16/04/2015
FORMAZIONE CONTINUA ASL MONZA E BRIANZA
FONDAMENTI INTRODUTTIVI ALL’ESECUZIONE E ALL’INTERPRETAZIONE
DELL’ECG BASALE E DELL’ECG DINAMICO
Dott.ssa Maria Grazia Gorgoglione 13 novembre 2014
Elettrocardiogramma e …
farmaci
età
malattie
valvolari
sintomi
disturbi
elettrolitici
attività sportiva
…… altro
ipertensione arteriosa
scompenso cardiaco
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Età
Giovani
1- juvenile pattern
2- Bibdx
3- ripolarizzazione precoce
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Giovani
1- juvenile pattern
Onde T negative possono persistere nell'età adulta nella derivazioni
precordiali destre, più comunemente in giovani donne afro-caraibiche.
Le T persistenti giovanili sono asimmetriche , poco profonde (<3mm)e
usualmente limitate alle derivazioni V1-3.
2- Bibdx
Blocco di branca destro incompleto, tipicamente rappresentato da una
morfologia rsr' in V1 con sonda S lievemente allargata in D1, reperto
frequente nel giovane sano
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3- Ripolarizzazione precoce
Il 90% circa dei
soggetti giovani
presenta una
Sopra-ST da 1 a 3
mm in una o più
derivazioni
precordiali.
1)sopralivellamento ''concavo'' del tratto ST con punto J sopraelevato;
2) impastamento o intaccatura sulla branca discendente dell'onda R;
3) concavità superiore del tratto ST;
4) onde T simmetriche e di grande ampiezza.
Anziani
Nell'anziano, le anomalie ECG sono abbastanza frequenti .
-- 50% degli anziani ha un ECG di superficie anomalo
-- 30% dei soggetti > 70 anni presenta una qualche aritmia cardiaca.
1. Bradicardia sinusale per
invecchiamento delle cellule pacemaker
del nodo del seno, anche se talvolta può
nascondere una malattia del nodo del
seno.
2. Intervallo PP-R è talvolta ai limiti
superiori, ma sotto sforzo si normalizza.
3. Turbe della conduzione : BBDx o BBS
o EAS o più raramente EPS.
( 33-5% anziani sani per degenerazione
delle vie di conduzione).
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4. Extrasistolia sopraventricolare o anche
ventricolare non ripetitiva sono abbastanza
frequenti, favorite dall’ipertrofia di parete del
cuore senile.
5. Anomalie dell'onda P,
P, es. deflessione
negativa della P in VI, per dilatazione atriale
sinistra da ridotta compliance del ventricolo
sinistro.
6. Complesso QRS,
QRS, l'asse elettrico tende a
spostarsi verso sinistra .Nel 1010-40% sono
presenti i segni dell'ipertrofia ventricolare,
senza significato patologico. In caso di
modificazioni del tratto ST(ipertrofia con
sovraccarico) si associa invece ad una più
elevata morbilità e mortalità.
7. Fibrillazione atriale (2(2-3% anziani per
degenerazione del nodo del seno, che diviene
incapace di mantenere la sua funzione di
pacemaker ).
Ipertensione arteriosa
L’ecg non è il migliore metodo per verificare la presenza
dell’ipertrofia del ventricolo sinistro. L’ipertrofia del VS si
diagnostica meglio con l’ecocardiografia e con altre tecniche di
immagine
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Ipertensione arteriosa
Indice di Sokolow- Lyon: onda S in V1 + onda R in V5-V6 >35 mm
Indice di Lewis: (onda RI + SIII) - (RIII + SI) >16 mm
Indice di Romhilt-Estes : sistema a punteggio con voltaggio e durata
del QRS e dell’onda P, della fase di ripolarizzazione, dell’asse
del QRS. ’ipertrofia dà un punteggio > 4 o 5.
Cornell modificato: negli uomini (onda R in aVL + onda S in V3) x
durata QRS nelle donne: (onda R in aVL + onda S in V3 + 8mm)
x durata QRS V. N: 2440 mm*msec
Indice di Perugia: onda R in aVL + onda S in DIII > 20 mm nei maschi e
>28 mm nelle donne (Modificato con un valore patologico
unificato > 24 mm) + strain
Strain: modifica del tratto ST –T : inversione con lenta discesa, rapida
risalita con overshoot finale.
Ipertensione arteriosa
LVH in un atleta
LVH Patologica
Da notare il pattern nelle precordiali
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IPERTROFIA DEL VENTRICOLO DESTRO
Asse elettrico deviato a destra (> + 90°);
Onda R dominante in V1;
Assenti i segni di infarto antero-laterale e inferiore;
Durata del QRS inferiore a 0.12 sec.
Scompenso cardiaco
Un ECG normale è di raro riscontro in un paziente con scompenso cardiaco e,
in tale caso è opportuno rivedere con attenzione la diagnosi
L’ECG è di importanza fondamentale per valutare il ritmo cardiaco.
Anomalie dell’ECG nei pazienti con scompenso cardiaco spesso non sono
indicative di una particolare causa sottostante.
La presenza di onde Q fa pensare ad un pregresso infarto miocardico, ma in
mancanza di un’anamnesi appropriata questo deve essere confermato da altre
metodiche come l’ecocardiografia
L'elettrocardiogramma può mostrare un'alterazione denominata ‘’Blocco di
Branca Sinistra" (BBS).
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Malattie valvolari: mitrale
Stenosi mitralica ecg: segni
di ingrandimento AS e di
sovraccarico ventricolare
destro.Vi può essere mettere
Fibrillazione atriale, frequente
complicanza della SM, per la
marcata dilatazione atriale;
Insufficienza mitralica: ecg:
non dà informazioni specifiche;
vi possono essere Fibrillazione
atriale o segni del sovraccarico
atriale e ventricolare sinistro.
Malattie valvolari: aorta
Stenosi aortica
Ecg: segni di ipertrofia
ventricolare sin, con
turbe secondarie della
ripolarizzazione ventricolare
Insufficienza aortica
Ecg: aumento di voltaggio del QRS e
sottoslivellamento ST-T, per sovraccarico
del ventricolo sinistro.
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Squilibri elettrolitici
iperkaliemia
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Ipokaliemia
Aumenta la durata del
potenziale d'azione
allungamento del qt
K+ = 1,7 mmol/l
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Calcemia
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I Farmaci
Amiodarone
l’amiodarone,che prolunga, specialmente
in somministrazione cronica, l’intervallo
QT, per azione sulla fase 3 del potenziale
d’azione. L’allungamento dell’intervallo QT
può essere anche marcato ed essere
responsabile di aritmie gravi, quali la
torsione di punta. E’ la più classica
espressione dell’effetto pro-aritmico dei
farmaci antiaritmici
Striscia da monitor di un caso di
tachicardia ventricolare recidivante
tipo torsione di punta in paziente
con assunzione cronica di
amiodarone e marcato
allungamento dell’intervallo QT
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Sotalolo
L’intervallo QT si prolunga e puo determinare aritmie iatrogene anche per
effetto del sotalolo, beta-bloccante con spiccata azione sulla fase 3 del
potenziale d’azione, analogamente all’amiodarone
Flutter atriale a conduzione
atrioventricolare variabile, associato a
prolungamento dell’intervallo QT da
sotalolo
Farmaci antiaritmici classe I
i farmaci antiaritmici della classe
1C (flecainide e propafenone)
possono produrre alterazioni ECG
da ricordare.
In flutter atriale a conduzione 1:1 e
morfologia aberrante del QRS in
corso di terapia con flecainide.
l’assunzione di propafenone
determina un quadro che mima
quello che appare nella sindrome
di Brugada : BBD e
sopraslivellamento di ST in V1-V2.
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Digitale
L’effetto digitalico si caratterizza per il tipico sottoslivellamento del tratto
ST “a scodella”, talora con intervallo QT breve, espressione dell’azione della
digitale sul potenziale d’azione transmembranario. E’ associata Fibrillazione
Atriale.
Le alterazioni descritte non sono sempre secondarie a sovradosaggio del
farmaco
Anticolinergici
A causa della loro azione
farmacologica, gli inibitori della
colinesterasi possono avere effetti
vagotonici sulla frequenza cardiaca
(es. bradicardia). L’effetto di questo
meccanismo può essere
particolarmente rilevante nei pazienti
con "malattia del nodo del seno" o con
altri disturbi della conduzione cardiaca
sopraventricolare, come blocco
atrioventricolare o senoatriale.
Antidoto : atropina
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Triciclici
In aVR è evidente un’onda R
terminale piuttosto accentuata.
Questo rilievo ha una sensibilità
dell’83% e una specificità del 63%
per la diagnosi di: intossicazione da
triciclici..
triciclici
screening
La durata del QRS risulta essere
correlata con il rischio di convulsioni
ed artmie.
<100msec prognosi
favorevole
>100 <160mesc rischio
moderato
>160msec rischio elevato
Attività sportiva
Anomalie ecg
dell'atleta
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Screening
Cardiopatie congenite
•Morte improvvisa negli atleti molto rara
Malattia coronarica o valvolare
•Cardiopatie molto rare (prevalenza nel giovane 0,2%)
•Screening complessi
•Quota di falsi positivi (40% atleti professionisti ha
alterazioni ecg, massa, dimensioni e spessori del cuore)
Sindrome di Highlander
•Eventi in persone anche molto giovani (perdita molti anni)
•Associazione tra morte improvvisa ed esercizio fisico
Screenig
..la valutazione e’
clinica
Storia personale
Storia familiare
Esame obiettivo
(soffi, polsi,
FC, PA)
Elettro
cardiogramma
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Screenig
.. quali cardiopatie ?
Malattie del muscolo cardiaco
Malattie dei canali ionici
Malattie delle vie di conduzione
Malattie delle coronarie
Prolasso della mitrale e/o insufficienza
Bicuspidia aortica e/o steno-insufficienza aortica
Difetto interventricolare
Difetto interatriale
Coartazione aortica
Cardiomiopatia ipertrofica
Severa ed inappropriata ipertrofia del ventricolo
sinistro (simmettrica o asimmetrica,ostruttiva o non
ostruttiva) con un volume endocavitario del
ventricolo normale o addirittura ridotto.
Sul piano istologico il miocardio presenta perdita
della normale disposizione parallela delle miocellule
(disarray) con progressiva fibrosi interstiziale.
In circa il 50 % dei casi ha una presentazione
familiare con trasmissione autosomica dominante
ad espressione variabile.
Va proscritta l’attività sportiva per rischio di
Morte Improvvisa aritmica.
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Cardiomiopatia ipertrofica – ECG
1. Ipertrofia Ventricolare Sinistra con segni di sovraccarico sistolico
2. Onde T invertite, giganti, almeno da V4 a V6 ma anche in V2 e V3.
3. Onda Q profonda in V1 – V2.
4. Onde P da ingrandimento biatriale.
Cardiomiopatia aritmogena “del ventricolo destro” – Definizione
E’ una malattia del muscolo cardiaco,
caratterizzata da progressiva sostitituzione
fibro-adiposa del miocardio, soprattutto del
ventricolo destro con conseguente
disfunzione elettrica, con tachicardia
ventricolare tipo Blocco di Branca Sinistra,
E’ tra le principali cause di morte improvvisa nei
giovani.
Trasmissione autosomica dominante o
recessiva nelle forme cardiocutanee (Sdr. di
Naxos e di Carvajal)
Thiene G, Basso C. Moderna classificazione delle
cardiomiopatie. Cardiology Science. 2008. 6: 62-68.
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Ecg nella ARVD
T invertite in V2-V3
Onda epsilon
Allungamento del QRS
Potenziali tardivi
BEV a morfologia BBS
TV
N.B.: La negatività dell’onda T nelle derivazioni V1 – V3 è un’evidenza frequente nella
popolazione infantile sana, pertanto tale alterazione comincia a divenire più specifica per
soggetti di età superiore ai 16-17 anni.
Le canalopatie
QT lungo
Sindrome di Brugada
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Malattie delle vie di conduzione
S. di Wolff Parkinson White
Tachicardie parossistiche sopraventricolari
Anomalie ecg dell'atleta
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altro…
Artefatti dovuti a tremore muscolari
(paziente con M. di Parkinson), che mimano una Tachicardia
Ventricolare.
Grazie per l'attenziuone
[email protected]
0362-485245 Ambulatorio di Cardiologia PO Giussano
0362-984371 Ambulatorio di Cardiologia PO Carate
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Sopra-ST
in paziente con
Ipertrofia Ventricolare Sinistra
Sopra-ST
in paziente con
Blocco Completo di Branca Sinistra
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Sopra-ST
in paziente Pericardite Acuta
si osserva Sopra-ST anche
nelle precordiali,
in D2 e depressione
dell’intervallo PR
Sopra-ST
in paziente
con Iperkaliemia
L’onda T in V3 è alta,
stretta, appuntita.
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IMA
Antero
Settale
IMA
Antero
Settale
e
BBDx
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Paziente con Sindrome
di Brugada
si osserva un pattern rSR' ed
un Sopra-ST solamente in V1 e V2.
età
Sopra-ST senza alcun significato patologico.
Il 90% circa dei soggetti giovani presenta una Sopra-ST da 1 a 3 mm in una o
più derivazioni precordiali. Il questi casi, il tratto ST si presenta “concavo”.
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screening
Follow up
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0362-485845 Ambulatorio
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Il Counselling Infermieristico
Materiale informativo
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La compliance alla terapia
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