ODONTOIATRIA
05-05-2008
Prof. Miani
Riprendiamo ciò che stavamo dicendo sull’ Ortodonzia. E’ importante sapere se
questa persona ha un profilo armonico nel rispetto di quello che è l’ aspetto della
razza. Vediamo quali sono i rapporti che esistono tra i denti dell’ arcata inferiore e
superiore, facendo chiudere i denti posteriori. Di solito quando si invita una persona a
chiudere i denti questa ha tendenza a chiudere gli incisivi. Per quanto attiene la
dentatura permanente possiamo considerare nella norma quando il primo molare
permanente superiore, occlude un po più indietro rispetto al primo molare inferiore.
Vi sono tre classi che si riferiscono ai rapporti dei molari permanenti, dette classi di
Angle. Nella prima il molare inferiore è un po più in avanti rispetto a quello
superiore, nella seconda e terza classe il molare inferiore si trova più indietro o alla
stessa altezza del molare superiore. Nei soggetti appartenenti alla prima classe c’è
una grossa fetta delle mal-occlusioni. Nella classe seconda i denti superiori sono
proiettati in avanti rispetto agli inferiori, come nel classico caso del bambino che si
succhia il pollice, in più vi è una seconda divisione in cui i molari sono sempre nella
stessa posizione, ma i denti anteriori anzichè essere sventagliati in avanti sono
retroinclinati per raggiungere gli incisivi inferiori. Questo concetto dell’ occlusione di
seconda classe è molto spesso di tipo familiare. Poi vi è la terza classe caratterizzata
dal mento prominente, dove causa una malformazione legata ad una sproporzione di
sviluppo scheletrico, trova di solito una correzione di tipo chirurgico. In prima classe
abbiamo il 60% di tutte le mal-occlusioni, seconda classe siamo al 25-30%, mentre il
resto è in terza classe. Fino ad ora sul rapporto dei molari e fino a qui abbiamo già
una certa idea però esistono alcuni esami che vengono fatti come l’ esame
cefalometrico. Esso è un esame radiografico che si può fare sia in proiezione anteroposteriore che in proiezione standard (latero-laterale), in modo da poter comparare le
immagini di uno stesso individuo in successione temporale. Non abbiamo però detto
una cosa fondamentale: quale posizione hanno questi denti rispetto al cranio, ed è per
questo che venne descritto un esame cefalometrico e sono stati stabiliti alcuni punti.
Abbiamo il punto M al centro della sella,, il punto N a livello della struttura frontonasale, il punto A, che è il punto più arretrato dell’ alveolo a livello incisale, vista
laterale. Se noi congiungiamo questi 3 punti, otteniamo un angolo, il cosiddetto
angolo SNA, il cui valore normale è di 82°. Se questo angolo aumenta o diminuisce
significa che o uno o tutti e due i mascellari sono portati in avanti o indietro. Il punto
D è il centro della sinfisi mentoniera se si tiene conto del mascellare inferiore, si
forma un angolo di 77°. Se i due angoli suddetti rispettano i valori normali posso
pensare che i due mascellari inf. E sup. Sono in posizione normale rispetto alla base
cranica . La linea S-N è quella più stabile, che subisce meno variazioni durante le fasi
di accrescimento, viene presa come linea di riferimento, per tutte le variazioni. A
seconda della variazione di questi angoli possiamo dedurre che il mascellare inf. o
sup. si portano in avanti o indietro. Spesso è così nesessario fare arretrare il
mascellare sup. e fare abbassare il mascellare inf. E’ importante per il medico
generico saper dare indicazioni quando i pazienti presentano di questi problemi, ma
soprattutto deve saper dare serenità, perchè è questa che richiedono i pazienti.
Facciamo un piccolo ripasso di una cosa che abbiamo già fatto. Parilamo dei
problemi dentari. Succede che la carie si approfondisce sempre di più e incomincia
dare sofferenza pulpare, in cui la polpa si infiamma ed abbiamo dei casi di dolore
molto grave. La polpa infiammata ad un certo punto va in necrosi, passa intorno alla
radice radicolare. Vi può essere poi la formazione di accessi e addirittura un
granuloma. Poi vi è il dolore parodontale. Questi dolori compaiono soprattutto di
notte, inoltre non tutti i dolori sono interpretabili come dolori dentali e quindi se uno
va dal medico, questi deve essere in grado di orientarsi sul dolore che uno denuncia.
Se la sintomatologia clinica pare non essere ad eziologia dentale può manifestarsi con
interessamento facciale. Di solito quando vi è un dolore che interessa il distretto
facciale lo si riconduce ad un problema dentale o parodontale, cioè del dente,della
polpa dentale, dei tessuti di supporto del dente, della zona intorno alla radice. Il
dolore parodontale, cioè del tessuto di supporto del dente, può consistere
inizialmente in una gengivite, cioè del tessuto superficiale, o se si approfonda di più
può dare una parodontite. Il dolore parodontale è sordo, continuo, mal localizzato,
migliora con lo spazzolamento. E’ di tipo acuto. Si nota una gengiva arrossata,
aumentata di volume, sanguinamento, parodontite facilmente controllabile. I collutori
non sono una soluzione alle patologie, sono dei palliativi. Se la malattia dei tessuti di
suppporto si approfonda e diventa parodontite, questo però è già qualcosa di più
specialistico. Altre patologie che possono essere sospettate in casi come questi sono
le leucemie, soprattutto le leucemie acute. Durante la gravidanza, inoltre, le gengive
vanno in contro, sia per fattori ormonali, sia per il trascurare l’ igiene orale.
Comunque nella maggior parte dei casi si estingue da sola, se dà un tumoretto con
problemi di sanguinamento si può asportare chirurgicamente.
Il dolore portale è un dolore che bisogna sapere diagnosticare. Vi è il dolore da
ipersensibilità dentinale, per cui è necessario doversi lavare i denti con l’ acqua
tiepida. L’ ipersensibilità dentinale è un fenomeno che va e viene e di solito se ne
va. Ci sono una serie di prodotti che vengono consigliati sulla cui efficienza-efficacia
si può opinare perchè essendo un dolore che regredisce spontaneamente non si sa mai
se la regressione del dolore è dovuta alla sua spontaneità o all’ effetto del farmaco.
Un altro tipo di dolore oro-faciale è quello della carie non penetrante, in cui la carie
non è ancora penetrata a livello polposo, però si ha questa sensibilità dolorosa,
soprattutto alle sostanza fredde e zuccherine. La carie è quando diventa
particolarmente dolente, quando essa si approfonda e dà un’ infiammazione pulpare,
quest’ ultima si manifesta con un dolore spontaneo, non provocato da stimoli termici
o da particolari cibi. Quindi ssendovi una carie è necessario l’ intervento del dentista,
altrimenti la polpa va in necrosi e si arriva alla patologia periapicale, in cui il dolore
pulpare non c’è più perchè la polpa è necrotica,mentre invece compare un dolore alla
percussione. Questo dolore alla percussione significa che c’è un dolore intorno all’
apice radicolare. Il dolore gengivale è dovuto ad una lesione della mucosa o della
gengiva, come per esempio classico è quello legato ad ulcerazione della mucosa,
legato ad esemio alle afte che si possono formare sulla mucosa, oppure può essere
secondario a varie patologie sistemiche o locali come stomatiti, glossiti, le quali
danno un dolore di tipo muco-gengivale. Ancora dolore nella zona oro-dentale è il
dolore articolare, in cui l’ articolazione temporo-mandibolare può dare dolori anche
consistenti. Il dolore in questo caso è localizzato alla regione pre-auricolare e ai
muscoli masticatori. Vi può essere limitazione all’ apertura della bocca, ed è un
dolore proporzionale alla sollecitazione, aumenta con l’ aumentare dell’ apertura
della bocca. Il dolore può poi essere dovuto ad alterazioni congenite o acquisite.
Oppure il dolore dovuto ad infiammazione del dente del giudizio inferiore che
intaccando la muscolatura che consente di aprire la bocca rende certi movimenti
dolorosi. Un’ altra causa di dolore è la nevralgia facciale atipica, la quale può
simulare un dolore di origine dentale, ma si ha sempre un coinvolgimento oculare e
nasale, perchè è un dolore di tutto il complesso facciale. L’ odontolgia atipica simula
una pulpite, ma è spesso legata a disturbi emotivi ed è più difficile da diagnosticare,
perchè è facile etichettare una patologia organica come un disturbo emotivo e questo
è un fatto molto grave, perchè non bisogna in nessun modo rinunciare a trovare la
causa. Dolore da “dente fantasma” localizzato là dove non vi sono denti, è da
distinguere da una possibile infezione come una alveolite post-estrattiva. Si può avere
una Neurite del glosso-faringeo che simula un dolore articolare, il quale una volta
bloccata la mandibola cessa. Nevralgia trigeminale dove abbiamo un dolore monolaterale, tranne in presenza di due nevralgie trigeminale contemporanee si propaga
peraccessi brevi di pochi secondi con dolore acutissimo, oggi curato con specifici
farmaci, seguito da un periodo di riposo. Otite media che spesso si accompagna ad
acufeni, sordità da orecchio medio. Questo tipo di dolori sono di una certa frequenza
e possono essere accompagnati da cefalea.
Per quanto riguarda i farmaci vi sono gli antidolorifici anti-infiammatori e gli
antidolorifici non anti-infiammatori.Di solito si preferisce la prima categoria perchè
molto spesso il dolore è legato a fatti infiammatori. Ve ne sono di diversi tipi:
aspirino-simili, non-aspirino-simili, non ciclo-ossigenasi selettivi. Cioè si distinguono
i farmaci in grado di attivare la sintesi di Prostaglandine e quelli che lo fanno. Come
analgesici non anti-infiammatori, uno molto usato è la Tachipirina, Novalgina,
Toradol. Essi sono molto efficaci, solo la Novalgina presenta qualche rischio perchè
vi è solo un piccolo margine tra la dose terapeutica e la dose che comincia a diventare
lesiva. ANALGESICI ANTI-INFIAMMATORI ASPIRINO-SIMILI: l’ Aspirina,
estremamente diffusa pur essendo un prodotto che può dare delle reazioni molto
gravi. ANTI-INFIAMMATORI NON ASPIRINO-SIMILI E NON COX-2
SELETTIVI, sono farmaci che di solito si usano in Reumatologia. Un piccolo trucco
per imparare i nomi delle specialità è quello dell’ informatore farmaceutico ( chiedere
direttamente a Miani, che possiede un informatore farmaceutico personale, ulteriori
delucidazioni). Usatissimo è Nimesulide, peraltro attualmente nell’ occhio del
ciclone, per cui bisogna essere molto cauti e se si può non usare Nimesulide. Gli
effetti dannosi sono a livello della mucosa gastrica. L’ inibizione della sintesi
periferica delle Prostaglandine provoca gastrolesività, danni renali.
Passiamo alle tumefazioni. Necrosi pulpare, in cui la polpa muore e consente la
parodontite apicale acuta, la quale si diffonde al tessuto osseo e arriva al periostio e si
manifesta come ascesso sottomucoso, ascesso sottocutaneo e ascesso delle logge con
la formazione di raccolte purulente. TUMEFAZIONI NON ODONTOGENE, sono
infezioni actino-micotiche, molto rare. PATOLOGIE DELLE GHIANDOLE
SALIVARI : coliche salivari, in cui la ghiandola salivare, sollecitata per esempio
dall’ assunzione di cibi, ingrandisce molto rapidamente. PATOLOGIE DEI
LINFONODI, i quali possono essere ingrossati. Se il linfonodo ingrossato è anche
dolente, questo è un chiaro segno di infiammazione. Quello ingrossato non dolente è
segno o di una pregressa infezione che ha provocato poi una sclerotizzazione dei
linfonodi oppure di malattie sistemiche. PATOLOGIE DELLA MUCOSA DELLE
LABBRA, per esempio su base allergica.
In odontoiatria si usano fondamentalmente due categorie di farmaci: analgesici e
antibiotici. Gli anntibiotici vengono usati per la terapia delle infezioni in atto,
variano a seconda del tipo di infezione, la terapia deve essere prolungata, cioè non
deve interrompersi quando finisce il sintomo e deve essere ragionata. La profilassi si
attua quando c’è probabilità di infazione. Le infezioni odontogene sono attualmente
gravi, anche se siamo in epoca antibiotica. In epoca pre-antibiotica si temeva la
comparsa di flemmone, che può coinvolgere le fasce del collo, raggiungendo anche il
mediastino e potendo determinare la morte del paziente. Si temeva anche la
tromboflebite del seno cavernoso, che poteva creare danni all’ interno della scatola
cranica.
E’ importante per un medico essere diretto, chiaro e semplice nell’ interlocuire con il
paziente. Altra cosa importante è ricordarsi di prescrivere antibiotici a largo spettro,
in quanto si è quasi sempre di fronte ad infezioni poli-microbiche. E’ inoltre
preferibile la somministazione orale. Sugli effetti collaterali, attenzione alla resistenza
di popolazione. Poi per il resto sono molto soggettivi, soprattutto abbiamo
manifestazioni gastro-lesive ed insufficienza renale epatica. Le amino-penicilline
possono dare allergie. I macrolidi hanno pochi effetti collaterali. L’ augmentin in
odontoiatria è molto usato. Si deve sempre utilizzare il dosaggio pieno. Inoltre la
terapia va prolungata almeno per 24 oredopo la scomparsa dei sintomi. La
sospensione preventiva dell’ antibiotico è invece prevista solo dopo due giorni di
insuccesso, in cui il farmaco non funziona. In questo caso bisogna cambiare l’
antibiotico, passando da quello di prima scelta a quello di seconda scelta.
INFO SU ESAME.
La prova scritta in una sessione può essere provata più volte se non la si supera. In
caso di più tentativi positivi, viene preso in considerazione il risultato peggiore! Non
è mica un terno al lotto...Io pensavo di si...however...
