Ca polmonare

CARCINOMA POLMONARE
•Il carcinoma polmonare (CP) è una neoplasia maligna
estremamente frequente tanto che l’OMS la definisce una
malattia dalle proporzioni epidemiche.
•La sua prognosi è fra le più infauste (in media solo il 1015% dei pazienti sopravvive dopo 5 anni dalla diagnosi).
•Nel mondo occidentale il CP rappresenta la maggiore
causa di morte per cancro e la seconda causa di morte
dopo le malattie cardiovascolari.
•Il fumo di sigaretta rappresenta il più importante fattore di
rischio (l'80-90% dei pazienti affetti da CP è stato a lungo
esposto al fumo).
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi
9Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa)
Aumento di incidenza nelle donne
9Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa)
9Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne
9Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne
9Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi
9Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi
9Aumento di incidenza nelle donne
A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S
A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S
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Ca Polmonare - Epidemiologia
FATTORI DI RISCHIO
ƒIl tasso d’incidenza globale è 37.5/100.000 nei maschi e 10.8/100.000
nelle femmine, con ampia variabilità geografica
FATTORI ESOGENI
FATTORI ENDOGENI
ƒIl tasso d’incidenza è in continua crescita (0.5% all’anno); Aumento di
incidenza nelle donne
9Fumo di sigaretta
9Malattie polmonari
9Esposizioni lavorative
9Fattori genetici
ƒIl picco d’incidenza si registra tra la quinta e la sesta decade di vita
ƒSeconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne
ƒE’ divenuta la principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi
9Inquinamento outdoor
9Inquinamento indoor
ƒI tassi di mortalità rispecchiano i tassi d’incidenza
9Dieta
ƒSopravvivenza a 5 anni del 10% circa
A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S
FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI
Fumo di sigaretta
FATTORI DI RISCHIO ESOGENI
Esposizioni lavorative
9FATTORI
Maggior responsabile
del cancro polmonare
(l’85% deiENDOGENI
casi si verifica
ESOGENI
FATTORI
in fumatori)
FATTORI ESOGENI
9
Nella fasedicorpuscolata
9Fumo
sigaretta e gassosa del fumo di tabacco sono contenute
centinaia di sostanze chimiche, molte delle quali hanno chiare proprietà
cancerogene
Arsenico
9Fumo di sigaretta
9 Aumenta di 20 volte il rischio di cancro del polmone
9 Il rischio è correlato al numero di sigarette/die fumate, agli anni di fumo,
all’età d’inizio, al contenuto di nicotina, alla profondità d’inalazione ed
alla presenza o meno di filtro
9 Il rischio di tumore diminuisce del 50% dopo 10 anni di sospensione del
fumo
Agenti cancerogeni
Asbesto
Cadmio
9Esposizioni
lavorative
Cromo
Nichel
Silicio
Idrocarburi aromatici
Radiazioni ionizzanti
FATTORI ENDOGENI
Usi industriali
Vetro, metalli pesticidi
Tessile, isolanti
Tinture, pigmenti
Placcatura, tinture
Metallurgia
Vetro, miniere
9 Il fumo passivo aumenta il rischio di CP
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FATTORI DI RISCHIO ESOGENI
FATTORI DI RISCHIO ESOGENI
Inquinamento ambientale
Dieta
outdoor
•Nella popolazione urbana si registra un lieve incremento d’incidenza del
CP rispetto a quella rurale, anche dopo normalizzazione per l’abitudine
tabagica;
•Basso introito dietetico di frutta e verdura aumenta
l’incidenza del CP
•Aumento nelle aree urbane della concentrazione atmosferica in
benzopireni ed idrocarburi derivati soprattutto dai residui incombusti del
carbon fossile.
•Ruolo protettivo della Vit A e del beta carotene nei
confronti dei radicali dell’ossigeno
indoor
•Origina dal fumo di sigaretta, dai materiali di costruzione, gas del
terreno, prodotti per la pulizia della casa, e derivati di combustione da
riscaldamento e cucina.
FATTORI DI RISCHIO ENDOGENI
FATTORI DI RISCHIO ENDOGENI
Malattie polmonari
Fattori genetici
•Esiti cicatriziali di pregresse patologie polmonari
E’ verosimile che esista una differente suscettibilità
aumentano l’incidenza del CP (adenocarcinoma)
individuale ad ammalare di CP in quanto a parità di
esposizione ad un determinato agente carcinogeno soltanto
in alcuni individui si verifica l’insorgenza della neoplasia.
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PATOGENESI
• Lo sviluppo del carcinoma polmonare rappresenta il
PATOGENESI
9Mutazioni puntiformi
risultato dell'accumulo di anomalie genetiche che, in gran
9Amplificazione genica
parte, conseguono all'esposizione a fattori mutageni
9Traslocazioni cromosomiche
ambientali.
9Delezioni
• Tuttavia, il rischio di sviluppare questa neoplasia potrebbe
anche dipendere da anomalie, trasmesse ereditariamente,
di "geni" coinvolti nel metabolismo dei composti chimici ad
Oncosoppressori
Oncogeni
On
On
Off
Off
attività mutagena e nel controllo della crescita cellulare.
Protoncogeni
CLASSIFICAZIONE
Oncosoppressori
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
Caratteristiche topografiche
Tumori centrali (70-80%)
• carcinoma squamoso o epidermoide (30%)
• adenocarcinoma (con la sua variante carcinoma
bronchiolo-alveolare) (35%)
Tumori periferici (20-30%)
NSCLC
Squamocellulare (30%)
Microcitoma (15%)
• carcinoma a grandi cellule (20%)
Adenocarcinoma (35%)
Adenosquamoso (2%)
Bronchioloalveolare (2-10%)
• carcinoma anaplastico a piccole cellule o microcitoma
SCLC
Tumori multifocali (1,5-2,5%)
(15%)
A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S
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CLASSIFICAZIONE
CLASSIFICAZIONE
Squamocellulare
Non a piccole cellule
A piccole cellule
9Prevalente sviluppo centrale
9Sviluppo endoluminale con
stenosi bronchiale: atelettasia
Ca. a grandi cellule
20%
Adenocarcinoma
35%
Squamocellulare
30%
9Possibile necrosi centrale con
formazione di cancro ascesso
Microcitoma
15%
9 Scarsa chemio e radio-sensibilità
Elevata chemio e radio-sensibilità
9 Minore tendenza alla diffusione metastatica
Alta tendenza alla diffusione
metastatica
9Bassa velocità di
accrescimento rispetto agli
altri istotipi
A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S
Chest 2000; 117:80S
CLASSIFICAZIONE
CLASSIFICAZIONE
Ca. bronchioloalveolare (BAC)
Adenocarcinoma
9Prevalente sviluppo
periferico
9Precoce
metastatizzazione (solo il
20% è limitato al torace)
9Possibili micrometastasi
nei linfonodi
9Conserva la struttura alveolare
9Forma multicentrica con interessamento bilaterale diffuso (36%)
9Nodulo polmonare solitario (41%)
9Consolidamento parenchimale localizzato (22%)
Chest 2003; 123:97S
A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S
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CLINICA
CLASSIFICAZIONE
• Il 5-10% dei pazienti è asintomatico al momento della diagnosi
(riscontro occasionale rx torace)
Microcitoma
9Piccole cellule simili a linfociti,
ma con forma fusata
• Il 90-95% dei pazienti presenta all’esordio un quadro clinico
aspecifico. I sintomi ed i segni più frequenti sono:
9Deriva dalle cell endocrine
bronchiali del Kultschitzky
•Tosse
•Dispnea
9Sviluppo centrale in sede ilare
•Dolore toracico
•Emoftoe
9Precoce interessamento
mediastinico (masse linfonodali)
•Febbre
•Anoressia
9Precoce diffusione metastatica
•Calo ponderale
A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S
Segni e sintomi
1. Dovuti alla diffusione intratoracica del tumore
2. Dovuti alla diffusione extratoracica
3. Segni sistemici e Sindromi paraneoplastiche
Segni e sintomi
Dovuti alla diffusione intratoracica del tumore
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tosse
Emoftoe
Manifestazioni respiratorie aspecifiche
Dolore toracico
Dispnea
Disfagia
Disfonia
Innalzamento emidiadramma
Manifestazioni toraciche qualificate
(suggestive di tumore)
T.di Pancoast
S.Claude-Bernard-Horner
S.della vena cava superiore
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CLINICA
CLINICA
Tumore di Pancoast
Sindrome della vena cava superiore
9Tumore
del solcoHorner:
superiore (apice polmonare)
S. di Claude
Bernard
9Istotipo
frequente
è locatena
squamocellulare
(sintomi da infiltrazione del
gangliopiù
stellato
e della
simpatica)
9 Edema di volto, collo e
palpebre
9VIII vertebra cervicale
9Radice del II nervo intercostale
9 Circoli venosi collaterali al
dorso, alle spalle e agli arti
superiori
9Plesso brachiale (C8-T1)
9Ganglio stellato
9Enoftalmo
9Miosi
9 Cefalea, vertigini, sonnolenza,
appannamento della vista,
tosse, disfagia
9Anidrosi del viso
9Dolore alla spalla e al braccio omolaterale
9Atrofia della muscolatura omolaterale
9Mutazioni della temperatura cutanea omolaterale
A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S
A. Michael et al, Chest 2003; 123:97S-104S
Segni e sintomi sistemici
Segni e sintomi
Dovuti alla diffusione extratoracica del tumore
Sede
Ossa
Linfonodi sovraclaveari e cute
%
Segni e sintomi
25
Dolore
15-20
•
Astenia
•
Anoressia
•
Perdita di peso
•
Febbre
•
Ippocratismo digitale
Compressione locale, dolore
Surrene
2-22
No sintomi
Fegato
1-35
Stanchezza, calo ponderale
Sistema nervoso centrale
20-50
Cefalea, nausea, vomito,
interessamento focale,
confusione mentale, cambio di
personalità
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CLINICA
DIAGNOSI E STADIAZIONE
Sindromi paraneoplastiche
Sospetto clinico
Endocrine
Sindrome di Cushing
Ipercalcemia
Inappropriata secrezione di ADH
Ginecomastia
Ipoglicemia
Sindrome da carcinoide
Scheletriche
Ippocratismo digitale
Osteoartropatia ipertrofica
Coagulopatie
Tromboflebite
CID
Renali
Sindrome nefrosica
Glomerulonefrite
Sistemiche
Febbre
Anoressia, cachessia
Ipotensione ortostatica
Neurologiche
Neuropatia sensoriale
Mononeurite
Sindrome di Lambert-Eaton
Encefalomielite
Cutanee
Ipertricosi lanuginosa
Eritema girato
Acrocheratosi
Eritrodermia
Acantosi nigricans
Prurito, orticaria
Metaboliche
Acidosi lattica
Ipouricemia
(Es. clinico + Es. laboratorio)
Rx Torace
Collageno-vascolari
Polimiosite
Vasculite
Diagnosi
Stadiazione
(Presenza di malattia + istotipo)
(Estensione di malattia)
Ematologiche
Anemia
Leucocitosi
Trombocitosi
Porpora trombocitopenica
Terapia e Prognosi
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Iter diagnostico
•
•
•
Anamnesi
Esame obiettivo
Rx torace
•
•
•
•
Esame citologico dell’espettorato
FBS con biopsia, brocoaspirato, BAL,
Agobiopsia transtoracica
Videotoracoscopia
•
•
•
•
•
TAC torace, addome superiore, cranio con e senza mdc
Scintigrafia ossea
Risonanza magnetica nucleare
PET scanning
Mediastinoscopia e mediastinotomia
• Focolai broncopneumonici
• Ascessi polmonari
Definizione dell’istotipo
e stadiazione
• Tubercolomi
• Aneurisma dell’aorta
• Neoplasie benigne
Stadiazione
• Metastasi polmonari
• Mesotelioma pleurico
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Tx
DIAGNOSI E STADIAZIONE
Stadiazione del carcinoma non a piccole cellule
SISTEMA TNM
T
Tumore
N
Linfonodi
M
Tumore primitivo che non può essere valutato, o tumore dimostrabile per la presenza di cellule neoplastiche
nell'escreato o nel lavaggio bronchiale ma non visualizzabile mediante tecniche di diagnostica per immagini o con la
broncoscopia
T0
Nessuna evidenza del tumore primitivo
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumore di 3cm o meno nella sua dimensione massima, circondato da polmone o da pleura viscerale, senza segni
broncoscopici di invasione prossimale al bronco lobare (cioè non nel bronco principale) *
T2
Tumore con qualunque delle seguenti caratteristiche di dimensione o di estensione: oltre 3 cm nella dimensione
massima; con interessamento del bronco principale, ma sino ad una distanza di più di 2 cm dalla carena; invasione della
pleura viscerale; con associata atelettasia o polmonite ostruttiva che si estende alla regione ilare ma non interessa il
polmone in toto
T3
Tumore di qualunque dimensione che invade direttamente qualcuna delle seguenti strutture: parete toracica (compresi i
tumori del solco superiore); diaframma; pleura mediastinica, o pericardio parietale; o tumore del bronco principale che
si estende a meno di 2 cm dalla carena ma senza interessarla; o con atelettasia o polmonite ostruttiva del polmone in toto
T4
Tumore di qualunque dimensione che invade qualsiasi delle seguenti strutture: mediastino, cuore, grossi vasi, trachea,
esofago, corpo vertebrale, carena; o tumore con un versamento pleurico a citologia positiva **. Oppure tumore di
qualunque dimensione il cui lobo di appartenenza contenga noduli satelliti ***
Nx
L'interessamento dei linfonodi regionali non può essere valutato
N0
Assenza di metastasi ai linfonodi loco regionali
N1
Metastasi ai linfonodi peribronchiali (stazioni 14-10) e/o ilari omolaterali (stazione 10), compresa l'estensione diretta del
tumore
N2
Metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali (stazioni linfonodali 1-4, 8,9 a destra, e 1-6,8,9 a sinistra) e/o
sottocarenali (stazione 7)
N3
Metastasi nei linfonodi mediastinici controlaterali, ilari controlaterali, e/o ai linfonodi scalenici e sovraclaveari (ipsi- e
controlaterali)
Mx
L'interessamento metastatico a distanza non può essere valutato
M0
Assenza di metastasi a distanza
M1
Presenza di metastasi a distanza *
Metastasi a distanza
DIAGNOSI E STADIAZIONE
TERAPIA
Stadiazione del carcinoma non a piccole cellule
Terapia del carcinoma non a piccole cellule
Stadio
(1986)
TNM
Sopravvivenza a
5 anni (%)
Nuovo Stadio
(1997)
Nuovo Stadio
(1997)
TNM
Terapia
Terapia adiuvante
I
T1N0M0
T2N0M0
60
38
IA
IB
IA
IB
T1N0M0
T2N0M0
chirurgia
chirurgia
(CT)
CT
II
T1N1M0
T2N1M0
34
24
IIA
IIB
IIA
IIB
T1N1M0
T2N1M0
chirurgia
chirurgia
CT
CT
IIIA
T3N0M0
T3N1M0
T1-3N2M0
22
9
13
IIB
IIIA
IIIA
IIB
IIIA
IIIA
T3N0M0*
T3N1M0
T1-3N2M0
chirurgia
chirurgia
CT ± (chirurgia) +RT
CT
IIIB
T4N0-2M0
T1-4N3M0
7
3
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
T4N0-2M0
T1-4N3M0
CT + RT
CT + RT
IV
Ogni T,N,M1
1
IV
IV
Ogni T,N,M1
CT
A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379-389
RT + (CT)
ASCO 2004
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9
TERAPIA
Terapia del carcinoma non a piccole cellule
NSCLC: Sopravvivenza e stadio
Chirurgia (CH)
100
9 Resezione del tumore (pneumonectomia,lobectomia,resezione en bloc)
9 “Mapping linfonodale”
Chemioterapia (CT)
9 Schemi a più farmaci (platino/suo derivato+non derivati platino)
9 Intento neoadiuvante: prima della CH a scopo citoriduttivo
9 Intento adiuvante: dopo la CH (aumenta sopravvivenza a 5aa del 5%)
% SURVIVING
75
IA
IB
50
IIA
IIB
IIIA
25
IIIB
IV
0
Radioterapia (RT)
0
12
24
9 Curativa (60Gy) nei tumori non resecabili
36
48
60
MONTHS
9 Adiuvante: dopo CH (N2 e T3 per infiltrazione della pleura parietale)
Mountain 1997
A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379-389
DIAGNOSI E STADIAZIONE
TERAPIA
Stadiazione del carcinoma a piccole cellule
Terapia del carcinoma a piccole cellule
ML
Malattia limitata
9 Localizzata ad un solo emitorace
ML
9 Coinvolgimento di linfonodi ilari, mediastinici,
sovraclaveari omolaterali
Malattia estesa
9 Metastasi a distanza
9 In caso di remissione completa: indicazione alla RT
panencefalica profilattica
9 Il trattamento chirurgico è da riservare solo agli
stadi I
9 Eventuale versamento pleurico omolaterale
ME
CT + RT
ME
CT
A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379-389
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