L’INFERMIERE NELLA
GESTIONE E PREVENZIONE
DELLA MALNUTRIZIONE
CONGRESSO REGIONALE ANIMO MARCHE
Civitanova Marche, 31 maggio 2013
INF. ELISABETTA SANTINI
U.O. NUTRIZIONE ARTIFICIALE
Cos’ è la malnutrizione
LA MALNUTRIZIONE E’… VARIE
DEFINIZIONI
“Stato di alterazione funzionale,
strutturale e di sviluppo
dell’organismo conseguente allo
squilibrio tra fabbisogni, introiti ed
utilizzazione dei nutrienti”
SINPE (Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo)
“Carenza o eccesso o squilibrio
nutrizionale che causa effetti
avversi misurabili sulla
composizione corporea e sui
risultati clinici”
Stratton 2003
“Squilibrio cellulare tra apporto di
nutrienti e di energia e la quantità di
questi necessaria al corpo per
garantire la crescita, la
manutenzione, e le funzioni
specifiche dell’organismo”
OMS
……uno squilibrio tra i fabbisogni, gli introiti e
l’utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare
un eccesso di morbilità e mortalità o
un’alterazione della vita.
La malnutrizione si può sviluppare
rapidamente
ma la sua correzione richiede
un prolungato trattamento
nutrizionale
CAUSE DELLA MALNUTRIZIONE
Patologia di base
Immobilizzazione a letto
Scarsa attenzione all’alimentazione spontanea
Mancata registrazione di peso e statura
Mancato riconoscimento di aumentato fabbisogno
energetico
Scarsa conoscenza della composizione dei prodotti
nutrizionali
Ritardo dell’inizio della somministrazione di supporti
nutrizionali
Scarse conoscenze nutrizionali del personale sanitario
Cause iatrogene: chemio-radio, chirurgia maggiore
DISATTENZIONE DA PARTE DEL PERSONALE
SANITARIO
Scarse conoscenze nutrizionali
Mancanza di considerazione della nutrizione come parte vitale
della terapia
Incapacità a riconoscere i soggetti a rischio nutrizionale
Mancanza di strategie e risorse adeguate
Mancanza di standard e linee-guida
EPIDEMIOLOGIA
20
- 50% dei pazienti ospedalizzati
•
20% dei pazienti a domicilio
•
46% pazienti medici
•
27% pazienti chirurgici
•
43% pazienti anziani
•
53% pazienti con frattura di femore
•
20 - 50% bambini ricoverati per patologia GI e/o malattia
cronica
MALNUTRIZIONE: CONSEGUENZE
CLINICHE
•Immunocompetenza alterata
•Ridotta cicatrizzazione
•Alterazione dei meccanismi di barriera intestinale
•Alterazione della funzione cardiaca
•Riduzione del filtrato glomerulare
•Alterazione della farmacocinetica
Tappe di progressiva alterazione di organi ed apparati
in rapporto al consumo di massa magra
“Salute” = 100% del patrimonio proteico
Diminuzione della massa muscolare: scheletrica,
miocardica, liscia
Diminuzione delle proteine viscerali e di
trasporto
Diminuzione della risposta
immunitaria:
linfociti, complemento, anticorpi,
proteine di fase acuta
Diminuzione della
cicatrizzazione
e della risposta al trauma
Compromissione
funzionale di intestino, fegato,cuore
incapacità di adattamento biologico
IL CIRCOLO VIZIOSO
MALATTIA
MALNUTRIZIONE
MALNUTRIZIONE: CONSEGUENZE
ECONOMICHE
Costi diretti, perché correlati alla patologia
Costi indiretti in termini socio-psicologici, ricoveri
ripetuti
Aumento durata degenza ospedaliera
fino a raddoppiarla (9->17 gg ELAN Study)
Malattia nella malattia
....IN TUTTO QUESTO L’INFERMIERE….!?
D.M: 793/1994
PROFILI PROFESSIONALI
(legge 42/1999)
ORDINAMENTO DIDATTICO
CODICE DEONTOLOGICA
IL PATTO INFERMIERE –
CITTADINO (12 maggio 1996)
Siamo coloro che per
primi entrano in
relazione di aiuto con
il paziente rilevano i
suoi bisogni, e
abbiamo il compito di
prevenire, gestire ed
educare alla salute
L’ INFERMIERE…
La figura infermieristica da sempre più vicina alla
persona ammalata e ai suoi familiari, spesso tramite
di informazione tra medico e paziente, assume in
campo nutrizionale un’importanza fondamentale.
L’infermiere, aggiornato nel campo della nutrizione
può fornire informazioni in merito ai modelli
alimentari
Può rilevare precocemente segni di malnutrizione,
anche attraverso l’uso di appositi test
COME SI IDENTIFICA LA
MALNUTRIZIONE
SCREENING DEL RISCHIO NUTRIZIONALE
VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE
Passo obbligato per:
Identificare i pazienti malnutriti o a
rischio nutrizionale
Individuare il piano di trattamento
nutrizionale più adeguato
Monitorare l’efficacia dell’intervento
LO SCREENING NUTRIZIONALE E’
Test rapido e semplice da fare entro 48h
dal primo contatto con il paziente
Obiettivi
Individuare il paziente a rischio nutrizionale,
in considerazione delle condizioni attuali
e/o future
Avviare il paziente ad una valutazione dello
stato nutrizionale più approfondita e/o ad un
protocollo di trattamento più adeguato
SCREENING NUTRIZIONALI
Associazioni standardizzate di indicatori di
malnutrizione consentono la formulazione di
un punteggio valutativo
Strumenti raccomandati
ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002
•
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
•
Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
•
Mini Nutritional Assessment (MNA)
SCREENING NUTRIZIONALE: MUST
Il rischio nutrizionale è valutato:
IMC
o BMI
Calo
mesi
ponderale involontario negli ultimi 3-6
Presenza
di malattia acuta associata o meno
ad un apporto alimentare insufficiente per
un periodo ≥ 5 gg
SCREENING NUTRIZIONALE: MUST
STEP 1
STEP 2
BMI (kg/m²)
Punti
≥ 20 (≥ 30)
0
=18,5-20
1
< 18,5
2
+
Calo ponderale
3-6 mesi
Punti
≤ 5%
0
= 5-10%
1
≥ 10%
2
STEP 4
STEP 3
Paziente
con patologia acuta
e presenza o probabilità
di intake nullo > 5gg
+
Calcolo del rischio globale di malnutrizione
(sommare il punteggio dei primi 3 STEP)
Punti 0 rischio basso
Punti 1 rischio medio
Punti 2 o più, rischio elevato
Punti 2
SCREENING NUTRIZIONALE: NRS-2002
Test di screening specifico per i pazienti
ospedalizzati
iniziale: BMI, calo ponderale,
riduzione del introito alimentare,
patologia acuta grave
Screening
finale: grado di malnutrizione
associato alla gravità della patologia, età
(≥ 70 anni)
Screening
SCREENING INIZIALE: NRS-2002
1
Il BMI è < 20,5?
SI
NO
2
Il paziente ha perso peso negli
ultimi 3 mesi?
SI
NO
3
Il paziente ha ridotto gli introiti
alimentari nell’ultima settimana?
SI
NO
4
Il paziente presenta una patologia
acuta grave?
SI
NO
Se la risposta è SI a tutte le domande è necessaria una valutazione nutrizionale
completa.
Se la risposta è NO a tutte le domande il paziente deve essere rivalutato ogni
settimana.
Se il paziente ha in programma un intervento di chirurgia maggiore, deve essere
steso un programma nutrizionale per prevenire i rischi legati alla stato
nutrizionale.
SCREENING FINALE: NRS-2002
Alterato stato nutrizionale
Gravità della patologia
(≈ aumento dei fabbisogni)
Assente
Score 0
Stato nutrizionale normale
Assente
Score 0
Fabbisogni nutrizionali normali
Lieve
Score 1
Perdita di peso >5 % in 3 mesi
oppure
Introiti alimentari tra 50-75% dei normali
fabbisogni nelle settimane precedenti
Lieve
Score 1
Traumi con fratture ⃰
Paziente cronico, in particolare
con complicazioni acute: cirrosi ⃰,
COPD ⃰.
Emodialisi cronica, diabete,
oncologia
Moderato
Score 2
Perdita di peso >5 % in 2 mesi
oppure
BMI 18,5-20 + alterate cond. generali
oppure
Introiti alimentari tra 25-50% dei normali
fabbisogni nelle settimane precedenti
Moderato
Score 2
Chirurgia addominale maggiore ⃰
Ictus ⃰
Polmoniti gravi, onco-ematologia
Grave
Score 3
Perdita di peso >5 % in 1 mese (>15% in 3
mesi)
oppure
BMI< 18,5 + alterate cond. generali
oppure
Introiti alimentari tra 0-25% dei normali
fabbisogni nelle settimane precedenti
Grave
Score 3
Trauma cranico ⃰
Trapianto di midollo ⃰
Pazienti della terapia intensiva
(APACHE > 10)
Score:
Età se ≥ 70 anni aggiungere 1 score allo score totale
+
Score:
= Score totale
= Score corretto per età
Score ≥ 3 il paziente è a rischio nutrizionale e si deve stendere un programma nutrizionale.
Score < 3 rivalutazione settimanale del paziente. Se il paziente ha in programma un intervento di chirurgia
maggiore deve essere steso un programma nutrizionale per prevenire un rischio nutrizionale
SCREENING NUTRIZIONALE: MNA
Test di screening specifico per i pazienti anziani
ospedalizzati o inseriti in programmi di
assistenza domiciliare
Screening:
parametri
caratteristiche fisiche e mentali
Assessment:
nutrizionali,
valutazione generale, valutazione
dietetica, valutazione soggettiva e parametri
antropometrici
SCREENING NUTRIZIONALE: MNA
SCREENING
A
L’assunzione di cibo è diminuita negli ultimi 3 mesi, per perdita di appetito, problemi digestivi, difficoltà di
masticazione o deglutizione?
0 = grave diminuzione
1 = moderata diminuzione
2 = nessuna diminuzione
B
Perdita di peso negli ultimi mesi:
0 = perdita di oltre 3 kg
1 = non sa
2 = perdita fra 1 e 2 kg
3 = nessuna perdita
C
Mobilità
0 = solo a letto o in poltrona
1 = si alza dal letto o poltrona, ma non esce di casa
2 = esce di casa
D
Negli ultimi mesi ha sofferto di stress psicologici o malattie acute?
0 = si
1 = no
E
Problemi neuropsicologici
0 = demenza o depressione severa
1 = demenza moderata
2 = nessun problema neuropsicologico
F
Indice di massa corporea o BMI (peso in kg/altezza in m² )
0 = BMI < 19
1 = 19 ≤ BMI < 21
2 = ≤ 21 BMI < 23
3 = BMI ≥ 23
Screening Score (sub totale max. 14 punti)
12 o più punti: Normale non a rischio.
11 o meno punti: Possibile malnutrizione.
Valutazione completa non necessaria
Completare la Valutazione
SCREENING NUTRIZIONALE: MNA
G
Vive autonomamente a domicilio?
0 = no 1 = si
M
Quanti liquidi beve al giorno (acqua, tè, succhi,
caffè, latte)?
0 = meno di 3 bicchieri
0,5 = da 3 a 5 bicchieri
1 = oltre 5 bicchieri
,
H
Assume più di 3 medicinali al giorno?
0 = no 1 = si
N
Come si nutre?
0 = necessita di assistenza
1 = autonomamente con difficoltà
2 = autonomamente, senza difficoltà
I
Piaghe da decubito o ulcere cutanee?
0 = no 1 = si
O
Come giudica il proprio stato nutrizionale?
0 = si giudica malnutrito
1 = non sa
2 = pensa di non avere problemi
J
Quanti pasti completi fa al giorno?
0 = 1 pasto 1 = 2 pasti 2 = 3 pasti
P
Come giudica il proprio stato di salute in confronto
ai coetanei?
0 = meno buono 0,5 = non sa
1 = come gli altri
2 = meglio degli altri
,
Consuma:
Almeno una porzione di prodotti caseari?
Si
No
Una o due volte la settimana uova o legumi?
Si
No
Carne, pesce o pollame ogni giorno?
Si
No
0 = se 0 o 1 Si
0,5 = se 2 Si
1 = se 3 Si
,
Q
Circonferenza brachiale (MAC) in cm:
0 = MAC inferiore a 21
0,5 = MAC tra 21 e 22
1 = MAC 22 o più
,
Due o più porzioni di frutta o verdura al giorno?
0 = no 1 = si
R
Circonferenza del polpaccio (CC) in cm:
0 = CC inferiore a 31
1 = CC di 31 o più
K
L
Valutazione Score (sub totale max. 16 punti)
Valutazione Nutrizionale
Buono stato
Nutrizionale
Alimentazione per
Os
buono stato nutrizionale
ma con rischio di
Malnutrizione
Malnutrizione
Supporto
Nutrizionale
Supporto
nutrizionale
È possibile alimentarlo per Os?
si
Nutrizione
Normale
+
supplemento
no
NUTRIZIONE
ARTIFICIALE
INTEGRAZIONE NUTRIZIONALE PER OS
La via orale, se possibile va sempre privilegiata
I supplementi nutrizionali per os permettono
una valida integrazione della dieta naturale e
sono facilmente modulabili
Non sempre hanno una palatabilità
accettabile
L’anoressia e la sensazione di sazietà
precoce che affliggono il paziente spesso
non ne permettono l’assunzione di quantità
adeguate per un periodo di tempo sufficiente
LINEE GUIDA ASPEN 2012
Il supporto nutrizionale…. « è
indicato, al fine di trattare la malnutrizione
presente o evitarne lo sviluppo, ogni
qualvolta il soggetto non possa o non
debba o non voglia mangiare in maniera
adeguata a ricoprire i propri fabbisogni e in
tutte quelle situazioni in cui i benefici di
una nutrizione più adeguata superino i
rischi legati ad una nutrizione DI TIPO
ARTIFICIALE»
Linee guida ASPEN – ESPEN 2012
NUTRIZIONE ARTIFICIALE: DEFINIZIONE
La somministrazione di macro e micronutrienti
attraverso una
VIA ARTIFICIALE
al fine di coprire in parte o del tutto i fabbisogni
nutrizionali del paziente
LA NA NON E’
LA SOMMINISTRAZIONE
DI LIQUIDI, ELETTROLITI
A SCOPO REIDRATANTE
ALGORITMO NUTRIZIONE ARTIFICIALE
DALLA PREVENZIONE ALLA GESTIONE
Trasmettere queste rilevazioni al
medico per i provvedimenti
Coadiuva alla terapia prescritta
Gestisce il trattamento nutrizionale.
Risolve eventuali problemi tecnici
Monitorizza la terapia
Valuta il risultato
NUTRIZIONE PER VIA
GASTROINTESTINALE
• Conoscere
•
•
•
•
le modalità di accesso all’apparato
digerente
Identificare le differenze tra sonde e stomie
Valutare l’importanza e saper gestire la sede
pre pilorica e post pilorica
Riconoscere le complicanze relative all’accesso
e alle miscele e loro conservazione
Conoscere le nutripompe e le modalità di
infusione
ACCESSI PER NE
NUTRIZIONE PER VIA VENOSA
Conoscere le indicazioni e le modalità
dell’accesso venoso periferico e centrale
Conoscere i tipi e le caratteristiche dei catetere
venosi centrali e periferici
Conoscere la gestione dei cateteri
Riconoscere le complicanze relative all’accesso
e alle sacche di NPT
Conservazione delle sacche e differenze tra
sacche commerciali e galeniche
Conoscere le modalità di infusione
ACCESSI PER NPT
farmacista
logopedista
Medico
U.O.
dietista
Infermiere
U.O
PAZIENTE
Medico
nutrizionista
Infermiere cure
domiciliari
MMG
Familiare o Care
giver
Infermiera
Team
nutrizionale
EUROPA
REGIONE MARCHE
OMS
UE
Delibera 347 del 19/03/2012
CONSIGLIO D’EUROPA
MINISTERO DELLA
SALUTE
Piano socio-sanitario 20102013
TEAM NUTRIZIONALE
Operatori sanitari coinvolti
•
•
•
•
Medico
Farmacista
Infermiere
Dietista
Ciascuno con specifica
qualifica in NA
FUNZIONI DEL TEAM
Funzione
clinica
Analisi delle indicazioni alla NA
Applicazione delle linee guida
Rispetto di procedure e standard
Definizione del monitoraggio
Funzione
organizzativa
Collaborazione con Pres. Osped.
Collaborazione con MMG e Distretto
Gestione rapporto con le famiglie
Funzione educativa
Funzione propositiva
IL TEAM NUTRIZIONALE NEGLI
OSPEDALI RIUNITI MARCHE NORD:
…….LA NOSTRA ESPERIENZA………
CONCLUDENDO
Problema vero,
spesso non riconosciuto,
talvolta negato
«SOLTANTO SUPERANDO LE RESISTENZE AL CAMBIAMENTO,
INTEGRANDO E MIGLIORANDO, LA COLLABORAZIONE DI TUTTE LE
RISORSE DISPONIBILI, CHE SI CREA LA CONDIZIONE ESSENZIALE PER
MIGLIORARE L’EFFICACIA CLINICA DEGLI INTERVENTI E GARANTIRE UN
OTTIMALE UTILIZZO DELLE RISORSE ECONOMICHE»
GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!
