Domanda per il finanziamento di un posto di formazione medica

Domanda per il finanziamento di un posto di formazione medica
specialistica presso strutture convenzionate all’estero
Ai sensi della legge provinciale 15 novembre 2002, n. 14 e successive modifiche
2017
Alla
Riservato all’Ufficio
Provincia Autonoma di Bolzano – Alto Adige
Ripartizione 23 – Sanità
Ufficio 23.5 – Ufficio Formazione del
personale sanitario
Via Canonico Michael Gamper 1
39100 Bolzano
Tel. 0471 41 81 54 / 50 Fax 0471 41 81 59
E-mail: [email protected]
PEC: [email protected]
La/Il ichiedente
Cognome ............................................................... Nome ...............................................................
Luogo di nascita ..................................................... Provincia
Data di nascita
Residente a
CAP
Sesso
Stato ....................................
maschio
femmina
Luogo .......................................................... Provincia
Via/piazza ........................................................................................................ Numero ..................
Cittadinanza .................................................................... Telefono ................... ............................
Cellulare ................... ............................
Fax
............................ ..........................
e-mail .....................................................................................................................
Codice fiscale
Se il domicilio coincide con la residenza non compilare la sottostante sezione:
Domicilio
CAP
Luogo .......................................................... Provincia
Via/piazza ........................................................................................................ Numero ..................
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Domanda strutture convenzionate pagina 1/5
chiede
di essere ammessa/ammesso a partecipare al concorso pubblico per titoli e colloquio per
l’assegnazione del finanziamento di posti per la formazione medico specialistica in strutture formative
convenzionate all’estero per la seguente specialità:
specificare la specializzazione e la struttura desiderata:
………………………………………………………………
dichiara
sotto la propria responsabilità:
1. di non avere più di 56 anni;
2. di essere in possesso della laurea in medicina e chirurgia, conseguita il
presso l’Università degli Studi
di ......................................................................................................................... con
votazione ................................
3. di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della professione di medico dal
4. di essere iscritta/iscritto nell'albo professionale dell'ordine dei medici
di ................................................................. dal
5.
di non essere in possesso di alcun titolo di specializzazione medica;
di essere già in possesso della seguente specializzazione medica o delle seguenti
specializzazioni
mediche
............................................................................................................................................................
6. di non fruire di alcun altro emolumento, assegno, borsa di studio ovvero retribuzione risultante da
rapporti di lavoro e di impegnarsi a comunicare immediatamente eventuali cambiamenti in merito,
venendo altrimenti esclusa/escluso dal presente procedimento con l’obbligo di restituire il
finanziamento del posto di formazione già percepito;
7.
di essere dipendente del Servizio sanitario della provincia di Bolzano e di svolgere la propria
attività presso (indicare la relativa
struttura):
...............................................................................................................................
di non essere dipendente del Servizio sanitario della provincia di Bolzano e di svolgere la
propria
attività
presso
(indicare
la
relativa
struttura):
..............................................................................................................................
8. di aver prestato i seguenti servizi e periodi di formazione specialistica in Italia o all'estero (indicare
struttura, periodo/i con data di inizio e di fine servizio giorno/mese/anno - e qualifica rivestita, fulltime o part-time) (allegare certificato):
struttura
inizio
servizio
fine servizio
full-time
part time
qualifica rivestita
-
-
-
-
-
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9. di aver pubblicato i seguenti articoli o ricerche scientifiche (allegare l’originale o la fotocopia):
rivista, titolo, numero edizione di articoli o ricerche scientifiche
Data pubblicazione
Ruolo (autore o co-autore)
-
-
-
-
10. di aver partecipato ai seguenti corsi, seminari, congressi ecc. (struttura organizzatrice, indicare il
titolo, la data e il numero esatto di ore) (allegare certificato);
titolo evento
11.
struttura organizzatrice
data
ore
di non essere in possesso di alcun attestato di conoscenza delle lingue italiana e
tedesca;
di essere in possesso dell'attestato di conoscenza delle lingue italiana e tedesca, riferito al
diploma d'istituto d'istruzione secondaria di secondo grado, rilasciato dalla Provincia Autonoma
di Bolzano ai sensi degli artt. 3 e 4 del D.P.R. 26 luglio 1976, n. 752, e successive modifiche
(patentino di bilinguismo B) ovvero di un attestato dichiarato equipollente dalla Giunta
provinciale (attestato B2);
di essere in possesso dell'attestato di conoscenza delle lingue italiana e tedesca, riferito alla
laurea, rilasciato dalla Provincia Autonoma di Bolzano ai sensi degli artt. 3 e 4 del D.P.R. 26
luglio 1976, n. 752, e successive modifiche (patentino di bilinguismo A) ovvero di un attestato
dichiarato equipollente dalla Giunta provinciale (attestato C1 con l’integrazione della seconda
lingua);
di aver sostenuto l’esame per l’accertamento della conoscenza delle lingue italiana e
tedesca valido per la formazione medico specialistica;
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12. di essere inoltre in possesso dei seguenti titoli del curriculum formativo e professionale (p.e.
volontariato) (allegare certificato):
struttura
13.
ruolo
inizio servizio
fine servizio
ore
di non aver riportato condanne penali e di non essere sottoposta/sottoposto a procedimenti
penali
di aver riportato le seguenti condanne penali o di essere sottoposta/sottoposto ai seguenti
procedimenti
penali: ......................................................... .........................................................................
14. di non trovarsi in nessuna delle condizioni, le quali non consentono la richiesta del emolumento;
15. di essere a conoscenza di quanto previsto dalla normativa della Provincia e dal presente bando di
concorso riguardo agli impegni da assumere nel caso di concessione del finanziamento del posto
di formazione e riguardo ad eventuali decadenze dal diritto al medesimo;
16. di impegnarsi a comunicare per iscritto tempestivamente eventuali variazioni, cessazioni o
interruzioni durante il periodo di specializzazione;
17. di chiedere che eventuali comunicazioni vengano trasmesse al sopraindicato domicilio,
impegnandosi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni successive, riconoscendo che
l’amministrazione provinciale declina ogni responsabilità per eventuali dispersioni di comunicazioni
dovute ad inesatta indicazione del recapito da parte dell’aspirante o da mancata ovvero tardiva
comunicazione del cambiamento di indirizzo nella domanda, nonché per eventuali disguidi postali
o telegrafici non imputabili a colpa dell’amministrazione provinciale. Se essa/egli per 15 giorni non
è rintracciabile sotto l’indirizzo/recapito telefonico indicato, essa/egli viene escluso dal presente
concorso.
Sezione documentazione (da allegare alla domanda)
1. curriculum vitae datato e firmato (data non anteriore a sei mesi)
2. copia carta di identità valida o di un documento equivalente
3. attestato di voto complessivo (per i titoli di studio acquisiti all’estero)
4. attestato di lingua C1 con integrazione della seconda lingua (se già acquisito al momento
della presentazione della presente domanda)
5. attestato di lingua B2
6. certificato sui servizi prestati in Italia e all’estero
7. certificato sui periodi di formazione medica specialistica conclusi in riferimento alla
specialità prescelta,
8. certificato di partecipazione a corsi, seminari e congressi,
9. certificato di eventuali altri titoli del curriculum formativo e professionale,
10. elenco dei documenti allegati redatto su carta semplice, firmato e datato, in duplice copia.
La documentazione allegata alla domanda deve essere prodotta in originale oppure in copia conforme all’originale datata e
firmata. Per i titoli di studio acquisiti all’estero si attribuisce il punteggio minimo in mancanza del voto complessivo
certificato dell’università. Contro le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono previste, ai sensi
dell’art. 76 del D.P.R. del 28 dicembre 2000, n. 455, sanzioni penali.
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Il seguente consenso è necessario per l’elaborazione della sua domanda:
Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003)
Titolare del trattamento dei dati è la Provincia Autonoma di Bolzano. I dati forniti verranno trattati dall’Amministrazione
provinciale anche in forma elettronica, per l’applicazione della legge provinciale 15 novembre 2002, n. 14, ed inoltrati alle
strutture convenzionate all’estero e all’Azienda Sanitaria dell’Alto Adige. Responsabile del trattamento è la Direttrice della
ripartizione sanità. Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di
rifiuto di conferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate. In base agli
articoli 7-10 del D.Lgs. 196/2003 il/la richiedente ottiene con richiesta l’accesso ai propri dati, l’estrapolazione ed
informazioni su di essi e potrà, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l’aggiornamento, la cancellazione, la
trasformazione in forma anonima o il blocco.
Data
Firma
……………...........................
Il seguente consenso è facoltativo:
di acconsentire di essere contattata/contattato dall’Azienda Sanitaria dell’Alto Adige nell’ambito
del reclutamento di personale specializzato.
Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003)
Titolare del trattamento dei dati è la Provincia Autonoma di Bolzano. I dati forniti verranno trattati dall’Amministrazione
provinciale anche in forma elettronica, per l’applicazione della legge provinciale 5 marzo 2001, n. 7, ed inoltrati all’Azienda
Sanitaria dell’Alto Adige. Responsabile del trattamento è la Direttrice della ripartizione sanità. In base agli articoli 7-10 del
D.Lgs. 196/2003 il/la richiedente ottiene con richiesta l’accesso ai propri dati, l’estrapolazione ed informazioni su di essi e
potrà, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l’aggiornamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o
il blocco.
Data
Firma
……………...........................
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