DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NELLA SPALLA INSTABILE Nell’ambito delle instabilità di spalla le raccomandate nei protocolli internazionali sono: 1) proiezioni Rdx proiezione Antero Posteriore reale 2) proiezione ascellare laterale di West Point 3) proiezione apicale obliqua 4) proiezione di Stryker La proiezione Antero Posteriore reale è utile per la valutazione della cartilagine articolare. Per ottenere una proiezione reale della gleno-omerale ,il tubo catodico deve essere angolato di 45° in senso medio laterale ed il paziente deve ruotare esternamente con il torace fino a che la scapola non è parallela alla cassetta ra-diografica. Proiezione ascellare laterale di West Point Tale proiezione viene eseguita con il paziente prono sul tavolo radiografico con l’arto da esaminare rialzato con apposito “pad” di 8 cm, la testa ed il collo sono ruotati dal lato opposto,la cassetta radiografica è mantenuta sulla porzione superiore della spalla,il tubo catodico centrato sull’ascella con 25° di inclinazione mediale: l’immagine risultante è una proiezione tangenziale della glena antero-inferiore e consente la valutazione dei distacchi ossei antero-inferiori della glena la cosiddetta Bankart ossea. Proiezione apicale obliqua Il paziente seduto, la cassetta radiografica è posta sulla parte posteriore della spalla parallela alla spina della scapola. Il tubo catodico è diretto attraverso la gleno-omerale verso la cassetta con un angolo in senso medio laterale di 45° sul piano assiale e inclinato in senso cranio caudale di 45°,ciò consente la identificazione di distacchi ossei antero-inferiori. Proiezione di Stryker viene eseguita con il paziente supino sul tavolo radiografico con la cassetta posizionata sotto la spalla,il palmo della mano del lato da esaminare è posizionato sulla testa,il tubo catodico è direzionato di 10° in senso craniale e centrato sulla coracoide. Con tale metodica è possibile identificare la lesione di Hill-Sachs. RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE La valutazione della spalla instabile con la RMN consente di analizzare gli stabilizzatori statici e dinamici ,in particolare la cuffia dei rotatori e il complesso capsulo-labrale. Dopo un primo episodio di lussazione, la Risonanza Magnetica si rivela efficace per individuare l’eventuale presenza di una lesione di Bankart. Nei soggetti giovani ed attivi è stato dimostrato che la tempestiva stabilizzazione artroscopica di una lesione del cercine comporta un miglioramento della prognosi in rapporto ad una possibile instabilità ricorrente. Lesioni del cercine Nelle immagini di RMN la lesione di Bankart si caratterizza per un aumento di intensità di segnale a livello del cercine antero-inferiore con o senza distacco del legamento gleno-omerale inferiore. Un’attenta valutazione di tutte le immagine tomografiche costituisce un elemento essenziale al fine di evidenziare l’entità e l’estensione della sofferenza del cercine ,che spesso può coinvolgere anche la regione sovra equatoriale, con possibilità di destabilizzazione dell’ ancora bicipitale. RM GE T2 w in sezione assiale senza mdc: alterazione del segnale con caratteristiche di iperintensità per lesione del labbro glenoideo anteriore (freccia); in tale immagine, tuttavia, non è possibile stadiare la lesione fibrocartilaginea né è possibile inquadrare le lesioni capsulo-legamentose associate. Sebbene le lesioni di Hill- Sachs e le Bankart ossee possano essere ben evidenziate tramite le radiografie convenzionali mirate , la RM per immagini permette la valutazione corretta del grado di una lesione cartilaginea concomitante. Le cosiddette lesioni ALPSA sono caratterizzate da una avulsione del complesso capsulo-labrale non associata a lesione del periostio scapolare, tale da consentire alle strutture ligamentose di “scivolare” medialmente e guarire in una posizione più mediale sul collo della scapola. La perdita della normale morfologia del complesso capsulo-labrale ,definita ALPSA ( Anterior Labrum Periosteal Sleeve Avulsion), è causa dell’insufficienza dell’apparato capsulo-legamentoso. In presenza di un’ALPSA la lesione del periostio viene evidenziata da un’intensità intermedia di segnale adiacente al segnale di bassa intensità della corticale,a sua volta adiacente al frammento del cercine. L’avulsione omerale del legamento gleno-omerale inferiore può essere riscontrata all’immagine coronale obliqua o assiale. Artro-RM gradient echo T2 w fat-sat in sezione assiale: il mdc mette chiaramente in evidenza la rottura del cercine glenoideo anteriore aprendo la rima di frattura fibro-cartilaginea e sollevando in questo caso anche il periostio (freccia) coinvolto nella lesione traumatica (lesione ALPSA). È essenziale individuare queste lesioni in fase prechirurgica, poiché spesso è necessario ricorrere alla chirurgia a cielo aperto piuttosto che ad un approccio artroscopico. Secondo la classificazione di Snyder e al,le lesioni del cedrcine superiore SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior) variano da degenerative del tipo I, che molti Autori non correlano al trauma acuto, a lesioni di grado II , più comuni, che comportano il distacco del cercine superiore e destabilizzano l’ancora bicipitale. Le lesioni di tipo III e IV sono a manico di secchio ,con o senza il coinvolgimento del bicipite. Artro-RM spin echo T1 w fat-sat in sezione coronale obliqua: nelle lesioni del cercine glenoideo superiore di I grado il mdc si infiltra nella base sfrangiata del cercine (freccia) con la regolarità dell’inserzione del tendine CLB I distacchi del cercine superiore possono essere aggravati da presenza di cisti paralabrali ,queste possono essere di grandi dimensionie comprimere il nervo sovrascapolare a livello dell’incisura spino-glenoidea con relativa sofferenza del muscolo infraspinato. Le cisti gangliari che si associano a lesioni del cercine inferiore possono comprimere il nervo ascellare a livello dello spazio quadrilatero e talvolta, estendendosi al tessuto osseo,si trasformano in cisti ossee. È stato dimostrato che, ricorrendo alle sequenze di impulso adeguate, la RM senza utilizzo di mezzo di contrasto fornisce una rappresen-tazione adeguata delle lesioni del cercine superiori. In uno studio su 102 lesioni del cercine superiore, la Risonanza Magnetica ha mostrato un tasso di sensibilità del 98% ed un tasso di specificità dell’89% per tali lesioni utilizzando l’artroscopia come standard. Gli esami falsi positivi sono di norma dovuti ad una errata interpretazione delle varianti anatomiche del cercine ,tra cui il “sublabral hole”.