diagnostica per immagini nella spalla instabile

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NELLA SPALLA INSTABILE
Nell’ambito delle instabilità di spalla le
raccomandate nei protocolli internazionali sono:
1)
proiezioni
Rdx
proiezione Antero Posteriore reale
2) proiezione ascellare laterale di West Point
3) proiezione apicale obliqua
4) proiezione di Stryker
La proiezione Antero Posteriore reale
è utile per la valutazione della cartilagine articolare. Per ottenere
una proiezione reale della gleno-omerale ,il tubo catodico deve
essere angolato di 45° in senso medio laterale ed il paziente deve
ruotare esternamente con il torace fino a che la scapola non è
parallela alla cassetta ra-diografica.
Proiezione ascellare laterale di West Point
Tale proiezione viene eseguita con il paziente prono sul tavolo
radiografico con l’arto da esaminare rialzato con apposito “pad” di 8
cm, la testa ed il collo sono ruotati dal lato opposto,la cassetta
radiografica è mantenuta sulla porzione superiore della spalla,il
tubo catodico centrato sull’ascella con 25° di inclinazione mediale:
l’immagine risultante è una proiezione tangenziale della glena
antero-inferiore e consente la valutazione dei distacchi ossei
antero-inferiori della glena la cosiddetta Bankart ossea.
Proiezione apicale obliqua
Il paziente seduto, la cassetta radiografica è posta sulla parte
posteriore della spalla parallela alla spina della scapola. Il tubo
catodico è diretto attraverso la gleno-omerale verso la cassetta con
un angolo in senso medio laterale di 45° sul piano assiale e
inclinato in senso cranio caudale di 45°,ciò consente la
identificazione di distacchi ossei antero-inferiori.
Proiezione di Stryker
viene eseguita con il paziente supino sul tavolo radiografico con la
cassetta posizionata sotto la spalla,il palmo della mano del lato da
esaminare è posizionato sulla testa,il tubo catodico è direzionato di
10° in senso craniale e centrato sulla coracoide. Con tale metodica
è possibile identificare la lesione di Hill-Sachs.
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
La valutazione della spalla instabile con la RMN consente di
analizzare gli stabilizzatori statici e dinamici ,in particolare la cuffia
dei rotatori e il complesso capsulo-labrale. Dopo un primo episodio
di lussazione, la Risonanza Magnetica si rivela efficace per
individuare l’eventuale presenza di una lesione di Bankart. Nei
soggetti giovani ed attivi è stato dimostrato che la tempestiva
stabilizzazione artroscopica di una lesione del cercine comporta un
miglioramento della prognosi in rapporto ad una possibile instabilità
ricorrente.
Lesioni del cercine
Nelle immagini di RMN la lesione di Bankart si caratterizza per un
aumento di intensità di segnale a livello del cercine antero-inferiore
con o senza distacco del legamento gleno-omerale inferiore.
Un’attenta valutazione di tutte le immagine tomografiche
costituisce un elemento essenziale al fine di evidenziare l’entità e
l’estensione della sofferenza del cercine ,che spesso può
coinvolgere anche la regione sovra equatoriale, con possibilità di
destabilizzazione dell’ ancora bicipitale.
RM GE T2 w in sezione assiale senza mdc: alterazione del segnale
con caratteristiche di iperintensità per lesione del labbro glenoideo
anteriore (freccia); in tale immagine, tuttavia, non è possibile
stadiare la lesione fibrocartilaginea né è possibile inquadrare le
lesioni capsulo-legamentose associate.
Sebbene le lesioni di Hill- Sachs e le Bankart ossee possano essere
ben evidenziate tramite le radiografie convenzionali mirate , la RM
per immagini permette la valutazione corretta del grado di una
lesione cartilaginea concomitante. Le cosiddette lesioni ALPSA sono
caratterizzate da una avulsione del complesso capsulo-labrale non
associata a lesione del periostio scapolare, tale da consentire alle
strutture ligamentose di “scivolare” medialmente e guarire in una
posizione più mediale sul collo della scapola. La perdita della
normale morfologia del complesso capsulo-labrale ,definita ALPSA
( Anterior Labrum Periosteal Sleeve Avulsion), è causa
dell’insufficienza dell’apparato capsulo-legamentoso. In presenza di
un’ALPSA la lesione del periostio viene evidenziata da un’intensità
intermedia di segnale adiacente al segnale di bassa intensità della
corticale,a sua volta adiacente al frammento del cercine.
L’avulsione omerale del legamento gleno-omerale inferiore può
essere riscontrata all’immagine coronale obliqua o assiale.
Artro-RM gradient echo T2 w fat-sat in sezione assiale: il mdc
mette chiaramente in evidenza la rottura del cercine glenoideo
anteriore aprendo la rima di frattura fibro-cartilaginea e sollevando
in questo caso anche il periostio (freccia) coinvolto nella lesione
traumatica (lesione ALPSA).
È essenziale individuare queste lesioni in fase prechirurgica, poiché
spesso è necessario ricorrere alla chirurgia a cielo aperto piuttosto
che ad un approccio artroscopico. Secondo la classificazione di
Snyder e al,le lesioni del cedrcine superiore SLAP (Superior Labrum
Anterior Posterior) variano da degenerative del tipo I, che molti
Autori non correlano al trauma acuto, a lesioni di grado II , più
comuni, che comportano il distacco del cercine superiore e
destabilizzano l’ancora bicipitale. Le lesioni di tipo III e IV sono a
manico di secchio ,con o senza il coinvolgimento del bicipite.
Artro-RM spin echo T1 w fat-sat in sezione coronale obliqua: nelle
lesioni del cercine glenoideo superiore di I grado il mdc si infiltra
nella base sfrangiata del cercine (freccia) con la regolarità
dell’inserzione del tendine CLB
I distacchi del cercine superiore possono essere aggravati da
presenza di cisti paralabrali ,queste possono essere di grandi
dimensionie comprimere il nervo sovrascapolare a livello
dell’incisura spino-glenoidea con relativa sofferenza del muscolo
infraspinato. Le cisti gangliari che si associano a lesioni del cercine
inferiore possono comprimere il nervo ascellare a livello dello
spazio quadrilatero e talvolta, estendendosi al tessuto osseo,si
trasformano in cisti ossee. È stato dimostrato che, ricorrendo alle
sequenze di impulso adeguate, la RM senza utilizzo di mezzo di
contrasto fornisce una rappresen-tazione adeguata delle lesioni del
cercine superiori. In uno studio su 102 lesioni del cercine superiore,
la Risonanza Magnetica ha mostrato un tasso di sensibilità del 98%
ed un tasso di specificità dell’89% per tali lesioni utilizzando
l’artroscopia come standard. Gli esami falsi positivi sono di norma
dovuti ad una errata interpretazione delle varianti anatomiche del
cercine ,tra cui il “sublabral hole”.