Diapositiva 1 - endocrinologia moretti

Nodulo Tiroideo
UOC di Endocrinologia, Diabetologia e Malattie Metaboliche
Università di Roma Torvergata
Ospedale «San Giovanni Calibita» Fatebenefratelli Isola Tiberina
Sezione di Endocrinologia della Riproduzione
Prof. C. Moretti
Dott.ssa P. Di Giacinto
 Il nodulo tiroideo è una lesione tiroidea, ben
radiologicamente distinta rispetto al parenchima
circostante.
definita,
tiroideo
 Noduli non palpabili ma rilevati all’ecografia o con altre metodiche
di diagnostica per immagini vengono definiti “incidentali” o
“inciidentalomi” con rischio di malignità identico ai noduli
palpabili di uguali dimensioni.
Caratteristiche
Comunemente i noduli
tiroidei > 1 cm
hanno maggiore probabilità
ecografiche
sospette:
di assumere rilevanza clinica e quindi meritevoli di valutazione
• diagnostica.
Ipoecogenicità
• Margini irregolari
 Occasionalmente anche i noduli < 1 cm possono causare morbilità
mortalità e quindi richiedono approfondimento diagnostico in
• emicrocalcificazioni
presenza di caratteristiche ecografiche sospette, linfoadenopatie
storia di irradiazione
del capo e del collo o storia
• associate,
Vascolarizzazione
intranodulare
familiare positiva di carcinoma tiroideo in familiari di primo grado.
• Assenza di halo sign (orletto ipoecogeno posteriore)
Linee Guida ATA 2009
INCIDENZA
Il carcinoma della tiroide è il tumore endocrino più frequente.
Il 4-7% della popolazione adulta presenta un nodulo tiroideo palpabile e
1 su 20 di questi è maligno (6-14 ogni 100.000 persone/anno
corrispondenti all’1.5% di tutti i tumori)
Nodulo clinicamente nascosto
Nodulo clinicamente apparente
6.4%
1.5%
• In differenti studi ecografici il 50% di soggetti
negativi all’esame clinico
affetti
da
80%sono
noduli
colloidi,
almeno un nodulo della
tiroide
(Hegedus L.
cisti,
tiroiditi
NEJM 2004)
10-15% noduli
• In differenti studi autoptici il 37-57% di soggetti
follicolari
presenta noduli della tiroide (Rice CO Arch Surg
1932)
5% neoplasie
• In pazienti con un singolo nodulo il 20-48% ne
presenta altri all’esame ecografico (TAN GH Ann
Intern Med 1984)
Le principali preoccupazioni del clinico nel
rilievo occasionale o evidente di un
nodulo tiroideo sono:
1. Se il nodulo tiroideo sia o no una
neoplasia e nel caso lo fosse se essa sia
pericolosa o no per la vita.
2. Se il nodulo tiroideo può provocare
disfunzione tiroidea.
Rilievi clinici che suggeriscono la diagnosi di
carcinoma della tiroide in pazienti eutiroidei
con nodulo solitario:
Elevato sospetto
1.
Storia familiare di carcinoma midollare della tiroide o di
neoplasia endocrina multipla
2. Nodulo molto fisso alla palpazione che non è mobile rispetto
alle strutture adiacenti
3. Paralisi delle corde vocali
4. Linfoadenopatia regionale
5. Metastasi a distanza
Moderato sospetto
1.
2.
3.
4.
5.
Età maggiore di 20 e minore di 70 anni
Sesso maschile
Storia di irradiazione della testa e del collo
Nodulo superiore a 4 cm di diametro
Sintomi di compressione, inclusa disfagia, disfonia,
raucedine, dispnea e tosse
Il carcinoma della tiroide può essere classificato in cinque
principali gruppi istologici :
1. Tumore ben differenziato della tiroide ad incerto potenziale
maligno.
2. A partenza dall’epitelio follicolare:
-carcinoma papillare (CPT) – variante classica, follicolare,
capsulato, sclerosante diffusa, a cellule alte o colonnari
-carcinoma follicolare (CFT) – minimamante invasivo, ampiamente
invasivo, variante a cellule di Hurthle e variante insulare;
- carcinoma scarsamente differenziato
- carcinoma indifferenziato (anaplastico)
- carcinoma squamo-cellulare, muco epidermoide, mucinoso
Il CFT e il CPT sono anche noti come
3. Derivano dalle cellule C parafollicolari:
carcinomi differenziati della tiroide
- Carcinoma midollare (MTC)
(DTC – Differentiated Thyroid Cancer)
mentre
4. A partenza del tessuto non epiteliale:
Il carcinoma anaplastico deriva dal DTC
- Linfomi
dove ormai le cellule tiroidee hanno
- Sarcomi
perso le loro normali caratteristiche
- Metastasi
morfo-istologiche.
Istotipo
Varianti
%
Metastasi
85
Linfatica
5-10
Ematica
(Polmone, osso,
cervello, fegato)
5-10
Linfatica
Ematica
Anaplastico
2
Linfatica
Ematica
Altri
(linfomi, sarcomi,
metastasi)
1
Papillare
classica, follicolare, follicolare var.
incapsulata, solida , a cellule alte, a
cellule colonnari, diffusa sclerosante, a
cellule oncocitarie, Warthin-like, a
cellule chiare, Morulare cribiforme,
Hürthle.
Follicolare
Minimamente invasivo
Estesamente invasivo
Midollare
Nelle aree iodocarenti
Aumenta rapporto Follicolare / Papillare
Istotipo
Papillare
%
85
Follicolare
5-10
Midollare
5-10
Anaplastico
Altri
(linfomi, sarcomi, metastasi)
5
1
Benigni
Maligni
•Gozzo semplice multinodulare
•Carcinoma papillifero (a ellule alte,
•Tiroidite linfocitaria di Hashimoto
•Cisti colloide semplice
•Cisti emorragica
•Adenoma follicolare:
macrofollicolari
microfollicolari
•Adenoma a cellule di Hurthle
colonnare, sclerosante diffusa, trabecolare,
insulare, varianti solide)
•Carcinoma follicolare:
minimamente o largamente
invasivo
a cellule di Hurthle
scarsamente differenziato o
insulare
•Carcinoma midollare
•Carcinoma anaplastico
•Linfoma primario della tiroide
•Carcinoma metastatizzato
L'osservazione dell'invasione della capsula è la sola caratteristica che
permette di fare la diagnosi differenziale fra adenoma follicolare e
carcinoma.
Alterazioni genetiche nei tumori della tiroide
Ret/PTCs
TRKs
BRAF
Microcarcinoma
Met
Ras
PTC
bcatenina
p53
Carcinoma
Anaplastico
Tireocita
Normale
Ras
PTEN
p53
b-catenina
Adenoma
Follicolare
FTC
PAX8-PPARg
Xing M. Gene Methylation in thyroid tumorigenesis. Endocrinology 148:948-953, 2007
Fagin JA. Branded from the start-distinct oncogenic initiating event may determine tumor fate in the thyroid. Mol Endocrinol 16:903-911, 2002
Growth factor affecting thyrocyte proliferation and differentiation
Insensitive to the inhibitory action
IGF-I
TGF-b
EGF
FGF-1 e 2
HGF
Increased
expression
of the receptors
Met, EGFR
and IGFR
Proliferation
EGF
VEGF
Endotelin
Angiogenesis
Dedifferentiation and
cell migration
HGF
PlGF
FGF-1 e 2
Survival
Papillary
Carcinoma
Sopravvivenza (%)
100
Follicular
Carcinoma
50
Anaplastic
Carcinoma
Medullary
Carcinoma
0
2
5
10
Anni
15
20
Paziente con nodulo tiroideo
ECO
TSH plasmatico
normale
soppresso
FT3,FT4, ABTPO e ABHTG,
UG-FNA
SCINTIGRAFIA
Nodulo
Ipercaptante/GMN
tossico
Maligno
5%
Sospetto
10%
diagnostic work-up/Chirurgia
Benigno
70%
ND
15%
Follow-up
Osservazione
ogni 6 mesi
Trattamento
131I
Valutazione laboratoristica
del CARCINOMA della
TIROIDE
Soppresso?
Elevato?
TSH
FT3
FT4
FT3
FT4
ABTPO ABTG
Tireoglobulina, Calcitonina
FNAC
Citologia diagnostica
Nodulo benigno
Tiroidite di Hashimoto
Carcinoma papillifero
Carcinoma anaplastico
I diversi quadri citologici che si possono
ottenere dall'agoaspirazione di un nodulo
tiroideo sono classificati come segue:
Tir 1 (THY1):
La citoaspirazione eco-guidata viene in questo caso definita non
diagnostica per il poco materiale citologico a disposizione
(“Adeguatezza diagnostica” è data dalla presenza di almeno 6 gruppi di
cellule follicolari contenenti ciascuno almeno 10-15 cellule ottenute da almeno
2 aspirati del nodulo).
Viene in questo caso entro tre mesi stabilita la possibilità di
ripetere la FNAC. Noduli cistici o solidi che ripetutamente portano
ad agoaspirato non diagnostico necessitano di una stretta
osservazione clinica (ogni tre mesi) o di terapia chirurgica.
Linee guida ATA 2009
Tir 2 (THY2):
Lesione citologicamente benigna
In questo caso non sono necessari ulteriori studi diagnostici ma
follow up ecografico ogni 6-18 mesi. In caso di paziente affetto da
gozzo multinodulare è necessario non soffermarsi al controllo
citologico del nodulo dominante ma, in base alle caratteristiche
ultrasonografiche, studiare attentamente tutti i noduli con
caratteristiche sospette. Esiste un 5% di possibilità di FNAC
falsamente negativo. In caso di aumento del volume del nodulo
>20% eseguire una nuova citoaspirazione per ulteriore verifica
citologica.
Fig.A Gozzo colloide : ampie cavità follicolari
delimitate
da
tireociti
appiattiti,
conteneti
abbondante colloide – sagome di cristalli di
colesterina indicative di pregressa emorragia.
A
B
Fig. B Citologia di gozzo nodulare : cellule con
alterazioni
regressive,
gli
elementi
sono
marcatamente
dismetrici
e
polimorfi,
prevalentemente fusati, talora plurinucleati . Il
rapporto nucleo citoplasma appare conservato.
Linee Guida ATA 2009
Tir 3 (THY3):
CITOLOGIA INDETERMINATA:
• NEOPLASIA FOLLICOLARE
Rischio di malignità 20-30%
•NEOPLASIA A CELLULE DI HURTHLE
• LESIONI FOLLICOLARI
DI SIGNIFICATO INDETERMINATO
Rischio di malignità 5-10%
Al momento attuale è possibile ottenere ulteriori informazioni attraverso
Deve
posta indicazione
la terapia chirurgica
per permette
la verificadi
esameessere
elastografico.
La tecnica per
dell'elastografia
a ultrasuoni
istologica
della
lesione.
differenziare
i noduli
benigni dai maligni con una sensibilità dell'85% e
una specificità del 94%. Associata ad altri strumenti diagnostici,
l'elastografia è utile nel caso di FNAC Tir3. Al momento attuale l’uso di
specifici marcatori molecolari non migliora l’accuratezza diagnostica di
Neoformazione
follicolare
marcato alla Galactina 3 decisamente
una
citologia Tir3 anche
se la: positività
polimorfismo
degli elementi
di un a terapia chirurgica. In caso di
depone
per sottoporre
il paziente
microfollicolo
con sovrapposizioni
nucleari per il trattamento del paziente
citologia
Tir3 vengono
da noi considerate
plurime
una accurata ecografia
del collo, una RX del torace ed una RM del collo
in caso di lesioni particolarmente voluminose.
Linee Guida ATA 2009
 Tir4 (THY4):
Sospetto di un carcinoma della tiroide.
In caso di lesione follicolare sono evidenti pleomorfismo nucleare e
sovrapposizione cellulare ed il paziente viene dunque trattato con
terapia chirurgica. In caso di gravidanza per minimizzare il rischio di
aborto la terapia chirurgica viene attuata prima della 24 settimana.
Comunque il k differenziato della tiroide scoperto in gravidanza non
appare più aggressivo rispetto a quello diagnosticato nella donna
non in gravidanza della stessa età e dunque il trattamento ritardato
di 12 mesi dal momento della diagnosi non cambia l’outcome finale
Linee Guida ATA 2009
 TIR 5 (THY5)
Quadro citologico evidente di lesione maligna ( PTC, MTC, anaplastic
carcinoma, lymphoma,miscellaneous thyroid tumors, and metastatic
cancers). In questo caso viene eseguita terapia chirurgica dopo
accurata ecografia del collo per lo studio delle stazioni linfonodali
laterocervicali e sopraclaveari ed un videat otorino per la valutazione
della mobilità delle corde vocali. Non vengono da noi eseguiti studi
con mezzo di contrasto iodato (TC, PET, RM) per evitare ritardi nel
successivo trattamento radiometabolico.
Carcinoma papillare : materiale
campionato ricco di frustoli,
strutture papillari sovente ramificate
Linee Guida ATA 2009