Richiesta di esecuzioni analisi ecotossicologiche (da parte di privati) Alla Provincia autonoma di Bolzano – Alto Adige Ripartizione 29 - Agenzia provinciale per l’ambiente 29.9 Laboratorio biologico via Sottomonte 2 39055 Laives (BZ) Tel. 0471 95 04 31 - Fax 0471 95 01 63 e-mail: [email protected] PEC: [email protected] Il/La richiedente Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Stato Provincia Residente a Luogo Provincia Via/Piazza Telefono E-mail Codice fiscale/Part.IVA Oggetto della domanda Richiesta analisi ecotossicologiche N. campione/i di per la ricerca dei seguenti parametri: - test di tossicità acuta mediante l’impiego di Daphnia magna (Cod. 105) Euro 70,00 - test di tossicità acuta mediante l’impiego di Vibrio fischeri (Cod. 105) Euro 70,00 © 2016 Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Richiesta esecuzione analisi ecotossicologiche Pagina 1/2 - test di tossicità cronica mediante l’impiego di Pseudokirchneriella subcapitata (Cod. 105) Euro 70,00 - test di fitotossicità con semi (Cod. 105) Euro 70,00 Dichiarazioni ed altre indicazioni Il/La richiedente: rinuncia alla restituzione del campione pretende la restituzione del campione accetta le spese di analisi (vedere sotto "riservato all'ufficio") Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (decreto legislativo n. 196/2003) Titolare dei dati è la Provincia autonoma di Bolzano. I dati forniti verranno trattati dall’Amministrazione provinciale anche in forma elettronica, per l’applicazione della legge provinciale n. 26/1995. Responsabile per il trattamento è il Direttore dell’Agenzia provinciale per l’ambiente. Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di conferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate. In base agli articoli 7-10 del d.lgs. 196/2003 il/la richiedente ottiene con richiesta l’accesso ai propri dati, l’estrapolazione ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l’aggiornamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco. Con l’apposizione della firma si conferma che quanto indicato nei quadri di questa domanda corrisponde al vero, di essere a conoscenza che per dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono previste sanzioni penali. Comunicazione del domicilio digitale Il/la richiedente dichiara che le comunicazioni riguardanti il presente procedimento amministrativo dovranno avvenire tramite il sotto indicato indirizzo e-mail certificato (PEC) e che questo sarà attivo durante l’intero procedimento amministrativo, ovvero di comunicare tempestivamente un’eventuale variazione dell’indirizzo. Indirizzo e-mail certificato (PEC): Data Firma del/della richiedente Allegati Copia del documento d'identità (se la domanda è sottoscritta con firma autografa) Riservato all'ufficio Spese di analisi: € provinciale per l'ambiente” nella versione in vigore) + IVA (ai sensi del “Tariffario dell'Agenzia Note Campione accettata da © 2016 Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Richiesta esecuzione analisi ecotossicologiche Pagina 2/2