LESIONE DEL CERCINE GLENOIDEO
Introduzione
Da quando i chirurghi ortopedici hanno cominciato ad utilizzare una piccola telecamera
chiamata artroscopio per effettuare diagnosi e trattamenti per i problemi di spalla , sono
state scoperte numerose condizioni patologiche nuove. Una di queste condizione è
rappresentata dalle lesioni di una piccola struttura all’interno della spalla chiamata labbro
o cercine glenoideo. Le lesioni del cercine possono causare dolore e sensazione di
instabilità della spalla. Queste lesioni possono anche essere difficili da diagnosticare
Questo guida inforamtiva aiuterà a comprendere:
Cos'è e dove si trova il cercine glenoideo o labbro
Quali sono i test che il suo medico potrà effettuare per una diagnosi corretta
Cosa si può fare per eliminare il dolore
Anatomia
Che cosa è il cercine glenoideo?
La spalla è costituita dall’unione di tre ossa: la scapola, l’omero, e la clavicola
Cavità glenoideaCERCINE
CAVITA’ GLENOIDEA
LEGAMENTI GLENO OMERALI
Una parte della scapola chiamata glenoide, fa parte dell’articolazione scapolo omerale, e
non ha una concavità accentuata, tanto da non corrispondere perfettamente alla grandezza
della testa dell’omero (la “sfera”). È un po’ come se pensassimo ad una pallina da golf
sopra il suo sostegno, perennemente instabile, a rischio di caduta. La natura, per ovviare a
questo problema, ha costituito del tessuto fibroso lungo tutto il perimetro della glena, che
genera così una “spalletta”, aumentando la congruità articolare e permettendo alla glena
di adattarsi meglio alla forma della testa dell’omero. Si può così ben capire come, quando
il cercine viene lesionato, la spalla possa perde la sua stabilità. A sostegno della
componente ossea (glena) e cartilaginea (cercine) vi è anche un tessuto di unione tra
scapola e testa omerale che viene denominata capsula articolare. Questa circonda le due
ossa come una stoffa elastica che presenza dei rinforzi robusti anteriori, inferiori e
posteriori chiamati legamenti gleno omerali (superiore – medio – inferiore con banda di
rinforzo anteriore e posteriore a forma di amaca).
La mobilità della spalla è garantita dalla cosiddetta cuffia dei rotatori che è formata
dall’unione di tendini di quattro muscoli: il sovraspinoso, il sottospinoso, il piccolo
rotondo ed il sottoscapolare.I tendini connettono i muscoli alle ossa. I muscoli muovono le
ossa trazionandole attraverso i tendini. La cuffia dei rotatori aiuta il sollevamento e la
rotazione dell’arto superiore. Una volta che il braccio è sollevato, la cuffia dei rotatori, con
la sua contrazione, permette anche di mantenere l’omero ben compresso e centrato nella
glenoide della scapola, aumentando ulteriormente la stabilità dell’articolazione.
SOVRASPINOSO
SOTTOSPINOSO
PICCOLO ROTONDO
BRACCIO SOLLEVATO
CLAVICOLA
CUFFIA
BORSA
GLENA
OMERO
Il labbro glenoideo può essere lesionato, come anche la capsula articolare ed i legamenti
gleno-omerali o a seguito di un evento traumatico importante (lussazione scapolo
omerale) o per un lavoro o attività fisica ripetitiva logorante con il braccio al di sopra del
piano della scapola (overuse syndrome) . Quando questo accade, il labbro comincia a
rompersi. La rottura aumenta, e può così crearsi un flap di tessuto che si muove
continuamente assieme ai movimenti dell’articolazione e continuare a lesionarsi sempre
più. Il flap può essere causa di dolore durante i movimenti della spalla. I legamenti gleno
omerali che sono ancorati al cercine glenoideo concorrono al mantenimento della stabilità
della spalla ma con minore efficacia. Per tale motivo quando vi solo lesioni del labbro, la
spalla spesso diventa instabile
La tiipica lesione che si riscontra nelle lesioni del cercine è la lesione di Bankart dall’autore
che per primo la descrisse, e consiste in un distacco del cercine glenoideo dalla superficie
cartilaginea della glenoide (80% dei casi). Alcune volte resiste il legame labbro cartilagine e
si distacca un parte dell’osso, per cui viene chiamata lesione di Bankart ossea (3% dei casi)
Altre volte può accadere che si distacchi il periostio assieme al cercine con una
medializzazione dello stesso, e tale lesione può accadere in modo acuto o cronico e viene
definita lesion ALPSA
Bankart capsulolegamentosa 80%
ALPSA acuta
Bankart ossea 3%
ALPSA CRONICA
Cause
Cosa causa una lesione del cercine?
Le lesioni del cercine sono spesso causate da un trauma diretto sulla spalla, come anche
indirettamente per cadute sul palmo della mano, con conseguente lussazione (perdita dei
rapporti articolari tra le ossa) o sublussazione (perdita parziale dei rapporti articolari); le
lesioni del cercine sono raramente isolate, più spesso sono associate a lesioni capsulo
legamentose e, come già detto, possono essere causate anche da un sovraccarico continuo
dell'articolazione, una condizione chiamata “overuse”, soprattutto in atleti di sport
“overhead” o lavoratori manuali. Un cercine lesionato può portare ad una instabilità di
spalla ossia ad una variazione del centro di rotazione della testa omerale nella glena. Il
conseguente movimento anomalo che si viene così a creare causa un danno addizionale al
cercine stesso, e con il passare del tempo alle strutture vicine, incluse le ossa, i legamenti e
la cartilagine articolare. Una spalla
potrebbe in tal modo sublussarsi o lussarsi
ripetutamente anche per movimenti banali (spalla instabile).
Il tendine bicipitale si inserisce sulla parte superiore del labbro. Il bicipite è un grande
muscolo del braccio. I traumi sportivi o alcuni sport che prevedono alte richieste
funzionali associati a movimenti stereotipati oltre il livello della spalla possono causare
lesioni del cercine, come per esempio negli sport di lancio dove il tendine bicipitale
trazione bruscamente il cercine superiore durante il gesto atletico. In particolare i
lanciatori di baseball sono stati studiati a lungo ed ad essi possono essere assimilati tutti
gli altri sportivi che eseguono gli stessi gesti atletici (tennis, pallanuoto, pallavolo,
pallamano, etc.). In questi soggetti le lesioni labrali avvengono sia in fase di caricamento
che in fase di rilascio perché il tendine bicipitale si torce e traziona in maniera forzata e
anomala, ripetutamente, la parte apicale del labbro. I sollevatori di peso possono avere
problemi simili quando spingono pesi al di “sopra della testa”. I golfisti possono lacerare il
loro cercine se la loro mazza colpisce il terreno durante lo “swing”, e così via.
MUSCOLO E TENDINI BICIPITALI
Sintomi
Che sintomatologia determina una lesione del cercine?
Il sintomo principale causato da una lesione del labbro è dolore acuto o una sensazione di
schiocco durante alcuni movimenti della spalla. Ciò potrebbe essere seguito da un vago
dolore che si può protrarre per diverse ore o anche giorni. In altri casi, la lesione potrebbe
anche non essere avvertita. La spalla instabile dovuta ad un danno del cercine potrebbe
essere percepita con una sensazione di “allentamento”, come se scivolasse via da sola,
senza controllo, in alcuni movimenti.
Diagnosi
Quali test dovrà fare il mio medico?
Il suo medico potrebbe sospettare una lesione de cercine basandosi sulla sua storia clinica,
sulla dinamica dell’eventuale infortunio, sulla tipologia della localizzazione ed intensità
del dolore.
Durante l’esame obiettivo, ci sono diversi test e movimenti della spalla che possono dare
molte indicazioni e riprovocare i suoi sintomi.
Le lesioni del cercine sono difficili da interpretare e notare, soprattutto per chi non è
abituato ad osservare queste lesioni; anche un esame strumentale come la risonanza
magnetica (RMN) talvolta può essere male interpretata. La scansione in risonanza
magnetica è una speciale immagine che usa onde magnetiche per mostrare i tessuti della
spalla in strati, ed è molto efficace nel mostrare i tessuti molli della spalla ed anche in parte
le componenti ossee.
Le lesioni del cercine potrebbero anche essere studiate usando scansioni di tomografia
computerizzata (TC) con mezzo di contrasto. La TC è un esame che usa raggi Rxcomputerizzati per mostrare gli strati della spalla. I tessuti molli però non vengono
evidenziati così bene come con la RMN, ma con l’utilizzo del mezzo di contrasto in
articolazione, si può ottenere un buon risultato con una visione indiretta della lesione, che
non viene visualizzata direttamente ma attraverso il liquido di contrasto che, una volta
introdotto in articolazione, passa attraverso la lesione stessa andando oltre il perimetro
dell’articolazione. Il mezzo di contrasto quindi evidenzia il contorno del cercine.
La freccia indica il distacco del cercine dalla glenoide
Comunque, le scansioni RMN e TC possono non risultare così accurate nel rilevare lesioni
labrali. La conferma della lesione può essere estremamente difficile. Un chirurgo potrebbe
aver bisogno di guardare all’interno dell’articolazione usando un artroscopio a scopo
diagnostico (artroscopia diagnostica). L’artroscopio è una micro telecamera ad altissima
risoluzione che venendo inserita all’interno dell’articolazione attraverso un foro, permette
la visualizzazione dei tessuti e le loro degenerazioni/lacerazioni/rotture.
Il chirurgo può così vedere l’immagine dell’articolazione e delle sue strutture su un
monitor esterno
Trattamento
Quali sono le opzioni terapeutiche disponibili?
- Conservativo
L’obiettivo principale del suo medico sarà controllare il dolore e l’infiammazione. Il
trattamento iniziale per gestire il dolore è, di solito, riposo e farmaci antiinfiammatori.
Potrebbero essere suggerite iniezioni locali di cortisone soprattutto se il dolore non è
controllabile. Il cortisone è un forte aniinfiammatorio, che garantisce sollievo, benchè i suoi
effetti siano temporanei e talvolta lesivi dei tessuti molli. Ecco perché il nostro gruppo,
nella pratica clinica, non esegue quasi mai più di tre infiltrazioni a base di corticosteroidi.
Il medico potrà inoltre programmare un percorso riabilitativo fisico con l’aiuto di un
fisioterapista. Il primo trattamento cercherà di ridurre il dolore e l’infiammazione
utilizzando sia il caldo che il freddo. Trattamenti manuali e diversi tipi di esercizi saranno
adottati per migliorare il range di movimento della spalla e potrà agire anche sulle
articolazioni e sui muscoli vicini.
Completato il recupero articolare, dovrà iniziare esercizi di rinforzo muscolare per
aumentare la forza ed il controllo della cuffia dei rotatori e dei muscoli interscapolari. Il
suo terapista la aiuterà a rinforzare questi muscoli ed a mantenere la testa omerale centrata
nella glenoide. Questo aumenterà la stabilità della spalla ed aiuterà a muoverla senza
attrito durante le sue attività.
Potrebbe aver bisogno dei cicli di fisioterapia dalle quattro alle sei settimane. La maggior
parte dei pazienti su cui è sufficiente intervenire con questa terapia, sono in grado di
ritornare alle loro precedenti attività in questo periodo di tempo.
- Trattamento Chirurgico Artroscopico
Se i suoi sintomi non scompaiono, anzi aumentano, può essere necessario ricorrere ad un
intervento chirurgico. Il trattamento chirurgico per queste patologie è in continua
evoluzione e miglioramento e può consistere in:
LESONE DEL CERCINE
A Flap
Verticali incomplete
Posizione semiseduta
Posizione Laterale
Accessi Artroscopici
Visione Artroscopica
o Artroscopia con debridement del cercine
Quando la lesione è molto piccola, magari incompleta ma il movimento non migliora e con
esso la sintomatologia, un intervento che preveda, in artroscopia, semplicemente la
rimozione del tessuto lacerato e non più vitale ed un lavaggio della articolazione, può
rivelarsi efficace nel combattere l’infiammazione ed il dolore.
o Artroscopia con riparazione del cercine
ANCORETTA
LABBRO
ANCORETTE
SEZIONATO
IN SEDE
Quando vi è una lesione del cercine, la spalla può diventare instabile. In questo caso, la
lesione del cercine necessita di riparazione. Le nuove tecniche artroscopiche permettono
di posizionare delle piccole viti di materiale riassorbibile di circa 3 mm di grandezza
(ancoretta), a cui sono collegati dei fili di sutura che permettono di riparare e ricostruire il
cercine lesionato.
ANCORETTE IN SEDE E LABBRO
RIPARATO
CERCINE
FILO
CARTILAGINE
OSSO
ANCORETTA
Vi è una grande variabilità di queste ancore, la maggior parte di queste viene avvitata
nell’osso e, attraverso i fili di sutura, permettono di riposizionare il labbro nella
collocazione anatomica, in modo da condurre ad una cicatrizzazione e guarigione della
lesione.
-
Trattamento chirurgico a cielo aperto
L’utilizzo della chirurgia aperta viene utilizzata più raramente oggigiorno, ed il nostro
gruppo non è stato mai costretto ad oggi a ricorrere a questa evenienza. Le tecniche
artroscopiche sono diventate sempre più raffinate e precise ed attualmente rappresentano
il trattamento di elezione. Se viene comunque scelta la tecnica chirurgica aperta, il
chirurgo dovrà effettuare una incisione nella parte anteriore della spalla. Questo potrà
condurre ad un più lungo periodo riabilitativo successivamente.
Riabilitazione
Cosa deve aspettarsi dopo il trattamento?
-
Riabilitazione non chirurgica
Il trattamento non chirurgico richiede un protocollo riabilitativo specifico che potrà
seguire un periodo più o meno lungo di immobilizzazione. Alcune evidenze suggeriscono
che l’instabilità della spalla può portare ad un peggioramento della lesione del cercine. Lo
scopo della fisioterapia sarà quello di rinforzare i muscoli della cuffia dei rotatori per
rendere la spalla più stabile dopo aver reso il suo movimento fluido e completo. All’inizio
farà esercizi con il fisioterapista e con un successivo programma domiciliare di esercizi in
grado di mantenere i muscoli tonici ed elastici. Questo può aiutare ad evitare ulteriori
problemi in futuro.
-
Riabilitazione post - chirurgica
La riabilitazione post chirurgica è più complessa e specifica. Sarà necessario immobilizzare
la spalla in tutore specifico dai 20 ai 30 giorni a seconda del tipo di intervento eseguito e
delle caratteristiche della lesione riscontrata. In relazione al tipo di procedura chirurgica
utilizzata, probabilmente potrà rendersi necessaria una riabilitazione fisioterapica per 2 o 3
mesi, e la completa guarigione potrà ottenersi in tre mesi, per soggetti con esigenze di vita
lavorativa e di relazione che non richiedano grossi impegni fisici, mentre per gli atleti
agonisti e per lavori con alte richieste funzionali, la completa guarigione avviene
mediamente in sei/nove mesi.
E’ molto importante mobilizzare la spalla appena possibile, ma questo deve essere
bilanciato con la necessità di garantire la guarigione del tessuto. I primi trattamenti
fisioterapici saranno finalizzati al controllo del dolore ed alla riduzione del gonfiore della
spalla. Alcuni esercizi specifici che non prevedono il movimento del braccio potranno
aiutare a mantenere il tono muscolare (esercizi isometrici). Il ghiaccio può aiutare molto
nel controllo del dolore e del gonfiore. Il terapista può anche effettuare massaggi o altri
trattamenti manuali per ridurre lo spasmo muscolare ed il dolore.
Dopo la riparazione chirurgica del cercine, e dopo la rimozione del tutore, il protocollo
riabilitativo prevede esercizi prevalentemente passivi. Questi esercizi garantiranno alla
spalla una mobilizzazione precoce da parte del fisioterapista, senza che i muscoli si
contraggano rimanendo quindi rilassati. Il terapista muoverà delicatamente la spalla ed
effettuerà esercizi di stretching del braccio. Potrà imparare come eseguire gli esercizi a
domicilio.
I movimenti attivi cominceranno dalla sesta settimana postoperatoria. Esercizi attivi su
tutti i piani possono aiutare a guadagnare il range di movimento ed ad aumentare la forza
muscolare. Questi esercizi fanno lavorare i muscoli senza stressare l’articolazione che è
ancora in guarigione.
Intorno alla decima/dodicesima settimana, si potranno iniziare esercizi più intensi di
rinforzo muscolare. Questi esercizi aumenteranno la forza ed il controllo della cuffia dei
rotatori, ed aiuteranno a mantenere centrata la testa omerale all’interno dell’articolazione e
ad aumentare la stabilità della spalla. Una spalla più forte e più stabile aiuta a mantenere
centrata la testa omerale nell’articolazione durante tutte le attività.
Specifici protocolli riabilitativi potranno essere impiegati soprattutto per chi pratica sport
a livello agonistico, per chi volesse potenziare una specifica branca sportiva o per
lavoratori ad alto impegno funzionale. Tali esercizi tenderanno ad ottenere un
miglioramento del gesto atletico.
