Richiesta di esecuzioni analisi ecotossicologiche

Richiesta di esecuzioni analisi ecotossicologiche
(da parte di privati)
Alla
Provincia autonoma di Bolzano – Alto Adige
Ripartizione 29 - Agenzia provinciale per l’ambiente
29.9 Laboratorio biologico
via Sottomonte 2
39055 Laives (BZ)
Tel. 0471 95 04 31 - Fax 0471 95 01 63
e-mail: [email protected]
PEC:
[email protected]
Il/La richiedente
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Stato
Provincia
Residente a
Luogo
Provincia
Via/Piazza
Telefono
E-mail
Codice fiscale/Part.IVA
Oggetto della domanda
Richiesta analisi ecotossicologiche
N.
campione/i di
per la ricerca dei seguenti parametri:
- test di tossicità acuta mediante l’impiego di Daphnia magna (Cod. 105)
Euro 70,00
- test di tossicità acuta mediante l’impiego di Vibrio fischeri (Cod. 105)
Euro 70,00
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Richiesta esecuzione analisi ecotossicologiche Pagina 1/2
- test di tossicità cronica mediante l’impiego di Pseudokirchneriella
subcapitata (Cod. 105)
Euro 70,00
- test di fitotossicità con semi (Cod. 105)
Euro 70,00
Dichiarazioni ed altre indicazioni
Il/La richiedente:
rinuncia alla restituzione del
campione
pretende la
restituzione del
campione
accetta le spese di analisi
(vedere sotto "riservato
all'ufficio")
Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (decreto legislativo n. 196/2003)
Titolare dei dati è la Provincia autonoma di Bolzano. I dati forniti verranno trattati dall’Amministrazione provinciale anche
in forma elettronica, per l’applicazione della legge provinciale n. 26/1995. Responsabile per il trattamento è il Direttore
dell’Agenzia provinciale per l’ambiente.
Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di
conferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate.
In base agli articoli 7-10 del d.lgs. 196/2003 il/la richiedente ottiene con richiesta l’accesso ai propri dati, l’estrapolazione
ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l’aggiornamento, la cancellazione, la
trasformazione in forma anonima o il blocco.
Con l’apposizione della firma si conferma che quanto indicato nei quadri di questa domanda corrisponde al vero, di
essere a conoscenza che per dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono previste sanzioni penali.
Comunicazione del domicilio digitale
Il/la richiedente dichiara che le comunicazioni riguardanti il presente procedimento
amministrativo dovranno avvenire tramite il sotto indicato indirizzo e-mail certificato (PEC) e
che questo sarà attivo durante l’intero procedimento amministrativo, ovvero di comunicare
tempestivamente un’eventuale variazione dell’indirizzo.
Indirizzo e-mail certificato (PEC):
Data
Firma del/della richiedente
Allegati
Copia del documento d'identità (se la domanda è sottoscritta con firma autografa)
Riservato all'ufficio
Spese di analisi: €
provinciale per l'ambiente” nella versione in vigore)
+ IVA (ai sensi del “Tariffario dell'Agenzia
Note
Campione accettata da
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