Sintomi positivi - Dipartimento di Psicologia

Sintomi positivi
allucinazioni: false percezioni
deliri: false convinzioni
Sono al di fuori delle normali esperienze, impossibili da
comprendere
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Sintomi positivi: allucinazioni
Allucinazioni (false percezioni in assenza di stimolo appropriato): UDITIVE
udire voci umane  anche se il paziente apprende col tempo che
le voci non sono reali, tuttavia le esperienze continueranno
ad avere la qualità di percezioni reali .
•  Teorie dell input
•  Teorie dell output
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Teorie dell’input
L’allucinazione si verifica quando uno stimolo esterno viene
percepito erroneamente risultati sperimentali mostrano che le
allucinazioni vengono minimizzate da stimoli uditivi semplici e
non ambigui e vengono potenziate dal rumore casuale.
- Incapacità di discriminazione: due stimoli appaiono al
paziente più simili che ad altre persone, e quindi vengono confusi 
(improbabile perché: allucinazioni si verificano anche in ambienti
silenziosi; non c è aumento del rumore interno negli schizofrenici)
- Distorsione anomala: anormale distorsione a udire parole
quando non ci sono. Tuttavia  i pazienti non hanno una
distorsione nel percepire parole. Inoltre, non si spiega il carattere
specifico delle allucinazioni (udire i propri pensieri, udire persone
parlare di se stessi).
Per Frith: improbabile che le allucinazioni riflettano la
percezione errata di stimoli esterni
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Teoria dell output
Le voci sono il risultato di un discorso subvocale
pronunciato dal paziente. Alcuni studi hanno dimostrato che
tenere occupata la muscolatura dell’apparato vocale del
paziente (o tenere bocca aperta) riduceva le allucinazioni.
Modello di Baddeley e Hitch (1974) di Memoria di lavoro 
magazzino fonologico e ripasso articolatorio: le allucinazioni
avrebbero a che fare con il ripasso articolatorio (allucinazioni
uditive anche in persone sorde dalla nascita che tuttavia
possiedono una sorta di linguaggio interno ).
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Allucinazioni uditive e attivazione della
corteccia uditiva primaria
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ALLUCINAZIONI UDITIVE: fMRI
ATTIVAZIONE TEMPORALE E PREFRONTALE
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Allucinazioni uditive e VOLUME
CORTECCIA
CORRELAZIONE FRA GRAVITÀ DELLE
ALLUCINAZIONI E RIDUZIONE DI VOLUME NELLA
CORTECCIA PREFRONTALE DX (parzialmente
omologo di Broca), NEL SMG di sin e GIRO DI
HESCHL
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Allucinazione come risultato di un deficit
nell autocontrollo
Se le allucinazioni sono causate dal linguaggio interiore, allora il
problema non è la presenza del linguaggio interno ma il fatto che i
pazienti non riconoscono che questa attività è autoindotta e la
attribuiscano erroneamente a una fonte esterna
  Difetto di autocontrollo (deficit nel sistema di controllo centrale, cf.
meccanismo di scarica corollario )
  Da questo deficit (attribuzione delle proprie azioni ad agenti esterni)
dipendono anche altri sintomi positivi della schizofrenia: pensieri
intrusivi e deliri di controllo
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Allucinazioni nella schizofrenia
 carattere endogeno/cognitivo
Frith: improbabile che nella schizofrenia tutte le allucinazioni siano
basate sul linguaggio interiore
  l esperienza di base sottostante alle allucinazioni uditive sembra
verificarsi a un livello più astratto/cognitivo (pensieri che diventano
udibili)
vs.
alcolisti le cui allucinazioni hanno una base essenzialmente
sensoriale/esogena  dipende da presenza rumore esterno o
interno (e.g., tinnitus)
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Sintomi positivi: deliri
Teorie riguardo a possibili cause dei deliri ( false convinzioni ):
•  Percezione anomala + Logica normale:
1) non spiega la presenza di deliri in pazienti senza allucinazioni;
2) persone normali sottoposte ad esperienze anomale non
perseverano in convinzioni deliranti come invece i pazienti
schizofrenici.
•  Logica anomala:
1) non spiega il carattere limitato dei deliri (si riferiscono
soprattutto alle interazioni sociali deliri paranoidi); quindi non vi
è diffusa compromissione del ragionamento
2) la corretta applicazione della logica (inferenze, ragionamento
probabilistico) non è una caratteristica comune del pensiero
umano. La > parte dei problemi viene risolta sulla base
dell’esperienza e non del ragionamento.
Gli schizofrenici tentano di applicare la logica in circostanze in cui
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normali non lo farebbero.
Spiegazioni diverse per differenti tipi di delirio
  Deliri paranoidi e di riferimento  riflettono in effetti false
convinzioni riguardanti altre persone e sembrano riflettere
realmente delle inferenze errate  processi di inferenza anomali
che portano a false convinzioni
  Deliri di controllo, pensieri intrusivi, furto del pensiero (esperienze di
passività): il paziente sente che i propri pensieri, atti o emozioni
sono controllati da forse esterne più che dalla sua volontà  non
tanto false convinzioni ma esperienze anomale ( qualcuno entra
nella mia testa ) difetto nel meccanismo di autocontrollo che
impedisce di riconoscere le azioni e intenzioni autogenerate da
quelle prodotte da agenti esterni.
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Deliri di controllo come deficit nel
controllo centrale?
 l informazione relativa
alle intenzioni volontarie
non riesce a raggiungere
il controllo
  sintomi positivi
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Il modello del deficit di autocontrollo
Nasce da una trasposizione in ambito cognitivo di un modello di
controllo nato nell ambito degli studi sulla motricità e centrato su una
particolare forma di autocontrollo nota come scarica corollario o
copia di riafferentazione
Es. di scarica corollario  movimento dell occhio (Helmholtz, 1866)
Anche per azioni non visibili come il pensiero esistono meccanismi
come la scarica corrolario .
•  Sistema di controllo a feedback
•  Sistema di controllo a feedforward
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Controllo a feedforward
Un istruzione motoria è inviata dal centro alla periferia per dar
luogo a un movimento corporeo
1. 
Viene creata contemporaneamente una copia efferente della
stessa istruzione che viene inviata ad un centro comparatore che
svolge una funzione di monitoraggio centrale
2. 
Prima della reale esecuzione del movimento, il comparatore
fornisce la consapevolezza dell’intenzione di agire
3. 
Il centro comparatore confronta l’informazione propriocettiva e
l’informazione visiva riafferente successiva all’azione con la copia
efferente, determinando lo sviluppo del senso di appartenenza di
quell’atto nei confronti di colui che lo promuove
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Controllo a feedforward
Da esso dipendono il senso di proprietà e la capacità del soggetto
di riconoscersi come agente esecutore delle proprie azioni
 sistema compromesso nei soggetti schizofrenici  non vi è
sempre consapevolezza di essere agente di una data azione  si
inventano spiegazioni deliranti sostitutive.
Deliri di controllo perdita del senso di sforzo o di
consapevolezza solitamente associati alle azioni volontarie
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Deficit nell’autocontrollo
La compromissione nel meccanismo dell’autocontrollo può spiegare
ALCUNI MA NON tutti i sintomi della schizofrenia (per es. perché le
allucinazioni si presentano talvolta sotto forma di commenti su di noi
espressi in terza persona?)
 Il deficit nell’autocontrollo è uno dei meccanismi compromessi di
un processo cognitivo più generale  METARAPPRESENTAZIONE
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SISTEMI CEREBRALI ASSOCIATI AI
SINTOMI POSITIVI
Azioni senza consapevolezza
Utile studiare altri pazienti neurologici in cui tale processo è
compromesso.
 MANO ALIENA (lesioni frontali mediali):
1.  La mano compie atti che non dovrebbe fare
2.  Il paziente non è consapevole delle azioni della mano
- Mano aliena non vengono impedite risposte stimolo-indotte
che vengono compiute solitamente senza sforzo intenzionale
- Deliri di controllo perdita del senso di sforzo o di
consapevolezza solitamente associati alle azioni volontarie
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Percezione senza consapevolezza
  Delirio di errata identificazione (sindrome di Capgras)
 il paziente crede che le persone, ma anche luoghi o edifici, che
conosce siano stati sostituiti da sosia o copie identiche
  Prosopoagnosia  familiarità ok, identificazione compromessa
Deficit a 2 vie diverse:
1) identificazione (via ventrale)
2) riconoscimento della familiarità degli stimoli (via dorsale da
corteccia visiva a sistema limbico passando per lobo parietale)
  Parallelismo con modello sui deliri di controllo  le azioni si
verificano senza senso di intenzionalità
  comune deficit a strutture mesiali, compreso sistema limbico
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RUOLO DELLA DOPAMINA SUI SINTOMI POSITIVI
 Ipotesi dopaminergica sui sintomi positivi: gli antagonisti della dopamina
riducono i sintomi positivi della schizofrenia, mentre gli agonisti della dopamina
possono indurre sintomi positivi. Si pensa quindi che i sintomi positivi siano
prodotti dall’iperattività dei sistemi dopaminergici
Modelli animali per i sintomi positivi
  Pb metodologico: difficile osservare i sintomi positivi
  Tuttavia alcuni paradigmi consentono di studiare i meccanismi di
autocontrollo negli animali regioni frontali quali campo frontale
oculomotorio e corteccia del cingolo anteriore possibile origine delle
scariche corollario che ci dicono se le nostre percezioni sono
autogenerate o generate da una fonte esterna
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Stesse aree implicate in deficit azione
intenzionale e autocontrollo?
Ipotesi:
•  Le strutture cerebrali responsabili delle azioni volontarie (SMA,
ACC, DLPFC) non mandano più scariche corollario alle parti
posteriori del cervello implicate nella percezione a causa di
disconnessione tra queste regioni cerebrali  cambiamenti
autogenerati vengono attributi a fonti esterne (sintomi positivi)
•  Se strutture responsabili delle azioni ancora più compromesse  i
messaggi non vengono più inviati alle strutture riguardanti la
produzione delle rispostecarenza di azione volontaria (segni
negativi)
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Deficit di comunicazione nella schizofrenia
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Forma e contenuto
•  Esprimono pensieri anomali con un linguaggio normale
•  Disturbi del contenuto del pensiero (per es. fantasie,
pensieri intrusivi)
•  Disturbi della forma del pensiero  anomalie del
linguaggio, cioè della forma in cui i pensieri sono
espressi
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Schizofrenia e anomalie del linguaggio
In generale nei pazienti schizofrenici
  lessico preservato
  Sintassi preservata
  Discorso (collegamento delle frasi)  deficit
(si riscontrano anche errori di semantica o sintassi ma sembrano
riflettere errori nei processi di elaborazione a livelli superiori)
  Anomalie di espressione più che di ricezione
  Deficit di comunicazione (colpita anche la pragmatica, non solo
struttura del linguaggio)
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Disturbi della forma del linguaggio
1.  Deragliamento: perdita delle associazioni
2.  Perdita di finalismo: Incapacità di seguire una concatenazione di
pensieri fino alla sua naturale conclusione
3.  Povertà nel contenuto dell'eloquio: povertà dei pensieri, un eloquio
vacuo, alogia, affermazioni scarsamente informative: tendono ad
essere vaghe, ripetitive e stereotipate
4.  Tangenzialità: replicare ad una domanda in modo obliquo o irrilevante
5.  Illogicità: trarre conclusioni da una certa premessa attraverso delle
inferenze che non possono essere considerate logiche
Tangenzialità:
Domanda: Qual è il suo titolo di studio?
Risposta: Oh, si certo la cultura è importante, adesso tutti
vanno a scuola, la scuola è obbligatoria fino a 16 anni….
Deragliamento:
Domanda: Qual è il suo titolo di studio?
Risposta: Oh, si certo la cultura è importante, adesso tutti
vanno a scuola, la scuola è obbligatoria fino a 16 anni. Mi
piace il disegno, anzi ancora di più la musica, ho suonato
molti strumenti nella mia vita. C era un grande giardino a
casa mia …
Illogicità:
I genitori sono le persone che ti allevano. Qualunque cosa ti
allevi è un genitore. Un genitore può essere come una roccia
e dunque anche una roccia può essere un genitore.
Incoerenza: si riferisce ad un tipo di discorso spontaneo che
spesso risulta del tutto incomprensibile. Spesso si accompagna al
deragliamento, ma si differenzia da questo perché si verifica
all interno della stessa frase e non nel passaggio da un periodo
all altro del discorso. E un disturbo raro e quando si manifesta è di
solito grave.
Deficit di comunicazione
Per es.
  Il paziente non tiene conto delle conoscenze dell ascoltatore 
questo spiega perché gli schizofrenici capiscono le persone normali,
ma le persone normali non riescono a capire gli schizofrenici
  Non rispetta i turni di conversazione
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Quali deficit cognitivi alla base delle anomalie
del linguaggio?
 deficit dell azione intenzionale
 deficit nell autocontrollo
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Deficit dell’azione intenzionale
 
Povertà d’azione  povertà del linguaggio (cfr. test di fluenza
verbale; complessità sintattica ridotta; Povertà di contenuto: molte
parole ma poche idee) e mancanza di capacità espressiva del volto
e del tono della voce
 
Perseverazione dell’azione  numero ridotto di parole, spesso
ripete le stesse
 
Azione inappropriata rispetto al contesto  parole insolite o
inappropriate (per es., test di associazione di parole: producono
associazioni poco probabili; nel test di completamento producono
parole inverosimili), in alcuni casi creano neologismi.
Per qualcuno, la sintassi più che ridotta è inappropriata (complessa
ma con molti errori).
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Deficit di autocontrollo
Test (Cohen, 1976): descrivere una macchia colorata in una serie di
macchie affinché chi ascolta la possa riconoscere.
 incatenamento persistente : serie di risposte inadeguate
associate all’ultima risposta fornita piuttosto che alla macchia target
da descrivere.
I pazienti riconoscono di aver dato una risposta inadeguata (il
meccanismo di feedback periferico funziona) ma solo dopo averla
data. Non sono in grado di correggere le espressioni errate prima di
averle prodotte  deficit nel controllo interno (o centrale) ma
non nel controllo esterno.
•  Cfr. Hoffman (1986): il disturbo fondamentale è nella
progettazione il discorso è disorganizzato perché molte
espressioni di cui è composto non si adattano agli scopi e al progetto
globale. Intrusione di espressioni estranee  lo scopo cognitivo
viene interpretato come non intenzionale o estraneo (cf.
allucinazione uditiva)
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Linguaggio e anomalie nella consapevolezza degli altri
Il paziente non considera la conoscenza dell’ascoltatore
quando costruisce le proprie espressioni.
Il paziente arriva a capire che il proprio ascoltatore ha bisogno di
maggiori informazioni, ma non precisamente quale informazione
debba essere fornita.
DECODIFICARE: analizzare la parola sulla base del significato e della
sintassi dà il significato letterale
INFERIRE: capire cosa il soggetto intendeva dire sulla base del
contesto e fare delle supposizioni su cosa intendeva
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Espressioni idiomatiche ambigue e non
ambigue
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Cfr. con deficit del linguaggio in altri pazienti
 
Gergoafasia (neologismi  disturbo fonologico)
  Pz con lesioni del lobo frontale mostrano linguaggio socialmente
inadeguato, contenuto confabulatorio (assurdità), povertà di
linguaggio, perseverazioni
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Un deficit unitario alla base di tutte le
anomalie cognitive sottese ai segni e ai
sintomi della schizofrenia?
Deficit di
METARAPPRESENTAZIONE
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Un modello cognitivo unitario per la schizofrenia
 deficit nella metarappresentazione
Hp. di Frith: tutte le anomalie cognitive sottese a sintomi e segni
della schizofrenia dipendono da un deficit nel meccanismo della
consapevolezza di sé  metarappresentazione ( = capacità di
riflettere su come rappresentiamo il mondo e i nostri pensieri)
Mary crede che John sia triste
Mary crede che le banane siano gialle
  Conoscenze che chiamano in causa processi metarappresentativi
(secondo ordine di rappresentazioni: rappresentazione mentale di
una rappresentazione fisica)
Vs. rappresentazione fisica o primaria (i.e.,
John è triste )
le banane sono gialle ,
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Tre aree di consapevolezza di sé in cui la metarappresentazione
gioca un ruolo fondamentale:
1. 
Consapevolezza dei propri obiettivi  se manca, povertà di
volontà e quindi anomalie comportamentali negative e positive
2. 
Consapevolezza delle proprie intenzioni  se manca, assenza
di autocontrollo a livello superiore e quindi anomalie
nell’esperienza dell’azione
3. 
Consapevolezza delle intenzioni degli altri  se difettosa, deliri
di persecuzione e di riferimento (per es. Eva crede che Chris
beva troppo , il paziente Chris schizofrenico avverte solo Chris
beve troppo  sorta di allucinazione in terza persona)
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Sistemi cerebrali associati alla metarappresentazione
Sia per le azioni intenzionali (consapevolezza dei propri obiettivi)
che per la cognizione sociale (consapevolezza degli stati mentali
altrui)
 la metarappresentazione appropriata dipende da un interazione
tra corteccia prefrontale e quelle parti del cervello che si occupano
della rappresentazione primaria, ovvero del contenuto della
proposizione.
 Per la cognizione sociale, modello di Brothers (1990): coinvolte
l amigdala (giudizio di gradevolezza degli oggetti, sentimenti e
emozioni), solco temporale superiore (percezione facciale:
espressione volti e direzione dello sguardo), corteccia orbitofrontale
(comportarsi in modo appropriato alla situazione sociale)
 Per l azione intenzionale: corteccia prefrontale, SMA, gangli della
base
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In sintesi: quali anomalie dei processi cognitivi
sottendono i segni e sintomi della schizofrenia?
1. 
Disturbi dell’azione intenzionale
2. 
Disturbi nella capacità di autocontrollo
3. 
Disturbi nel controllo delle intenzioni altrui
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Disturbi dell’azione intenzionale
(incapacità di produrre azioni spontanee)
 
 
 
Povertà d’azione (anche in linguaggio e affettività)
Perseverazione
Azioni inappropriate
Deficit simili in pazienti con lesioni del lobo frontale.
Modello cognitivo che può spiegare tali disturbi:
deficit nel Sistema di Supervisione Attenzionale (SAS,
Shallice, 1988)
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Disturbi nella capacità di autocontrollo
(incapacità di controllare le intenzioni)
 
 
 
deliri di controllo dall’esterno
allucinazioni uditive
pensieri intrusivi
Non si è più consapevoli del senso di sforzo e dell’intenzione
che precede e normalmente accompagna un azione deliberata.
E possibile un controllo delle azioni/linguaggio solo in base a un
feedback periferico. In assenza di consapevolezza delle proprie
intenzioni, azioni e pensieri propri verranno percepiti come
estranei.
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Disturbi nel controllo delle intenzioni altrui
(incapacità di capire le convinzioni degli altri)
Deliri paranoidei e di riferimento  il paziente fa delle inferenze
scorrette sulle intenzioni degli altri.
Alla base anche del linguaggio incoerente  il paziente non è in
grado di fornire informazioni critiche per capire di cosa sta
parlando.
Inferenze sul pensiero altrui  possono talvolta venire percepite
come provenienti da una fonte esterna (allucinazioni uditive in
terza persona)
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