Monitoraggio clinico del paziente
Linee guida e procedure applicative
A cura della dr. Bonino (rivista da Labate 2009)
Monitoraggio clinico del
paziente con ictus in fase
acuta
Perché?
Monitoraggio intensivo: SI
• Ricovero in Stroke Unit associato ad un migliore
outcome (precoce trattamento, mobilizzazione ed
accurato monitoraggio dei parametri clinici)
(Cochrane 2002)
• Precoce rilevazione di complicanze neurologiche
e mediche non rilevabili clinicamente:
– Complicanze cardiache (aritmie, insufficienza cardiaca,
infarto del miocardio)
– Ipertensione
– Ipotensione
– Febbre
– Ipossiemia
– Iper/ipoglicemia
– Disturbi sfinterici urinari
Monitoraggio intensivo: NO
• Monitoraggio intensivo per diversi giorni
può determinare un ritardo nella
mobilizzazione e creare una dipendenza
psicologica dal monitoraggio
• Probabilmente va limitato ad alcuni
pazienti (alterazione della coscienza,
peggioramento dei sintomi neurologici,
problemi respiratori o cardiaci)
• Costi
Monitoraggio intensivo: Per
quanto tempo?
• Alcuni studi suggeriscono che 2 giorni
possa essere il tempo standard (Cavallini
2003, Sulter 2003, Silva 2005)
• Recenti dati dimostrano che complicanze
evidenziabili mediante monitoraggio si
verificano in media entro 9 giorni
dall’esordio (Rocco 2007).
• Necessari ulteriori trials randomizzati per
definire il tempo ideale per la permanenza
in stroke unit ed il monitoraggio intensivo,
in particolare per i vari sottotipi di stroke
Ictus in fase acuta-complicanze
internistiche
• 85% dei pazienti ricoverati per ictus acuto
manifesta complicanze
Langhorne P.Stroke 2000;31:1223-1229
• 80% delle morti sono correlate a complicanze
mediche
Bamford J.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:824-829
Ictus in fase acuta-complicanze
internistiche
Le complicanze mediche sono più frequenti
nei pazienti con ictus più invalidanti
≥ 1tubo (cat.vescicale, SNG,
tracheostomia)=ictus più severo e
invalidante:
maggior numero complicanze mediche
degenza più prolungata in fase acuta e
riabilitativa
maggior impiego di risorse
Roth EJ. Stroke 2002;33:1845
Ictus in fase acuta-complicanze
internistiche
Conoscere
• il tipo di complicanze
• il momento in cui possono manifestarsi
• quali sono i pazienti a maggior rischio
Permette
1. di istituire un corretto monitoraggio clinico
2. di organizzare nel modo migliore tutti i
servizi necessari alla cura del paziente con
ictus
Davenport RJ Stroke 1996;27:415-420
Ictus in fase acuta
Mantenimento di adeguata ossigenazione
• L’ipossia ostacola il recupero della zona di penombra
ischemica favorendo l’estensione dell’area infartuata
con aggravamento della prognosi
Ictus cerebrale: Linee Guida Italiane
• Non è dimostrato che supplementi di O2 migliorino la
prognosi dei pazienti che non sono ipossici
Ronning OM. Stroke 1999;30:2033
• La somministrazione di O2 è indicata in presenza di
ipossiemia (Sat.O2<90-92%)
Ictus cerebrale: Linee Guida Italiane
AHA GL 2000 CPR Circulation 2000,102(suppl):I204
Ictus in fase acuta
Monitoraggio dell’ossigenazione
• Sat O2 valutata inizialmente e sottoposta a
monitoraggio nei pazienti con valori
alterati e trattati con supplementi di O2 o
alla comparsa di segni clinici di
insufficienza respiratoria
• EGA nel sospetto di: ipossia, ipercapnia o
alterazione dell’equilibrio acido-base
Ictus in fase acuta
Mantenimento di adeguata
ossigenazione
• La somministrazione di O2 è indicata in
presenza di ipossiemia (Sat.O2<90-92%)
• In genere è sufficiente la somministrazione
di O2 2-4 L/min con cannula nasale
Ictus cerebrale: Linee Guida Italiane 2003
AHA GL 2000 CPR Circulation 2000,102(suppl):I204
Ictus in fase acuta
Mantenimento di adeguata ossigenazione
Indicazioni a intubazione e ventilazione
meccanica quando il monitoraggio del
paziente riveli:
• Impossibilità a proteggere le vie aeree
•Inadeguato scambio di gas
Becker K. Neurol Clin 2000,18(2):439
Ictus in fase acuta
Complicanze cardiologiche
L’ictus è fortemente correlato alla patologia
cardiaca
Può esserne la conseguenza (embolia cerebrale a
partenza dalle cavità cardiache)
Tenere presente la coesistenza o insorgenza di:
•IMA
•Scompenso cardiaco
•Aritmia
Ictus in fase acuta
Monitoraggio cardiologico
Alterazioni ECG nel 70-90% dei pz, prevalenti in corso di
ESA, emorragia intracerebrale, lesioni che interessano
l’insula:
•T larghe e appuntite (“onde T cerebrali”), non correlate,
come si pensava, a malattia coronarica preesistente
•Prolugamento del tratto QT, più frequente nei pz con
ESA o emorragia intraparenchimale, frequente anche
nell’ictus ischemico
•Depressione del tratto ST, più frequente in pz con
ischemia territorio cerebrale sx; se compare in diabetici
> 65 aa sospettare coesistenza danno cardiaco
ischemico
Electrocardiographic Q-waves as a predictor of mortality in
patients with cerebral infarction.
Tanaka M - Neurology - 25-MAY-2004; 62(10): 1818-21
Ictus in fase acuta
Monitoraggio cardiologico
Le aritmie fase acuta ictus presenti anche in pz
con cuore sano, quindi, correlabili, almeno in
parte, al rilascio di catecolamine da parte
dell’encefalo e a sbilanciamento tra tono simpatico
e parasimpatico.
Può manifestarsi qualunque tipo di aritmia:
• fibrillazione atriale (la più frequente)
•…..
• aritmie ventricolari (associate ad aumento
mortalità)
Ictus in fase acuta
Monitoraggio cardiologico
Monitoraggio ECG, consigliato nelle prime 24 ore
in tutti i pazienti con ictus acuto, è indispensabile
se:
•
•
•
•
•
•
Cardiopatie preesistenti
Storia di aritmie
PA instabile
Scompenso cardiaco
Alterazioni ECG di base
Coinvolgimento territori profondi CMA (insula)
Hacke W. Cerebrovasc Dis 2000;10(suppl3)22-23
Lewandowski C. Ann Emerg Med 2001;37:202-216
Ictus in fase acuta
Monitoraggio cardiologico
In presenza di alterazioni onda T, tratto ST che
facciano sospettare ischemia e/o infarto, dovrà
essere eseguita la valutazione degli enzimi
cardiaci e, in caso di positività, verrà instaurata
la terapia più idonea, ricordando che i betabloccanti sono particolarmente indicati in qs
pz in cui è dimostrato l’ipertono simpatico
Ictus in fase acuta
Ipertensione arteriosa
Ipertensione arteriosa nell’80% dei paz. con ictus
acuto
Oppenheimer S. Lancet 1992;339:721-724
Il trattamento è raramente necessario perché:
• Un ridotto flusso di perfusione cerebrale può
compromettere la sopravvivenza dell’area di
penombra ischemica
• Il controllo di fattori favorenti come lo stress, il
dolore, il riempimento vescicale, l’ipossia,
l’ipertensione endocranica, è sufficiente a
ottenere la riduzione dei valori pressori
Ictus cerebrale: Linee Guida Italiane 2003
Lewandowski C. Ann Emerg Med 2001;37:202-216
Ictus ischemico in fase acuta
Monitoraggio della pressione arteriosa
Quali valori di PA richiedono trattamento
farmacologico?
PAS ≥ 220 PAM > 130 PAD >120 mmHg
Ictus cerebrale: Linee Guida Italiane 2007
GL Early Management Acute Ischemic Stroke AHA ASA Stroke 2005;36,916-921
PA > 185/110 paziente elegibile a rtPA
GL Thrombolytic therapy acute stroke Stroke Council AHA 1996
Valori pressori più bassi in presenza di:
IMA, scompenso cardiaco, dissezione aortica,
insufficienza renale secondaria a ipertensione
accelerata, trasformazione emorragica della lesione
ischemica
Ictus ischemico in fase acuta
Trattamento dell’ipertensione arteriosa
Quali farmaci?
Farmaco ideale:
• Breve durata d’azione
• Facilmente titolabile
• Risposta prevedibile
• Minor effetto possibile sui vasi cerebrali
(evitare ipertensione endocranica)
Ictus ischemico in fase acuta
Trattamento dell’ipertensione arteriosa
Labetalolo
• bolo ev 10-20 mg in 1-2’, dose ripetibile, ogni 20’, sino ai
valori desiderati o dose max 300 mg
• infusione continua 0,5-2mg/min
ACE-inibitore
• ideale ev (disponibile in Italia quinapril)
• per os iniziare con bassi dosaggi (enalapril 2,5 mg)
Nicardipina
• 5 mg/h infusione continua; aumentabile di 2,5 mg/h ogni 5
min sino a dose max 15 mg/h
Urapidil
• Bolo ev 10-50 mg (10-15 mg ripetibili ogni 5-10’)
• Infusione continua 9-30 mg/h
Ictus ischemico in fase acuta
Trattamento dell’ipertensione arteriosa
Nitroprussiato-Na 0,5-1µ
µg/Kg/min in caso di:
•Mancata risposta a labetalolo
•CI a labetalolo
•PAD > 140 mmHg
In alternativa
Niroglicerina 10-20 µg/min
L’impiego di calcioantagonisti per via sublinguale
è sconsigliato per l’imprevedibile riduzione dei
valori pressori
Ictus emorragico in fase acuta
Monitotaggio dell’ipertensione arteriosa
Quali valori di PAO richiedono il trattamento
farmacologico?
•PAS > 180 mmHg
•PAM > 130 mmHg
•PAD > 105 mmHg
•Secondo AA se PA + elevata della PA pre-ictus
Ictus cerebrale: Linee Guida Italiane 2007
GL Management Acute Ischemic StrokeAHACirculation1994;90,3,15881601
Ictus emorragico in fase acuta
Trattamento dell’ipertensione arteriosa
Farmaci consigliati:
• Labetalolo ev se PAS da 181 a 230 o PAD da 106 a
120
• NTP-Na o NTG se PAS > 230 o PAD >120 mmHg
• Per os ACE-I
Ictus cerebrale: Linee Guida Italiane 2007
GL Management Acute Ischemic StrokeAHACirculation1994;90,3,1588-1601
rtPa per stroke ischemico Ipertensione
arteriosa
• Controllo PA ogni 15’ per 2 h, ogni 30’ successive 6 h, quindi ogni h
fino a 24 h dall’inizio del trattamento
• ↑ frequenza controlli se PAS > 180 o PAD > 105 somministrando
antiipertensivi per mantenere PAO al di sotto di qs livelli
• PAS 180-230 o PAD 105-120:
labetalolo 10 mg in 1-2’, dose ripetibile ogni 10-20’ sino a dose max 300
mg, in alternativa infusione ev 2-8 mg/min
• PAS > 230 PAD 121-140
labetalolo o
nicardipina 5 mg/h ev, ↑ 2,5 mg/h ogni 5’ sino a dose max 15 mg/h; se
fallimento
Nitroprussiato-Na 0,5 µg/Kg/min da titolare sino alla risposta
desiderata
• PAD > 140
Nitroprussiato-Na
GL Early Management Acute Ischemic Stroke AHA ASA Stroke 2005;36,916-921
Ictus ischemico in fase acuta
Monitoraggio dei valori pressori Ipotensione
arteriosa
•Rara nell’ictus in fase acuta
•Va valutata nel contesto della storia medica del pz
•Generalmente dovuta a deplezione di volume
⇒ Reidratazione per via ev
Indicate soluzioni isotoniche (di scelta la sol. fisiologica)
Controindicate le sol. ipoosmolari (NaCl 0,45% Gluc
5%): possono aumentare l’edema cerebrale
Sutin KS. Crit Care Clin 1992;82:367-407
Ipotensione refrattaria richiede il monitoraggio della PVC
e l’eventuale impiego di vasopressori
Monitoraggio Temperatura
• Circa 50% ictus sviluppa ipertermia nei
2 gg successivi all’evento
• Cause
– Infezioni intercorrenti
– Disidratazione
– Alterazioni dei meccanismi di regolazione
cerebrale della temperatura
Monitoraggio Temperatura
• Ipertermia in fase acuta associata ad
una prognosi peggiore in termini di
mortalità ed esiti
• Ipertermia assocata a peggioramento
dell’esito nel paziente sottoposto a
trombolisi
Monitoraggio Temperatura
• Ipertermia accelera nel cervello
danneggiato meccanismi
neuropatologici che inducono danno
anche nelle strutture indenni.
• Ipertermia collegata a dimensioni
area ischemica
• Ipotermia ha effetto neuroprotettivo
Monitoraggio Temperatura
• E’ indicato il trattamento antipiretico
assiduo nella fase acuta dell’ictus con
correzione anche di lievi rialzi della
temperatura che andrebbe mantenuta
entro valori inferiori a 37°C.
• Il farmaco comunemente utilizzato è il
paracetamolo e, se necessario, mezzi
fisici di raffreddamento (SPREAD
Grado D)
Monitoraggio Temperatura
• In presenza di febbre in pazienti con
ictus è indicata l’immediata ricerca
della sede e della natura dell’infezione
finalizzata ad un trattamento antibiotico
adeguato (SPREAD grado D)
Monitoraggio Temperatura
• Infezioni:
- Vie urinari (10-30%)
- Polmoniti (10-20%)
- Altre infezioni (batteriemie o sepri.
Infezioni da ulcere da decubito) (5-30%)
Ictus ischemico in fase acuta
Monitoraggio della temperatura corporea
Ipotermia nell’ischemia cerebrale:
• ↓ fabbisogno cerebrale di O2 e glucosio
• ↓ il rilascio di sostanze tossiche
• favorisce l’integrità della barriera ematoencefalica
• ↓ la reazione infiammatoria da riperfusione
Studi sull’impiego dell’ipotermia nell’ictus
ischemico: non conclusivi, necessari trials
randomizzati
Anche l’interazione tra trombolisi e ipotermia deve
essere approfondita.
Monitoraggio glicemia
Iperglicemia, nel 20-50% pz in fase acuta, associata a
• ↑ mortalità e morbilità
• ↑ edema cerebrale e trasformazione emorragica
Consigliato il monitoraggio della glicemia
Consigliata la correzione dell’iperglicemia
(valore soglia glicemia > 180-200 mg/dl)
Es: GIK sec. Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST)
Ictus cerebrale: Linee Guida Italiane 200
GL Management Acute Ischemic Stroke AHACirculation1994;90,3,1588-1601
European Stroke Initiative Reccomendations for Stroke Manag. Update 2003
Monitoraggio glicemia
E’ indicata la rapida correzione dell’ipoglicemia
Correggere con l’infusione di destrosio:
•Gluc.10% per via ev periferica
•Gluc. 20-33% per via ev centrale
In presenza di malnutrizione o di abuso di
alcool è consigliabile associare tiamina 100 mg
Ictus cerebrale: Linee Guida Italiane 2007
GL Management Acute Ischemic Stroke AHACirculation1994;90,3,15881601
Monitoraggio funzione
vescicale
• Clinico (rilevamento del globo vescicale)
• Strumentale (Bladder scan)
Mediante Cateterismo estemporaneo
