Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
Tecnico Audiometrista
Rosanna Ruberto, Marianna Lauriola,Giovanna Portioli
L'acufene o "tinnitus" è quella sensazione uditiva riferita come ronzio, fischio, sibilo, battito,
ecc., che non proviene da una fonte esterna e che, nella maggior parte dei casi, viene avvertita
solo dal soggetto (acufene soggettivo, o "acufene propriamente detto"); in alcuni casi può
essere avvertito anche dall'esterno (acufene oggettivo, o "somato-sound").
Attualmente sono numerosi i soggetti affetti da acufeni e la risposta individuale a tale
disturbo è molto diversificata: alcuni riferiscono il loro sintomo in modo allarmante e sono
sempre alla ricerca di una cura risolutiva; altri si sono bene adattati a convivere con il proprio
acufene, tanto che solo un interrogatorio, a volte approfondito, ne rivela la presenza.
QUANTE PERSONE SOFFRONO DI ACUFENI?
L'incidenza del sintomo acufene è piuttosto rilevante. Si calcola che esso interessi circa il 1014 % della popolazione mondiale.
Negli Stati Uniti circa 10 milioni di persone sono affette da acufeni e tra questi, circa un
milione soffre di acufeni gravemente debilitanti.
E' stata riscontrata una maggiore prevalenza nella popolazione con un'età superiore ai 65
anni; il sintomo presenta una certa prevalenza nel sesso maschile rispetto a quello femminile;
nella maggioranza dei soggetti viene avvertito in entrambe le orecchie o al centro della testa.
QUALI SONO LE POSSIBILI CAUSE?
L'origine degli acufeni è di difficile definizione. Le difficoltà derivano principalmente dal
fatto che gli acufeni costituiscono un " sintomo e non una malattia" e tuttora non è possibile
una valutazione attendibile. Va considerato, inoltre, che esiste un forte impatto tra
percezione dell'acufene ed effetti sul sistema nervoso centrale, in particolare riguardo
all'influenza sulle aree emozionali (comparsa di stress, irritabilità, reazioni emotive al suono),
che si traduce in alcuni importanti aspetti di psicoacustica, come la persistenza nel tempo
della percezione dell'acufene e la resistenza al suo mascheramento.
Tra le varie possibili cause individuate sono comprese le affezioni dell'orecchio esterno, come
un banale tappo di cerume; patologie dell'orecchio medio, come otiti catarrali acute e
croniche, otosclerosi stapedio-ovalare, o patologie più rare come fistole artero-venose, tumori
glomici, problemi muscolari (mioclono dello stapedio, mioclono palatale, tuba d'Eustachio
beante). L'acufene di origine neurosensoriale può essere causato da patologie del recettore
periferico (orecchio interno), delle vie e dei centri uditivi o di entrambi i sistemi. Le affezioni
della coclea e del nervo acustico sono causate principalmente da patologie vascolari,
esposizione a rumore (ipoacusia da trauma acustico cronico), farmaci, età (presbiacusia),
malattie degenerative (labirintopatie tossiche, Sindrome di Menière), dismetaboliche e
neoplastiche (neurinoma del nervo VIII), malattie autoimmuni.
Le affezioni delle vie, dei nuclei e delle aree uditive centrali sono in genere causate da
malattie vascolari, da patologia degenerativa ed espansiva del tronco encefalico e del sistema
nervoso centrale.
Altre cause ipotizzate, ma non ben accertate, non interessano l'apparato uditivo, ma sono
rappresentate da diverse affezioni, quali: disordini dell'articolazione temporo-mandibolare;
malformazioni vascolari; fistole artero-venose; lesioni arteriosclerotiche dei tronchi
sovraortici; patologie a livello del rachide cervicale; disfunzioni tiroidee; anemie; epatopatie
croniche; ipercolesterolemia; ipertensione arteriosa; diabete mellito. In una consistente
percentuale di casi, inoltre, non è possibile individuare alcuna causa evidente; quindi molti
soggetti che soffrono di acufeni hanno un buon udito e non sono affetti da patologie
individuabili. In questi casi si parla di "acufene soggettivo idiopatico", vale a dire, da causa
sconosciuta.
In considerazione delle difficoltà, in molti casi, di individuare una sicura origine dell'acufene,
soprattutto negli ultimi anni, si è data molta importanza alla sua percezione a livello della
corteccia uditiva. Si deve al Prof. P.J.Jastreboff, dell'Università del Maryland, lo sviluppo del
"modello neurofisiologico" degli acufeni, che si basa sulla plasticità cerebrale e sulle
connessioni tra il sistema uditivo ed aree del cervello come il sistema limbico e il sistema
nervoso autonomo.
Questo modello si basa sul fisiologico meccanismo di percezione di qualunque stimolo sonoro,
che può provenire dall'esterno o anche dall'interno del nostro corpo. Prima di raggiungere la
corteccia cerebrale, qualunque messaggio è captato e valutato ad un livello sub-corticale non
cosciente. Se un'informazione è classificata come sufficientemente importante, può
raggiungere il livello corticale, dove avviene la percezione conscia delle informazioni.; invece,
se essa è ritenuta non sufficientemente importante, è rifiutata. Per esempio, quando parliamo
con qualcuno in un ambiente affollato e con intenso rumore di fondo, possiamo focalizzare
l'attenzione solo sul nostro interlocutore ed ignorare il rumore circostante, anche se questo
ha un'intensità maggiore. Il nostro cervello, quindi, è capace di scegliere messaggi importanti
ed ignorare quelli che non lo sono, senza che noi ce ne rendiamo conto; inoltre, le connessioni
che presenta il sistema uditivo centrale con altri centri nervosi (sistema limbico, formazione
reticolare), mettono in relazione l'udito con lo stato emotivo e l'apprendimento. Qualsiasi
stimolo sonoro, prima di essere inviato al cervello assume una carica emotiva che può variare
nel tempo in funzione del nostro stato d'animo e del contesto nel quale lo percepiamo;
pertanto esistono suoni in grado di evocare una sensazione gradevole (ad esempio una melodia,
una risata) e suoni in grado di irritare o creare ansia.
Nel caso dell'acufene, uno sbilanciamento dell'attività neurale nel sistema uditivo, più
frequentemente correlato ad un danno dell'orecchio interno, è captato dai recettori uditivi
periferici ed, essendo un segnale nuovo, è amplificato dai centri sub-corticali, trasferito alla
corteccia uditiva, percepito come «suono-acufene» e successivamente valutato. Nella maggior
parte dei casi la presenza continua dell'acufene determina un'abitudine di reazione al segnale:
anche se la percezione è ancora possibile, vi è scarso o assente fastidio; questa situazione è
tipica dei bambini o di adulti che considerano l'acufene come un evento naturale che non li
disturba. In una minore percentuale di casi, le convinzioni, generalmente infondate, riguardo
alla gravità di una lesione che ha generato l'acufene (tumore cerebrale, trombosi cerebrale..),
così come l'evoluzione del sintomo (durerà per tutta la vita, diventerà più intenso, diventerò
pazzo), inducono una sintonizzazione delle reti neurali a percepire il segnale-acufene;
conseguentemente, questo aumenta la risposta emotiva avversa del sistema limbico (paura,
ansia) e la reazione del sistema nervoso autonomo, aumentando così il fastidio.
ATTIVITA’ DEL TECNICO AUDIOMETRISTA
COME SI CURANO GLI ACUFENI?
Le varie terapie proposte nel corso degli anni, come la lidocaina, i farmaci vasoattivi, le
benzodiazepine, gli antistaminici, i diuretici; o altri trattamenti, come gli stimolatori elettrici,
la stimolazione con ultrasuoni, o l'agopuntura, non hanno dato i risultati sperati se non in casi
isolati e, a volte, con effetti collaterali. L'estratto di ginkgo biloba sembra essere efficace in
alcuni pazienti , ma anche in questo caso i dati sono contrastanti.
L'unica terapia che sembra avere una reale efficacia nella riduzione o nella scomparsa
dell'acufene è la "Tinnitus Retraining Therapy" (TRT), ipotizzata dal Prof. Jastreboff nel
1980 e che si basa sul modello neurofisiologico. Lo scopo della terapia è quello di sopprimere,
o almeno attenuare, la connessione tra il sistema uditivo, il sistema limbico e quello nervoso
autonomo, cosi' da ridurre l'entità soggettiva dell'acufene percepito, fino alla totale
scomparsa in un gran numero di casi. I dati pubblicati in letteratura parlano dell'80% di
miglioramento.
La TRT è un trattamento riabilitativo della durata di circa 2 anni e consiste in:
•
Sedute di counseling
Colloqui a cadenza mensile, trimentrale e semestrale, in cui viene spiegato il modello
neurofisiologico e viene dato al paziente un supporto psicologico.
•
Sound-therapy
La terapia del suono che si basa su
•
Arricchimento sonoro
•
Applicazione di generatori di rumore personalizzati
•
Applicazione di protesi acustiche
COSA OFFRE IL NOSTRO CENTRO:
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
Presso il nostro centro si effettua una valutazione diagnostica audiologica completa, tenendo
conto delle più recenti acquisizioni in campo internazionale.
La valutazione audiologica del soggetto con acufeni è molto importante, in primo luogo per
fare una prima distinzione tra acufeni da causa uditiva e acufeni da causa extra-uditiva e
successivamente per effettuare una distinzione topografica a seconda che la sede del danno
sia periferica (orecchio medio, orecchio interno) o centrale (tronco encefalico, corteccia
cerebrale).
I test che devono sempre essere eseguiti per una buona valutazione sono i test di audiometria
(audiometria tonale e vocale, audiometria sopraliminare, impedenzometria completa di
timpanometria e reflessometria con test di Metz, potenziali evocati uditivi tronco-encefalici),
i test vestibolari, le otoemissioni acustiche (spontanee, evocate e prodotti di distorsione) e i
test acufenometrici (pitch-match, loudness-match, MML, IR, LDL).
La valutazione è completata dalla somministrazione di questionari che indagano sulle
caratteristiche dell'acufene e sul vissuto psicologico del sintomo.
SEDUTE TERAPEUTICHE
Alla fase diagnostica segue una prima seduta terapeutica, che in alcuni casi rappresenta il
trattamento definitivo, seguono sedute periodiche per un periodo che va da 12 a 24 mesi cui si
associa, a seconda dei casi, la prescrizione dei generatori di rumore o degli apparecchi
acustici.
In alcuni casi, se necessarie, possono essere prescritte terapie farmacologiche associate.
PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE
Il programma di riabilitazione all’acufene (Tinnitus retraining therapy) viene svolto presso
l’U.O.di ORL dal Gennaio 2001 ed è finalizzato a fornire una risposta terapeutica ad un
sintomo coinvolgente una consistente percentuale di popolazione adulta (circa 10-12%).
Questo metodo associa l’utilizzo di un generatore di rumore a una terapia riabilitativa –
rieducativa allo scopo di controllare le reazioni emozionali ed eventualmente la percezione
dell’acufene stesso.
Oltre al referente medico otorino – audiologo, il team prevede un audiometrista ed uno
psicologo.
Il tecnico di audiometria è dedicato all’esecuzione dell’esame audiometrico tonale con
frequenze dedicate, impedenzometria ed acufenometria classica e secondo Feldmann,
otoemissioni acustiche, test di soppressione dell’acufene, livello minimo di mascheramento,
misura dell’inibizione residua, compilazione del questionario THI. Tali indagini sono ripetuti
durante il percorso riabilitativo
Al tecnico spetta inoltre il compito di counselling e di taratura e personalizzazione del
generatore di rumore.
Il counselling è una parte essenziale della terapia di assuefazione al tinnitus, l’obiettivo
è riabilitare il centro cerebrale responsabile della percezione del disturbo conseguente al
tinnitus e riabilitare le vie neuronali uditive in modo da filtrare e bloccare il passaggio del
segnale legato al tinnitu stesso. Durante le sedute terapeutiche è stato spiegato ai pazienti la
neurofisiologia degli acufeni con parole semplici e comprensibili, sono state fornite immagini
ed esempi di vita quotidiana utili a comprendere come il livello di attenzione possa essere
alterato e modificato in base al diverso significato simbolico che ogni singolo individuo dà alle
immagini stesse. Al paziente sono state fornite spiegazioni sui comportamenti protettivi e
sugli stili di vita da seguire, in modo da aiutarlo a migliorare la qualità della vita. Il tipo di
counselling utilizzato è quello direttivo: imporre soluzioni. Il primo massaggio è quello di
evitare il silenzio, approfondire discussioni in cui la causa ed il significato del tinnitus vengono
esposti dettagliatamente attraverso spiegazioni di anatomia e fisiologia dell’orecchio e delle
vie acustiche centrali al fine di comprendere al meglio l’acufene.
La sound therapy (terapia del suono) ha lo scopo di aumentare la quantità di suoni a cui
il paziente è esposto. L’arricchimento dei suoni ambientali può essere attuabile in tutti i
pazienti e con diversi ausili; in pratica si utilizzano apparecchi elettronici detti generatori di
rumore che danno la possibilità di erogare stabili e controllati livelli sonori per almeno 6-8 ore
al giorno. L’applicazione dei generatori di rumore deve essere effettuata in modo diverso a
seconda che avvenga duranti il trattamento vero e proprio oppure in una fase successiva di
controllo. Durante le sedute di follow up si controlla l’utilizzo corretto dell’apparecchio e
riconsiderano i possibili cambiamenti di volume e tempo di utilizzo. Lo scopo della sound
therapy è quello di arrivare al punto in cui l’acufene non rappresenta più un problema per il
paziente. Anche nei periodi in cui non porta il generatore.
In Italia le strutture sanitarie che si avvalgono di questa terapia sono pochissime considerato
il gran numero di pazienti afflitti da questa patologia. Il nostro centro infatti ospita non solo
pazienti della regione Emilia Romagna, ma anche pazienti di altre regioni italiane. Si capisce da
questo che l’acufene è un handicap, una patologia che porta i pazienti alla disperazione e che,
come dimostrato dalle nostre casistiche, trovano sollievo solo se seguiti e aiutati (TRT).
Abbiamo una percentuale altissima di pazienti che alla fine del trattamento riabilitativo
stanno bene: alcuni riferiscono la scomparsa dell’acufene, altri riferiscono di stare bene e che
l’acufene anche se presente non dà nessun fastidio.
