51 Il ruolo della laparoscopia

1 • General Philosophy
Il ruolo della laparoscopia
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PIOTER GORECKI
Il mondo può sembrare più luminoso attraverso una telecamera (laparoscopica) –
ma non è tutto oro ciò che luccica.
Nei precedenti capitoli le opzioni laparoscopiche sono state menzionate en
passant, ma abbiamo promesso di dare maggiori dettagli sul ruolo della laparoscopia nelle emergenze addominali. Per poterlo fare abbiamo dovuto richiedere l’aiuto di un chirurgo che è molto più entusiasta di noi di questa tecnica [I curatori].
Punti chiave
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L’esame laparoscopico della cavità peritoneale consente di ottenere una visualizzazione ingrandita del peritoneo e degli organi intra-addominali con un
trauma minore rispetto alla laparotomia.
Con la laparoscopia è possibile rilevare la presenza di pus, feci, bile o sangue
(facilitando così l’individuazione delle cause delle patologie intra-addominali) e di valutarne la gravità.
Se la procedura terapeutica debba essere laparoscopica o convenzionale
dipende dai riscontri clinici, dalle condizioni del paziente e dalla complessità
della procedura pianificata.
I vantaggi della laparoscopia rispetto alla laparotomia sono: minor dolore
post-operatorio, degenza più breve, guarigione più rapida e minori complicanze della ferita come una infezione o un laparocele. Inoltre, le procedure
laparoscopiche hanno come risultato una estetica migliore ed una maggiore
soddisfazione da parte del paziente.
Visione d’insieme
La laparoscopia diagnostica è stata usata per molte decine di anni dai ginecologi per valutare problemi pelvici acuti. Alla luce del recente boom delle tecniche
laparoscopiche di base ed avanzate non c’è da meravigliarsi che gli “entusiasti”
abbiano iniziato a valutare il ruolo della laparoscopia per la diagnosi ed il trattamento delle emergenze addominali.
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Tabella 51.1. Applicazioni laparoscopiche nella chirurgia addominale d’urgenza. I numeri
tra parentesi si riferiscono ai capitoli che trattano questo argomento
Indicazioni alla
laparoscopia
Indicazioni potenziali e
controverse alla laparoscopia
Controindicazioni alla
laparoscopia
Colecistite acuta (19)
Diverticolite perforata (27)
Pazienti instabili
Appendicite acuta (28)
Perforazione
colonscopica (30)
Ipertensione
addominale
Ulcera perforata (17)
Occlusione intestinale (21)
Laparoscopia diagnostica
nei casi di dolore acuto
ad eziologia sconosciuta
Ischemia intestinale (23)
Peritonite grave in atto
Patologia ginecologica
acuta (31)
Dolore addominale
acuto in pazienti
in gravidanza (31)
Mancanza di esperienza
Trauma toraco-addominale
in pazienti stabili (per
valutare l’integrità del
diaframma) (34)
Second look
laparoscopico (46)
Ulcera peptica
sanguinante (16)
Drenaggio di ascessi
intra-addominali (44)
Per escludere una causa
settica intra-addominale
in pazienti in Terapia
Intensiva (46)
Laparoscopia diagnostica
in pazienti traumatizzati
stabili senza indicazioni
ad una laparotomia
d’urgenza (34 e 35)
Pressione intracranica
elevata (pazienti con
trauma cranico)
La base logica è semplice – la laparoscopia può fornire una diagnosi organospecifica e, al tempo stesso, il trattamento, evitando così la necessità di eseguire una
laparotomia.
Questo riduce la morbilità, il discomfort del paziente e la degenza ospedaliera, accelera la guarigione ed aumenta la soddisfazione del paziente.
La laparoscopia è stata utilizzata in casi addominali acuti, sia atraumatici che
traumatici. Gli esperti laparoscopisti – grandi aficionados – sostengono di poter fare
“tutto” attraverso il laparoscopio. I conservatori più inflessibili [il dott. Gorecki probabilmente si riferisce a noi – i curatori], rifiutano quasi completamente la laparoscopia, ad eccezione, forse, di qualche indicazione molto selezionata, ad esempio
una colecistite acuta (●❯ Cap. 19), una appendicite acuta (●❯ Cap. 28), una emergenza ginecologica (●❯ Cap. 31) ed un trauma toraco-addominale sinistro (●❯ Cap. 34).
51 • Il ruolo della laparoscopia
Troverete di seguito quello che ci auguriamo sia un punto di vista illuminato,
moderno ma equilibrato.
La ●❯ Tabella 51.1 fornisce una visione di insieme delle possibili applicazioni
laparoscopiche nella chirurgia addominale d’urgenza.
Emergenze addominali non traumatiche
Iniziamo puntualizzando che la laparoscopia è assolutamente controindicata
nei pazienti critici emodinamicamente instabili. In parole povere, la laparoscopia
richiede più tempo e, nei pazienti gravemente compromessi, dovete ricercare la causa del problema e trattarla il prima possibile. Inoltre, il pneumoperitoneo determina un aumento della pressione addominale che è deleterio nei pazienti instabili,
“settici” e critici (vedi anche ●❯ Cap. 36). Il modo più sicuro per determinare un
arresto cardiaco è quello di prendere un paziente ipovolemico, anestetizzarlo e poi
pompargli del gas (CO2) in addome.
La laparoscopia può essere considerata una fase del processo diagnostico o
una procedura terapeutica oppure entrambe. La sua applicazione e fattibilità dipendono in larga misura dall’esperienza del chirurgo e dalla tempestiva disponibilità
dello strumentario laparoscopico.
La laparoscopia diagnostica (LD) può essere eseguita velocemente e addirittura fuori dalla sala operatoria – in Pronto Soccorso o in Unità di Terapia Intensiva
Chirurgica – e in anestesia locale. La morbilità associata a LD negative, rispetto a
quella di laparotomie negative o non terapeutiche, è minore. L’uso della mini-laparoscopia (con strumenti con diametro inferiore ai 3 mm) sta ottenendo popolarità
e può ulteriormente diminuire la morbilità associata alla procedura. La LD valuta
la presenza e la quantità di sangue intraperitoneale, di liquido enterico o di pus e
ne stabilisce l’origine: a quel punto deve essere deciso se adoperarsi o meno per
controllare la causa e, se è necessario, decidere come farlo: per via laparoscopica o
laparotomica (vedi ●❯ Fig 51.1).
Commento dei curatori
Il ruolo della laparoscopia nella diagnosi e nel trattamento delle emergenze addominali non traumatiche sta crescendo. Finora ha ottenuto un ampio consenso nella colecistite acuta e nelle patologie ginecologiche. C’è una base logica
per eseguire un intervento laparoscopico quando la causa del dolore in fossa iliaca destra è incerta – soprattutto in pazienti donne. Tuttavia nella maggior parte
di questi pazienti, con l’aiuto della diagnostica radiologica, è possibile stabilire
la diagnosi senza dover ricorrere alla laparoscopia – che può essere considerata
un “trauma addominale penetrante controllato”. Per quanto riguarda la laparoscopia diagnostica in anestesia locale, augureremmo tale esperienza soltanto ai
nostri nemici.
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Segni incerti di infezione intra-addominale
Segni di peritonite localizzata
Laparoscopia diagnostica
Considerazioni
Valutazione della causa
Co-morbilità
Esperienza del chirurgo
Limiti tecnici
Decisione terapeutica
Laparoscopia terapeutica
Laparotomia
Nessun trattamento chirurgico
Fig. 51.1. Laparoscopia nelle emergenze addominali – algoritmo relativo al decision
making
Molti chirurghi sono a favore dell’appendicectomia laparoscopica: i suoi vantaggi sono marginali anche se una “ap-lap” può rappresentare una alternativa
attraente nei pazienti molto obesi poiché riduce significativamente le complicanze
della ferita. Per poter affrontare altre condizioni con la dovuta sicurezza, dovete
essere in grado di esplorare laparoscopicamente i vari spazi ed angoli della cavità
peritoneale. Dovete conoscere bene le tecniche avanzate di sutura laparoscopica ed
intracorporea per affrontare situazioni più complesse, come una ulcera peptica
perforata.
Ricordatevi: un paziente critico ha il disperato bisogno di essere operato
immediatamente. Più il paziente è critico, più la peritonite è diffusa – questo è il
candidato peggiore per le vostre lenti ed i vostri trocar magici. Siate selettivi ed usate il buonsenso.
Laparoscopia per traumi addominali
❯ Capp. 34 e 35 l’autore non era troppo entusiasta del ruolo delVi ricorderete che nei ●
la laparoscopia nei pazienti traumatizzati. Tuttavia ascoltiamo anche il canto della sirena
❯ Fig. 51.2) – i curatori.
degli “entusiasti” (●
La ●❯ Figura 51.3 mostra le possibili applicazioni della laparoscopia nei traumi.
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Fig. 51.2. “Mi piace tanto giocarci!”
Paziente traumatizzato emodinamicamente stabile
Assenza di peritonite diffusa
Ferita penetrante
da arma bianca
Ferita penetrante
da arma da fuoco
Trauma chiuso
Penetrazione peritoneale dubbia
(tangenziale, toraco-addominale,
pelvica al fianco)
Laparoscopia (screening)
TC presenza inspiegabile
di liquido peritoneale libero
Esame fisico incerto
Penetrazione peritoneale
Laparoscopia esplorativa
Accertamento della presenza
e dell'entità della lesione
Lesione semplice ed accessibile
Assenza di emoperitoneo massivo
Assenza di contaminazione massiva
Laparoscopia terapeutica
Fig. 51.3. Possibili applicazioni della laparoscopia nei traumi
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Traumi chiusi
Le decisioni sul trattamento dei trauma addominali chiusi si basano sulle condizioni emodinamiche del paziente, sui riscontri fisici, sull’uso selettivo e complementare dell’ecografia diagnostica, della TC e del lavaggio peritoneale diagnostico
(LPD). Dov’è che entra la laparoscopia?
Il suo ruolo principale è quello di evitare una laparotomia non terapeutica e
di ridurre così la morbilità post-operatoria e la degenza ospedaliera. Ma per prima
cosa, ricordiamo le controindicazioni: la laparoscopia deve essere utilizzata soltanto
in pazienti emodinamicamente stabili senza indicazioni ad una laparotomia d’urgenza. Il candidato ideale alla LD è un paziente stabile con reperti ambigui all’esame
obiettivo, alla TC o alla LPD. La LD può fornire una diagnosi organo-specifica,
identificare e quantificare la presenza di sangue peritoneale, di bile o di liquido
enterico, classificare per gradi la gravità del danno epatico o splenico, valutare se c’è
una emorragia in atto e la sua velocità ed escludere una lesione diaframmatica. In
pazienti selezionati con danni minimi la laparoscopia può essere terapeutica: ad
esempio può servire ad evacuare del sangue o ad ottenere l’emostasi di una piccola lacerazione epatica.
Traumi penetranti
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Ferite da arma bianca: i pazienti con indicazioni cliniche ad una laparotomia
(ad es. peritonite o shock) devono essere immediatamente trattati. Quando i
riscontri clinici sono ambigui e soprattutto se sono presenti ferite toraco-addominali, la LD ha un ruolo potenziale nell’escludere una lesione penetrante diaframmatica. Una laparoscopia può diventare terapeutica quando il danno è minimo.
Ferite da arma da fuoco (FAF): la maggioranza delle FAF è trattata con una
laparotomia immediata. Tuttavia, alcuni pazienti con segni vitali stabili ed assenza
di peritonite, sono candidati ad una LD per escludere una penetrazione addominale o per dimostrare che il danno è minimo e non richiede perciò una laparotomia. Anche in questo caso, nelle FAF toraco-addominali è necessario escludere una
lesione diaframmatica.
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Commento dei curatori
L’essere “conservativi selettivamente” basandosi sulla valutazione clinica
(●❯ Cap. 34) è un approccio sicuro, economico e ben testato nei pazienti con ferite penetranti da arma da taglio all’addome. In questo tipo di pazienti i vantaggi
di una LD invasiva non sono stati provati e la sua esecuzione è difficile da giustificare. È vero, ci sono situazioni in cui una LD è il metodo più sensibile per diagnosticare una lesione penetrante occulta del diaframma sinistro, generalmente
associata a ferite toraco-addominali sinistre, ma la storia naturale di questa entità,
quando non trattata, è sconosciuta.
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Per quanto riguarda le ferite da arma da fuoco, è possibile essere conservativi selettivamente in una minoranza di pazienti sebbene i chirurghi siano riluttanti
ad esserlo. In pazienti stabili con segni addominali borderline la LD può dimostrare che la FAF era extra-peritoneale-tangenziale.
Una limitazione importante della laparoscopia è che non può valutare in
maniera adeguata strutture retroperitoneali come il colon, il duodeno, i reni ed i
vasi. Conferma od esclude una penetrazione peritoneale, ma in termini di valutazione del danno la TC è più sensibile e meno invasiva. Quando eseguite una LD in
pazienti con lesione penetrante diaframmatica siate consapevoli dei rischi di un
pneumotorace ipertensivo. Eliminando il pneumoperitoneo ed inserendo un tubo
in torace potete risolvere il problema. L’embolia gassosa è una potenziale complicanza in presenza di danni venosi maggiori ma, come puntualizza il nostro esperto, non è mai stata riportata dopo migliaia di casi. Sembra che il ruolo della laparoscopia in pazienti con ferite sia limitato, ma gli aficionados della laparoscopia
sostengono che una maggiore esperienza e nuovi strumenti potranno, in futuro,
espanderne il ruolo.
“Osserviamo un bicchiere di birra. La chirurgia open è la birra, la laparoscopia è
la schiuma.” (Herand Abcarian)
Considerazioni tecniche
Il paziente è disteso sul tavolo operatorio in posizione supina. Viene indotta
l’anestesia generale con intubazione endo-tracheale. Se non sono evidenti una
distensione addominale o i segni di un precedente intervento, viene inserito nell’ombelico un ago di Veres per indurre lo pneumoperitoneo.
Viene introdotto un laparoscopio da 5 mm (30°) attraverso un accesso ombelicale con trocar da 5 mm. È eseguita una breve visualizzazione iniziale della cavità
peritoneale per escludere la presenza di un cospicuo emoperitoneo o di evidenti
lesioni complesse. Altri due trocar da 5 mm vengono posizionati in sede paramediana superiore destra ed inferiore sinistra come mostrato nella ●❯ Figura 51.4.
Il chirurgo è inizialmente sul lato sinistro del paziente: quest’ultimo è in
Trendelenburg, posizione che permette di ispezionare le strutture pelviche, il rettosigma, la vescica, entrambi gli inguini e regione iliaca (●❯ Fig. 51.5). Successivamente
viene identificata la giunzione ileo-cecale ed ispezionato il colon destro. Segue una
ispezione completa dell’intestino tenue utilizzando un paio di grasper intestinali
atraumatici (tecnica “hand-to-hand”) che consente di valutare l’intestino a partire
dalla valvola ileo-cecale fino a metà della sua lunghezza. “Ribaltando” l’intestino
avanti ed indietro durante il controllo prossimale è possibile visualizzare entrambe
le superfici mesenteriche di ogni segmento ispezionato (●❯ Fig. 51.6). A questo punto
il chirurgo cambia posizione e si sposta alla destra del paziente per facilitare l’ispezione dell’intestino tenue da metà “strada” (di matassa di tenue) fino al legamento di
Treitz (●❯ Fig. 51.7). Da questa posizione, viene ispezionato anche il colon discendente. Inclinando il tavolo lateralmente miglioriamo la visualizzazione delle logge parietocoliche e la mobilizzazione del colon necessaria per una esplorazione completa.
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D
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A
C
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Fig. 51.4. Posizione dei trocar durante la laparoscopia esplorativa. A, B trocar operatori, C videocamera, D, E trocar opzionali che facilitano l’esplorazione e l’intervento terapeutico nell’addome superiore
Fig. 51.5. Paziente in posizione di Trendelenburg. Il chirurgo è sul lato sinistro del
paziente. Viene eseguita l’esplorazione della pelvi, del colon destro e dell’intestino tenue dalla valvola ileo-cecale a metà digiuno
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Fig. 51.6. L’intestino è ispezionato con le metodica “hand-to-hand”. “Ribaltando”
avanti e indietro i segmenti intestinali mentre l’ispezione procede verso il legamento di Treitz
è possibile ispezionare entrambi i lati dell’intestino con il suo mesentere
Fig. 51.7. Paziente in posizione di anti-Trendelenburg. Il chirurgo è sul lato destro del
paziente. Ispezione dell’intestino tenue (da metà digiuno al legamento di Treitz), della milza, del fegato, dello stomaco, del diaframma, del trasverso e del colon sinistro. L’aggiunta di
due trocar in addome superiore facilita l’esplorazione del diaframma, dello stomaco prossimale e della borsa omentale
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Ruotando il tavolo in anti-Trendelenburg facilitiamo l’accesso all’addome
superiore, al diaframma, alla milza, allo stomaco, ad entrambi i lobi epatici ed al
colon trasverso con le sue flessure. L’ispezione della zona della giunzione gastroesofagea, della parete posteriore dello stomaco o della borsa omentale, compreso il
pancreas, richiede il posizionamento di altri due trocar necessari all’assistente per
retrarre ed afferrare (●❯ Fig. 51.4).
Se non sono state repertate lesioni complesse e se è stata assicurata la stabilità
emodinamica, può seguire una laparoscopia terapeutica focalizzata o essere praticata, in posizione strategica, una incisione a seconda della natura della lesione e dell’esperienza del chirurgo in tecniche laparoscopiche avanzate.
Siate consapevoli dei vostri limiti e non compromettete i principi dell’esplorazione per trauma.
“Se siete troppo appassionati di nuovi rimedi, per prima cosa non curerete i vostri
pazienti, per seconda non avrete pazienti da curare.”(Astley Paston Cooper,1768–1841)