Adenoma follicolare
L’adenoma follicolare è il più importante tumore benigno della tiroide, ne esistono diverse varianti che
originano dall’epitelio follicolare; si tratta di un tumore con alterazioni morfogenetiche e proliferazione
follicolare (follicoli iperplastici). Viene chiamato adenoma follicolare perché forma strutture ghiandolari,
follicoli, che a grandi linee ricordano i follicoli normali della tiroide, solo che questi sono iperplastici, quindi
ne aumenta enormemente il numero.
Tipicamente si presenta come un nodulo singolo che insorge su tiroide apparentemente normale, ben
circoscritto da una pseudocapsula fibrosa di tessuto connettivo e vasi linfatici, meno frequentemente vasi
venosi, generalmente sottile ma il cui spessore può variare (tale struttura viene impropriamente chiamata
capsula, ma sarebbe meglio definirla pseudocapsula, a rigore di termine non è una vera e propria capsula
ma è qualcosa che la ricorda), a margini ben circoscritti o espansivi o netti che comprime la tiroide
circostante, la quale per attivazione fibroblastica produce tale pseudocapsula fibrosa che altro non è che un
tentativo di difesa da parte del parenchima normale di arginare la crescita della neoformazione. L’adenoma
non invade né la pseudocapsula né i vasi.
Clinica: tipicamente si presenta come nodulo singolo monolaterale, raramente può essere bilaterale e
associato ad un gozzo nodulare o ad una tiroidite di Hashimoto, non ad una tiroide normale. Nella
stragrande maggioranza dei casi, il paziente è eutiroideo e l’adenoma non influenza la funzionalità tiroidea,
raramente troviamo una tiroide iperfunzionante.
Istologia: ad alto ingrandimento si nota proliferazione fitta di follicoli circondati da una pseudocapsula di
tessuto connettivo che si presenta come un sottile strato eosinofilo. I nuclei ricordano i nuclei dell’epitelio
follicolare normale, quindi non hanno le alterazioni tipiche del papillifero; se troviamo la stessa lesione ma
con i nuclei otticamente chiari, incisure e pseudoinclusi sarebbe un carcinoma papillifero a variante
follicolare incapsulato, quest’ultima parola è importante perché questi carcinomi papilliferi con la capsula
eccezionalmente metastatizzano.
Facendo l’agoaspirato posso diagnosticare questo adenoma, sul vetrino trovo tanti follicoli senza alterazioni
particolari.
Raramente posso trovare cellule atipiche, grandi, che però non indicano malignità perché nella tiroide non
c’è la displasia, è sempre un adenoma follicolare, cioè l’atipia delle cellule follicolari tiroidee non è indice di
malignità, mentre per esempio nell’utero vale la cosa inversa. Nel gozzo disormonogenetico ho anche atipia
citologica, di nessun significato.
Prognosi: l’adenoma follicolare è benigno, se lo asporto la sopravvivenza è del 100 %.
C’è un tumore che fa la stessa identica cosa dell’adenoma follicolare, ma una volta asportato dopo circa 10
anni può dare recidiva, metastasi nel 3-5 % dei casi e può portare a morte: carcinoma follicolare.
Carcinoma follicolare
Si tratta di una neoplasia costituita da follicoli, con capsula e a crescita di tipo espansivo con i margini uguali
a quelli dell’adenoma follicolare, per cui non c’è distinzione macroscopica con l’adenoma, la differenza si fa
istologicamente perché il carcinoma supera la capsula e invade i vasi linfatici, nell’adenoma la capsula è
integra; ciò che risulta importante è l’invasione dei vasi linfatici. Un adenoma follicolare non ha né
l’invasione dei vasi linfatici della capsula né l’invasione della capsula stessa.
Istologia: è un’iperplasia di follicoli, capsulato, esattamente come l’adenoma follicolare, e anche
all’agoaspirato si vedono follicoli; per distinguere il tumore benigno da quello maligno servono quindi due
parametri:
1)
Capsula:
o
indenne, nell’adenoma follicolare;
o
i follicoli superano e, in alcuni punti, penetrano completamente la capsula estendendosi nella
tiroide normale, nel carcinoma follicolare.
2)
Vasi linfatici della pseudocapsula (nello spessore del tessuto connettivo della pseudocapsula sono
presenti i vasi linfatici):
o
non c’è infiltrazione dei vasi linfatici, nell’adenoma follicolare.
o
presenza di infiltrazione dei vasi linfatici, nel carcinoma follicolare.
Carcinomi follicolari:
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Ca. follicolare minimamente invasivo: è il carcinoma che si differenzia di meno dall’adenoma,
l’invasione dei vasi linfatici avviene focalmente in pochi punti, in uno o massimo tre punti; è più allarmante
un’invasione vascolare limitata che la sola invasione capsulare fino a 3-4 punti di invasione. A basso grado
di malignità, recidiva o metastasi del 4 % a 10 anni e mortalità del 3-5 %.
?
Ca. follicolare minimamente invasivo a cellule di Hurtle: la capsula è intatta, ma c’è un’invasione
vascolare di cellule di Hurtle, è un embolo neoplastico; sono cellule di Hurtle (o oncociti) tipiche della
tiroidite di Hashimoto, ma essendo questa cellula una variante morfologica della cellula follicolare la
possiamo trovare in tutte le patologie tiroidee, ricordiamo che non corrisponde ad una patologia maligna.
La diagnosi all’ago aspirato non sarebbe stata sufficiente in quanto avrei visto proliferazione a cellule di
Hurtle ma non avrei saputo dire di più.
Incidenza maggiormente nelle donne, bisogna sempre indagare sugli autoanticorpi per escludere che la
paziente sia una portatrice di Hashimoto. Quindi se ho un nodulo singolo in una donna giovane chiediamoli
gli Ab.
La prognosi è simile al ca. follicolare minimamente invasivo senza cellule di Hurtle.
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Ca. follicolare ampiamente invasivo: al microscopio ci sono tanti follicoli che infiltrano il parenchima
circostante la tiroide, compresi i vasi linfatici e la capsula; si tratta di un nodulo che si accresce con aspetto
polilobare, sempre espansivo, che tende a crescere con rapidità e nel quale non si fa fatica a vedere i punti
di invasione della capsula, la diagnosi si può fare anche ecograficamente. Inoltre, si osservano cellule con
nuclei enormi, si parla di cellule atipiche pleomorfe, quindi sarei tentato di dire che è un tumore molto
maligno, ma bisogna fare attenzione in quanto l’esame citologico non vale niente, il concetto di atipia nella
tiroide e nelle ghiandole endocrine non vale.
Elevata capacità metastatizzante, del 15-30 % entro 10 anni, metastasi a distanza per via ematica al
polmone, ossa, cervello. Mortalità del 30-35 % a 5 anni. Pur essendo molto aggressivo, è un tumore raro.
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Ca. papillifero, variante follicolare: follicoli con diversa ampiezza, non c’è la capsula (non serve nella
diagnosi), non ci sono cellule di Hurtle o cellule infiammatorie con centri germinativi (quindi non è tiroidite
di Hashimoto), si tratta di un carcinoma papillifero, variante follicolare, perché fa follicoli con nuclei
otticamente chiari neoplastici caratteristici del carcinoma papillifero, la prognosi è buona.
Le papille non bastano per fare diagnosi di carcinoma papillifero, quello che conta di più sono i nuclei,
nell’iperplasia papillare sono scuri ,normali, invece nel carcinoma papillifero i nuclei sono bianchi.
Il microcarcinoma papillifero (3-4 mm) è molto diffuso, spesso è latente, solo in una piccola percentuale di
casi si manifesta con le metastasi (raro).
I carcinomi follicolare minimamente invasivo o ampiamente invasivo originano entrambi dai follicoli, il
primo fa papille e/o follicoli, il secondo fa solo follicoli.
PROGNOSI
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Nel ca. papillifero della tiroide e nel ca. follicolare minimamente invasivo la prognosi è eccellente.
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Per il ca. follicolare ampiamente invasivo diventa buona, mortalità del 30% in 5-10 anni.
Sono dei tumori maligni, ma non sono così aggressivi da un punto di vista clinico-biologico perché
permettono una sopravvivenza alta, quindi vengono anche chiamati tumori o carcinomi follicolare ben
differenziati perché ricordano la struttura di origine, cioè i follicoli della tiroide. Al microscopio
riconosciamo strutture maligne con morfologia che ricorda quella di origine. Il ben differenziato indica
anche un elemento prognostico perché complessivamente vanno bene.
Caso clinico: ad un paziente 10 anni fa è stato asportato un nodulo della tiroide e il patologo lo ha refertato
come adenoma follicolare; dopo 10 anni il paziente si presenta con una metastasi ossea, facendo un
prelievo si scopre essere una metastasi di un carcinoma della tiroide, come è possibile? Probabilmente è
stato diagnosticato male, non era un adenoma ma un carcinoma follicolare in quanto l’adenoma non può
trasformarsi mai nel carcinoma follicolare e viceversa; per questo motivo, in presenza di un nodulo non si fa
la nodulectomia ma la lobectomia. Se il nodulo è di 3 cm non posso sezionare tutto il nodulo, avrei migliaia
di sezioni da osservare, ma si prendono 15-20 sezioni, le più rappresentative ( in passato si pensava che
esistesse un adenoma metastatizzante, in realtà non è così, si trattava di carcinomi follicolari minimamente
invasivi non diagnosticati). Quindi, nel 2-3% dei casi è possibile che le sezioni analizzate non abbiano
compreso il punto in cui c’è stata l’invasione, per cui più capsula vedo al microscopio più aumento la
possibilità di trovare l’invasione focale e di diagnosticare il carcinoma follicolare minimamente invasivo.
Quindi, è fondamentale un’attenta osservazione della capsula per evitare che questa sia invasa in più punti
non osservati, rendendo errata la diagnosi differenziale tra adenoma e carcinoma follicolare. Per questo è
auspicabile un campionamento esteso della lesione.
Non posso fare diagnosi di benignità o malignità con la citologia, in quanto all’agoaspirato non riusciamo ad
aspirare via la capsula, avrò follicoli sia nel caso dell’adenoma follicolare che nel caso del carcinoma
follicolare minimamente invasivo; l’agobiopsia non aumenta la capacità di fare diagnosi.
In citologia, tre patologie diverse, l’adenoma follicolare, il carcinoma follicolare e il gozzo nodulare
sembrano la stessa cosa: proliferazione follicolare; allora abbiamo bisogno di più tessuto per distinguerli.
Quindi quando riscontriamo una proliferazione follicolare con l’FNA siamo in una zona definita “borderline”
che i citologi chiamano con la sigla Thy3 (lesione allarmante), dobbiamo effettuare la chirurgia ovvero
lobectomia del lobo contenente il nodulo in modo da analizzarlo con l’istologia e sapere con certezza cosa
rappresenta.
Esiste un gruppo di patologie, quelle che oggi vengono definite proliferazioni follicolari (T3), nelle quali è
necessaria la chirurgia per poter arrivare ad una diagnosi corretta, quella definitiva non può che essere
istologica.
Thy3 all’FNA, proliferazione follicolare ? chirurgia (lobectomia).
Per fare diagnosi abbiamo bisogno della capsula per poter riscontrare i due parametri di invasività e solo
con l’istologia è possibile fare diagnosi dopo aver esaminato tutta la capsula. Si deve quindi eseguire una
lobectomia.
Allora l’FNA fa molte diagnosi, però in questi casi non può darci certezze; nonostante questo, l’agoaspirato
rimane lo standard per lo studio del nodulo singolo tiroideo (alla tiroide facciamo l’agoaspirato e mai la
biopsia). Con l’FNA posso diagnosticare:
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Gozzo, quando si manifesta con i suoi caratteri classici.
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Carcinoma papillifero, il più frequente.
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Hashimoto.
La diagnosi differenziale tra un adenoma e un carcinoma follicolare ampiamente invasivo è anch’essa
istologica, anche se questo tumore può essere sospettato clinicamente perché il nodulo si ingrossa con una
certa velocità.
