il/la sottoscritto/a nome cognome codice fiscale luogo e data di nascita indirizzo e CAP tel email doc. identità tipo e n° rilasciato da il professione* procedimenti in corso e/o condanne penali SI NO sei iscritto/a ad altri partiti o movimenti politici SI NO presentato/a dal socio/a* se SI, specificare quale PUOI ISCRIVERTI AL MOVIMENTO demA collegandoti al sito www.dem-a.it PUOI SOSTENERE IL PROGETTO demA donando un contributo volontario tramite bonifico bancario IBAN IT 17T0501803400000000197973 intestato a: Associazione demA presso la filiale di Napoli Banca Popolare Etica Movimento demA • via toledo 156 / napoli / tel 081 19244958 C.F. 95209890631 / P.IVA 08053241215 [email protected] www.dem-a.it chiede di entrare a far parte del Movimento demA per l’anno .........................come socio/a. A tale proposito dichiaro di aver preso visione dello Statuto del Movimento demA, di condividerne scopi e finalità, di volermi attenere a quanto esso prevede e alle deliberazioni degli organi sociali oltre che partecipare alle attività. Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a che i dati forniti sono assolutamente confidenziali e acconsente che possano essere utilizzati solo al fine di far pervenire informazioni più dettagliate riguardanti demA e le attività svolte (ai sensi della L. 196/2003). socio sostenitore / quota associativa € 50,00 socio ordinario / quota associativa € 10,00 data in fede * campi non obbligatori vogliamo promuovere una mobilitazione sociale e politica che abbia come obiettivo il miglioramento delle condizioni materiali, economiche, culturali, morali e sociali della società in cui viviamo, mettendo in collegamento la gente e creando sinergie. MODULO DI ISCRIZIONE Movimento demA