARIA 9 Biopsia linfonodale positiva (LN ingrossati o sospetti) Se con l’estemporanea si identificano questi due gruppi di pazienti (1/4 delle operate della Mayo Clinic) Trattamento Il percorso decisionale Trattamento Il percorso decisionale SOSPETTO CLINICO DIAGNOSI ISTOLOGICA Istotipo Grading STADIAZIONE Valutazione Rischio Recidiva TAC-RMN-ECO TV Istotipo Favorevole G1/2 M1 SCELTA CHIRURGICA RISCHIO ALTO T1 M0 G1 Miometrio M2 Età/BMI Anestesista Internista ALTISSIMO RISCHIO MEDIO-BASSO Esperienza in Chirurgia Laparoscopica Studi Clinici Controllati No CHIRURGIA ADDOMINALE Si INOPERABILE CHIRURGIA VAGINALE T1/M0/G1 Sfavorevole G3 Grading Via laparotomica Valutazione Rischio Recidiva CHIRURGIA LAPAROSCOPICA LN / M Estemporanea scaricato da www.sunhope.it 12 Trattamento La via laparotomica Completa stadiazione anatomo-chirurgica (cavità addominale, retroperitoneo, citologia peritoneale) Linfoadenectomia Follow-up Difficoltà di esecuzione Trauma chirurgico Lenta ripresa Morbilità VISITE ogni 3-4 mesi per i primi due anni, ogni sei mesi fino al quinto anno e poi annualmente ESAMI DI LABORATORIO ogni 4-6 mesi per i primi due anni, ogni sei mesi fino al quinto anno (complicanze intra- e post-operatorie) Risoluzione patologie associate Rischio anestesiologico BENEFICI RISCHI ESAMI STRUMENTALI ECO addome-pelvi: ogni 4-6 mesi per i primi due anni, ogni sei mesi fino al quinto anno Rx Torace TAC addome ogni anno Trattamento La via vaginale Trattamento La via laparoscopica Difficoltà annessectomia Rapidità di esecuzione Minor trauma chirurgico Rapida ripresa Minore morbilità Sopravvivenza sovrapponibile Impossibilità completa stadiazione anatomo-chirurgica BENEFICI RISCHI Impossibilità esplorazione cavità addominale, retroperitoneo, citologia peritoneale Completa stadiazione anatomo-chirurgica (cavità addominale, retroperitoneo, citologia peritoneale) Linfoadenectomia Rapida ripresa Tempo di esecuzione Limiti con obesità severa Costi elevati Learning curve BENEFICI RISCHI Minori perdite ematiche Minore degenza scaricato da www.sunhope.it 13 Polipi cervicali Gli istotipi rari Quando si parla di carcinoma dell’endometrio e della sua terapia ci si riferisce solitamente all’istotipo endometrioide 9 Gli istotipi rari (carcinoma sieroso, a cellule chiare, mucinoso, squamoso, misto ed indifferenziato) si differenziano non solo per gli aspetti istologici, ma soprattutto per la prognosi 9 Queste neoplasie necessitano di un trattamento adiuvante (radio e/o chemio), peraltro non codificato, indipendentemente dagli altri fattori di rischio 9 Tali terapie devono essere competenza di Centri Oncologici specializzati, partecipanti a studi clinici controllati Cervicocarcinoma Neoformazione benigna molto frequente Originano dalla mucosa della portio Spesso associati a cervicite Maggiore incidenza fra 40 e 50 anni Nullipare IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA • E’ la quarta neoplasia per frequenza nel sesso femminile • Circa 3700 nuovi casi per anno in Italia • La mortalità si è ridotta negli ultimi anni grazie ad Tumore dell’epitelio pavimentoso della portio Colpisce le donne dai 20 anni all’età senile Massima incidenza fra 30 e 50 anni una diagnosi più precoce (maggiore sensibiltà delle donne, campagne di screening) scaricato da www.sunhope.it 14 IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA Il carcinoma in situ presenta la massima IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA LEGAME DI PROTEINE TRASFORMANTI PRODOTTE DAL VIRUS (E6,E7) CON GENI ONCOSOPPRESSORI (p53, RB) HPV 16 e 18 incidenza in età giovanile (25-35 anni) Il carcinoma invasivo aumenta dopo i 35 anni con un picco massimo tra i 55 ed i 65 anni Steroidi Fumo di sigarette Modificazione risposta immune CIN La donne bianche presentano una minore incidenza rispetto alle donne nere Forme invasive IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA 9 Ha origine a livello della giunzione squamocolonnare nel canale endocervicale o sulla portio o dall’epitelio superficiale delle cripte endocervicali adiacenti 9 In genere si sviluppa da un’area di neoplasia intraepitelilale (CIN) 9 Il processo di trasformazione da CIN a carcinoma invasivo è in genere lento Blocco apoptosi No controllo ciclo cellulare Cervicocarcinoma Fattori di rischio Attività sessuale molto precoce Numerosi partner Promiscuità sessuale Infezioni da Papovarirus Vaginiti recidivanti Cerviciti croniche Leucoplachia Razza negra Lacerazioni da parto scaricato da www.sunhope.it 15 Cervicocarcinoma Cervicocarcinoma Forma preinvasiva Aspetti macroscopici CIN a) Forma vegetante o esofitica b) Forma nodulare endofitica c) Forma ulcerativa eso-endofitica IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA Neoplasia intraepiteliale cervicale CIN1 Displasia lieve CIN2 Displasia moderata CIN3 Displasia grave IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA ISTOLOGIA SIL : LESIONE INTRAEPITELIALE SQUAMOSA ISTOLOGIA distinta in: FORME INVASIVE (infiltrazione e superamento membrana basale): BASSO GRADO (Coilocitosi e CIN 1) ALTO GRADO (CIN 2, CIN 3) • CARCINOMI SQUAMOCELLULARI (80-90%) • ADENOCARCINOMA scaricato da www.sunhope.it 16 IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA Cervicocarcinoma Sintomatologia MODALITA’ DI DIFFUSIONE Asintomatica Fase iniziale • La diffusione locale avviene per continuità o contiguità (canale cervicale, corpo uterino, fornici vaginali); Leucorrea Piccole perdite ematiche Dolore • La diffusione a distanza si verifica per via linfatica (principalmente retroperitoneale), e per via ematica (in genere tardiva,interessa polmoni,pleura e scheletro) oltre che per contiguità nella cavità addominale IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA DIAGNOSI E STADIAZIONE VISITA GINECOLOGICA COLPOSCOPIA CON BIOPSIA MIRATA RX TORACE TAC, RMN SCINTIGRAFIA OSSEA, ESAMI ENDOSCOPICI (CISTOSCOPIA, RETTOSCOPIA: NEI CASI SOSPETTI) Fase avanzata Pollachiuria Ematuria Stipsi alternata a diarrea Rettorragia Tenesmo Cervicocarcinoma Stadio 0 Ca intraepiteliale Stadio 1 Invasione dello stroma (microcarcinoma) Stadio 2 Infiltrazione dei fornici vaginali e dei parametri Stadio 3 Invasione massiva per via linfatica dei connettivi pelvici Stadio 4 Invasione organi pelvici, vescica e retto scaricato da www.sunhope.it 17 0 Carcinoma in situ I Carcinoma limitato alla cervica IA FIGO Carcinoma invasivo identificato solo microscopicamente IA1 Invasione stromale <3mm ed estensione orizzontale<7 mm IA2 Invasione stromale >3mm<5 mm ed estensione orizzontale<7 mm IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA PROGNOSI IB Lesioni clinicamente visibili confinate alla cervice o lesioni microscopiche > IA2 IB1 <4 cm IB2 >4 cm ¾STADIO Carcinoma esteso oltre la cervice, ma non fino alla parete pelvica o al terzo inf vagina ¾INTERESSAMENTO LINFONODI PELVICI E PARAORTICI II IIA Senza infiltrazione del parametrio IIB Con infiltrazione del parametrio III Tumore esteso alla parete pelvica e/o al terzo inferiore della vagina IIIA Estensione al terzo inferiore della vagina,senza estensione alla parete pelvica IIIB Estensione alla parete pelvica IVA Tumore infiltrante la mucosa della vescica, retto e/o esteso fuori la pelvi IVB Metastasi a distanza IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA PREVENZIONE PAP TEST ANNUALE DALL’ETA’ DI 18 ANNI O DOPO INIZIO ATTIVITA’ SESSUALE (Linee guide American Cancer Society) ¾VOLUME TUMORALE (>4 cm) ¾GRADO ¾TIPO ISTOLOGICO ¾DIFFUSIONE LINFATICA E VASCOLARE IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA TERAPIA • L’APPROCCIO TERAPEUTICO CONVENZIONALE E’ BASATO SULLA CHIRURGIA O RADIOTERAPIA ASSOCIATA EVENTUALMENTE ALLA CHEMIOTERAPIA NEGLI STADI INIZIALI • MENTRE NEGLI STADI IIB, III, IV TROVA INDICAZIONE LA SOLA RADIOTERAPIA ASSOCIATA ALLA CHEMIOTERAPIA scaricato da www.sunhope.it 18 Cervicocarcinoma Terapia Trattamento conservativo Elettrocoagulazione diatermica Crioterapia Vaporizzazione con il laser Biopsia cervicale IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA FOLLOW-UP Trattamento distruttivo Isterectomia Radioterapia I controlli clinico-strumentali devono essere effettuati ogni 3-4 mesi per i primi due anni, ogni 6 mesi dal terzo al quinto anno e poi ogni anno fino al decimo-dodicesimo anno scaricato da www.sunhope.it 19
