Richiesta per l`analisi pollinica di miele dell`Alto Adige

Richiesta per l’analisi pollinica di miele dell’Alto Adige
(controllo dell’origine botanica e geografica)
Alla
Provincia autonoma di Bolzano – Alto Adige
Ripartizione 29 - Agenzia provinciale per
l’ambiente
29.9 Laboratorio biologico
via Sottomonte 2
39055 Laives (BZ)
Tel. 0471 95 04 31 - Fax 0471 95 01 63
e-mail: [email protected]
PEC:
[email protected]
Il/La richiedente
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Residente a
Stato
Provincia
CAP
Luogo
Provincia
Via/Piazza
Telefono
E-mail
Codice Fiscale
Oggetto della domanda
Richiesta analisi melissopalinologica
Numero dei campioni consegnati
Ubicazione dell’apiario (dove? altitudine?)
Tipo di pratica apistica: stanziale o nomade?
© 2016 Provincia autonoma di Bolzano – Alto Adige
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Se nomade: dove vengono portati gli apiari? Eventuale indicazione dell’altitudine
Eventuali annotazioni
Dichiarazioni ed altre indicazioni
Il/La richiedente dichiara di accettare le spese d'analisi di € 75,00 + IVA per analisi.
Annotazione: solo i moduli correttamente compilati e firmati saranno presi in considerazione.
Ad analisi eseguita l’Agenzia provinciale per l’ambiente invierà fattura per l’importo dovuto.
Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (decreto legislativo n. 196/2003)
Titolare dei dati è la Provincia autonoma di Bolzano. I dati forniti verranno trattati dall’Amministrazione provinciale anche
in forma elettronica, per l’applicazione della legge provinciale n. 26/1995. Responsabile per il trattamento è il Direttore
dell’Agenzia provinciale per l’ambiente.
Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di
conferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate.
In base agli articoli 7-10 del d.lgs. 196/2003 il/la richiedente ottiene con richiesta l’accesso ai propri dati, l’estrapolazione
ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l’aggiornamento, la cancellazione, la
trasformazione in forma anonima o il blocco.
Con l’apposizione della firma si conferma che quanto indicato nei quadri di questa domanda corrisponde al vero, di
essere a conoscenza che per dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono previste sanzioni penali.
Comunicazione del domicilio digitale
Il/la richiedente dichiara che le comunicazioni riguardanti il presente procedimento
amministrativo dovranno avvenire tramite il sotto indicato indirizzo e-mail certificato (PEC) e
che questo sarà attivo durante l’intero procedimento amministrativo, ovvero di comunicare
tempestivamente un’eventuale variazione dell’indirizzo.
Indirizzo e-mail certificato (PEC):
Data
Firma del/della richiedente
Allegati
Copia del documento d'identità (se la domanda è sottoscritta con firma autografa)
Riservato all'ufficio
Costo per analisi € 75,00 + IVA (ai sensi del “Tariffario dell'Agenzia provinciale per l'ambiente”
nella versione in vigore).
Numero d’analisi
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eseguito da
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