Richiesta per la determinazione
di insetti ed acari di interesse sanitario
Alla
Provincia autonoma di Bolzano – Alto Adige
Ripartizione 29 - Agenzia provinciale per
l’ambiente
29.9 Laboratorio biologico
via Sottomonte 2
39055 Laives (BZ)
Tel. 0471 95 04 31 - Fax 0471 95 01 63
e-mail: [email protected]
PEC:
[email protected]
Il/La richiedente
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Residente a
Stato
Provincia
CAP
Luogo
Provincia
Via/Piazza
Telefono
E-mail
Codice Fiscale
Oggetto della domanda
Richiesta riconoscimento degli organismi consegnati
Numero di organismi consegnati (per animali piccoli minimo 10)
Descrizione del luogo e delle condizioni di ritrovamento (ad es. magazzino, cantina, sottotetto,
abitazione, muri esterni, su tappeti, poltrone, tra vestiti, aria secca/umida) ed eventuali
annotazioni
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Richiesta determinazione insetti ed acari d'interesse sanitario Pagina 1/2
Dichiarazioni ed altre indicazioni
Il/La richiedente dichiara di accettare le spese d'analisi di € 60,00 + IVA (per determinazione).
Annotazione: solo i moduli correttamente compilati e firmati saranno presi in considerazione.
Ad analisi eseguita l’Agenzia provinciale per l’ambiente invierà fattura per l’importo dovuto.
Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (decreto legislativo n. 196/2003)
Titolare dei dati è la Provincia autonoma di Bolzano. I dati forniti verranno trattati dall’Amministrazione provinciale anche
in forma elettronica, per l’applicazione della legge provinciale n. 26/1995. Responsabile per il trattamento è il Direttore
dell’Agenzia provinciale per l’ambiente.
Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di
conferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate.
In base agli articoli 7-10 del d.lgs. 196/2003 il/la richiedente ottiene con richiesta l’accesso ai propri dati, l’estrapolazione
ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l’aggiornamento, la cancellazione, la
trasformazione in forma anonima o il blocco.
Con l’apposizione della firma si conferma che quanto indicato nei quadri di questa domanda corrisponde al vero, di
essere a conoscenza che per dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono previste sanzioni penali.
Comunicazione del domicilio digitale
Il/la richiedente dichiara che le comunicazioni riguardanti il presente procedimento
amministrativo dovranno avvenire tramite il sotto indicato indirizzo e-mail certificato (PEC) e
che questo sarà attivo durante l’intero procedimento amministrativo, ovvero di comunicare
tempestivamente un’eventuale variazione dell’indirizzo.
Indirizzo e-mail certificato (PEC):
Data
Firma del/della richiedente
Allegati
Copia del documento d'identità (se la domanda è sottoscritta con firma autografa)
Riservato all'ufficio
Costo per analisi: € 60,00 + IVA (ai sensi del “Tariffario dell'Agenzia provinciale per l'ambiente”
nella versione in vigore).
Numero d’analisi
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