LA TUBERCOLOSI
La tubercolosi, o TBC, è una malattia provocata dal bacillo chiamato
Mycobacterium tuberculosis, o BK (Bacillo di Koch), da Robert Koch che lo
scoprì nel 1882. È una malattia che nella maggior parte dei casi interessa i
polmoni, anche se qualsiasi organo del corpo può esserne colpito. Persone di
tutte le età, di tutte le nazionalità, di ogni stato sociale possono contrarre la
TBC. Alla fine del 1800 e nei primi decenni del 1900 la TBC era la principale
causa di morte in Europa e negli Stati Uniti, stroncando centinaia di migliaia di
giovani vite. Il miglioramento delle condizioni di vita e la scoperta dei farmaci
antitubercolari hanno ridotto moltissimo la diffusione e la pericolosità della
malattia nel mondo occidentale. tuttavia più di 25000 persone si ammalano
ogni anno di TBC negli USA. Ma il problema è di dimensioni mondiali. SI
calcolano oltre 2 miliardi di persone con infezione tubercolare, otto milioni di
nuovi casi all'anno con circa 3 milioni di morti soprattutto nei Paesi in via di
sviluppo dove il problema è drammatico per l'inadeguatezza delle cure, costose
per molte Nazioni, e per l'associazione di questa malattia con l'AIDS.
Patogenesi
Circa il 90% delle persone infette dal Mycobacterium tuberculosis ha
un'infezione TB asintomatica (chiamata anche LTBI, da latent tuberculsis
infection), e solamente il 10% di possibilità nella vita che un'infezione latente
si sviluppi in TB. Tuttavia, se non trattata, il tasso di mortalità dei casi attivi di
TB è superiore al 50%.
L'infezione tubercolare inizia quando i micobatteri raggiungono gli alveoli
polmonari, dove attaccano e si replicano all'interno dei macrofagi alveolari. Il
sito primario di infezione nei polmoni è chiamato focolaio di Ghon. I batteri
vengono raccolti dalle cellule dendritiche, che non permettono la loro
replicazione ma che possono trasportare i bacilli ai linfonodi mediastinali locali.
L'ulteriore diffusione attraverso il flusso sanguigno si dirige verso i tessuti e gli
organi più distanti, dove lesioni secondarie di TB si possono sviluppare negli
apici polmonari, nei linfonodi periferici, nei reni, nel cervello e nelle ossa. Ogni
parte del corpo può essere influenzata dalla malattia, che tuttavia raramente
colpisce il cuore, i muscoli scheletrici, il pancreas e la tiroide.
La tubercolosi è classificata come una delle condizioni infiammatorie
granulomatose. Macrofagi, linfociti T, linfociti B e fibroblasti sono le cellule
aggredite che formano il granuloma, con i linfociti che circondano i macrofagi
infetti. Il granuloma non solo impedisce la diffusione dei micobatteri, ma
fornisce un ambiente locale per la comunicazione delle cellule del sistema
immunitario. Dentro al granuloma, i linfociti T (CD4+) producono citochine
come l'interferone gamma, che provoca la distruzione da parte dei macrofagi
dei batteri con cui sono infetti. I linfociti T (CD8+) possono anche uccidere
direttamente le cellule infette.
Significativamente, i batteri non vengono sempre eliminati all'interno del
granuloma, ma possono diventare dormienti, e svilupparsi in infezione latente.
Un'altra caratteristica dei granulomi della tubercolosi umana è lo sviluppo di
necrosi, cioè della morte delle cellule, al centro dei tubercoli = tubercolomi. Ad
occhio nudo la necrosi ha l'aspetto di formaggio bianco, ed è stata quindi
chiamata necrosi caseosa.
Se i batteri della TB riescono ad accedere al flusso sanguigno da un'area di
tessuto danneggiato, si diffondono nell'organismo e creano molti focolai di
infezione, tutti con l'aspetto di piccoli tubercoli bianchi nei tessuti. Questa
grave forma di tubercolosi è molto diffusa nei bambini e negli anziani, ed è
chiamata tubercolosi miliare. I pazienti con la TB disseminata hanno una
mortalità del 20% circa, persino con un trattamento intensivo.
In molti pazienti l'infezione cresce e diminuisce. La distruzione dei tessuti e la
necrosi è bilanciata dalla guarigione e dalla fibrosi I tessuti affetti vengono
rimpiazzati da cicatrici e le cavità riempite di materiale necrotico bianco. Nella
malattia attiva parte del materiale necrotico si unisce all'aria passante per i
bronchi, e questo viene tossito. Esso contiene batteri attivi, e quindi può
diffondere l'infezione. Un trattamento con antibiotici appropriati uccide i batteri
e permette la guarigione. Durante questa, le aree affette vengono lentamente
rimpiazzate da tessuto cicatriziale.
Diagnosi
La tubercolosi può essere una malattia difficile da diagnosticare, soprattutto a
causa della difficoltà di coltivare questo organismo a lenta crescita in
laboratorio (4-12 settimane in coltura arricchita). Una completa valutazione
medica della TB deve comprendere anche la storia medica del paziente, una
lastra a raggi X del torace, e un esame medico. La radiologia della tubercolosi
è utilizzata nella diagnosi della TB. Questa può includere test cutanei alla
tubercolina, test sierologici, strisci microbiologici e colture di batteri.
L'interpretazione dei test cutanei alla tubercolina dipendono dai fattori di
rischio della persona per l'infezione e la progressione della TB, come
l'esposizione ad altri casi di TB e l'immunosoppressione. [11]
Attualmente l'infezione latente viene diagnosticata in una persona non
immunizzata con il test cutaneo, che provoca una reazione ritardata di tipo
ipersensitivo ad un estratto di M. tuberculosis oppure con i test ematici "Elispot
TB" e "Quantiferon TB Gold". Gli immunizzati alla TB o quelli con una infezione
terminata in precedenza risponderanno al test cutaneo con una ipersensibilità
ritardata identica a coloro che hanno attualmente l'infezione attiva, quindi il
test deve essere utilizzato con cautela, specialmente sulle persone provenienti
da paesi dove l'immunizzazione alla TB è diffusa. Nuovi test per la TB vengono
sviluppati per offrire la speranza di test più economici, veloci e accurati. Questi
test utilizzano il rilevamento della reazione a catena della polimerasi di DNA
batterico e campioni di anticorpi per rilevare il rilascio di interferone gamma in
risposta ai micobatteri. Questi test non sono affetti dall'immunizzazione, e
quindi generano meno falsi positivi. Diagnosi sempre più rapide ed economiche
sono particolarmente importanti nei paesi in via di sviluppo, dove la possibilità
di test costosi limita la diagnosi, e quindi la possibile cura, ad un numero
estremamente limitato di persone.
Progressione
La progressione dall'infezione tubercolosa alla malattia avviene quando i bacilli
della TB prevalgono sulle difese del sistema immunitario e iniziano a
moltiplicarsi. Nella TB primaria (1-5% dei casi) questo avviene poco dopo
l'infezione. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, si verifica un'infezione
latente che non ha sintomi chiari. Questi batteri dormienti possono produrre
tubercolosi nel 2-23% dei casi latenti, spesso diversi anni dopo l'infezione. Il
rischio di riattivazione aumenta con l'immunosoppressione, causata da fattori
come l'HIV. In pazienti infettati sia da M. tuberculosis che da HIV, il rischio di
riattivazione aumenta del 10% all'anno.
Altre condizioni che aumentano il rischio comprendono l'assunzione di droghe,
in particolare quelle intravenose; una recente infezione di TB o una storia
medica di TB inadeguatamente trattata; diabete mellito; silicosi; terapie
prolungate di corticosteroidi ed altre terapie immunosoppressive; cancro alla
testa e al collo; malattie ematologiche e reticoloendoteliali come la leucemia e
il morbo di Hodgkin; malattie terminali ai reni; bypass intestinale o
gastrectomia; sindromi da malassorbimento croniche; peso corporeo ridotto.
Alcuni farmaci, inclusi quelle per l'artrite reumatoide che agiscono bloccando il
fattore di necrosi tumorale (una eziopatogenesi
Circa il 90% delle persone infette dal Mycobacterium tuberculosis ha
un'infezione TB asintomatica (chiamata anche LTBI, da latent tuberculsis
infection), e solamente il 10% di possibilità nella vita che un'infezione latente
si sviluppi in TB. Tuttavia, se non trattata, il tasso di mortalità dei casi attivi di
TB è superiore al 50%.
L'infezione tubercolare inizia quando i micobatteri raggiungono gli alveoli
polmonari, dove attaccano e si replicano all'interno dei macrofagi alveolari. Il
sito primario di infezione nei polmoni è chiamato focolaio di Ghon. I batteri
vengono raccolti dalle cellule dendritiche, che non permettono la loro
replicazione ma che possono trasportare i bacilli ai linfonodi mediastinali locali.
L'ulteriore diffusione attraverso il flusso sanguigno si dirige verso i tessuti e gli
organi più distanti, dove lesioni secondarie di TB si possono sviluppare negli
apici polmonari, nei linfonodi periferici, nei reni, nel cervello e nelle ossa. Ogni
parte del corpo può essere influenzata dalla malattia, che tuttavia raramente
colpisce il cuore, i muscoli scheletrici, il pancreas e la tiroide.
La tubercolosi è classificata come una delle condizioni infiammatorie
granulomatose. Macrofagi, linfociti T, linfociti B e fibroblasti sono le cellule
aggredite che formano il granuloma, con i linfociti che circondano i macrofagi
infetti. Il granuloma non solo impedisce la diffusione dei micobatteri, ma
fornisce un ambiente locale per la comunicazione delle cellule del sistema
immunitario. Dentro al granuloma, i linfociti T (CD4+) producono citochine
come l'interferone gamma, che provoca la distruzione da parte dei macrofagi
dei batteri con cui sono infetti. I linfociti T (CD8+) possono anche uccidere
direttamente le cellule infette.
Significativamente, i batteri non vengono sempre eliminati all'interno del
granuloma, ma possono diventare dormienti, e svilupparsi in infezione latente.
Un'altra caratteristica dei granulomi della tubercolosi umana è lo sviluppo di
necrosi, cioè della morte delle cellule, al centro dei tubercoli = tubercolomi. Ad
occhio nudo la necrosi ha l'aspetto di formaggio bianco, ed è stata quindi
chiamata necrosi caseosa.
Se i batteri della TB riescono ad accedere al flusso sanguigno da un'area di
tessuto danneggiato, si diffondono nell'organismo e creano molti focolai di
infezione, tutti con l'aspetto di piccoli tubercoli bianchi nei tessuti. Questa
grave forma di tubercolosi è molto diffusa nei bambini e negli anziani, ed è
chiamata tubercolosi miliare. I pazienti con la TB disseminata hanno una
mortalità del 20% circa, persino con un trattamento intensivo.
In molti pazienti l'infezione cresce e diminuisce. La distruzione dei tessuti e la
necrosi è bilanciata dalla guarigione e dalla fibrosi I tessuti affetti vengono
rimpiazzati da cicatrici e le cavità riempite di materiale necrotico bianco. Nella
malattia attiva parte del materiale necrotico si unisce all'aria passante per i
bronchi, e questo viene tossito. Esso contiene batteri attivi, e quindi può
diffondere l'infezione. Un trattamento con antibiotici appropriati uccide i batteri
e permette la guarigione. Durante questa, le aree affette vengono lentamente
rimpiazzate da tessuto cicatriziale.
Diagnosi
La tubercolosi può essere una malattia difficile da diagnosticare, soprattutto a
causa della difficoltà di coltivare questo organismo a lenta crescita in
laboratorio (4-12 settimane in coltura arricchita). Una completa valutazione
medica della TB deve comprendere anche la storia medica del paziente, una
lastra a raggi X del torace, e un esame medico. La radiologia della tubercolosi
è utilizzata nella diagnosi della TB. Questa può includere test cutanei alla
tubercolina, test sierologici, strisci microbiologici e colture di batteri.
L'interpretazione dei test cutanei alla tubercolina dipendono dai fattori di
rischio della persona per l'infezione e la progressione della TB, come
l'esposizione ad altri casi di TB e l'immunosoppressione.
Attualmente l'infezione latente viene diagnosticata in una persona non
immunizzata con il test cutaneo, che provoca una reazione ritardata di tipo
ipersensitivo ad un estratto di M. tuberculosis oppure con i test ematici "Elispot
TB" e "Quantiferon TB Gold". Gli immunizzati alla TB o quelli con una infezione
terminata in precedenza risponderanno al test cutaneo con una ipersensibilità
ritardata identica a coloro che hanno attualmente l'infezione attiva, quindi il
test deve essere utilizzato con cautela, specialmente sulle persone provenienti
da paesi dove l'immunizzazione alla TB è diffusa. Nuovi test per la TB vengono
sviluppati per offrire la speranza di test più economici, veloci e accurati. Questi
test utilizzano il rilevamento della reazione a catena della polimerasi di DNA
batterico e campioni di anticorpi per rilevare il rilascio di interferone gamma in
risposta ai micobatteri. Questi test non sono affetti dall'immunizzazione, e
quindi generano meno falsi positivi. Diagnosi sempre più rapide ed economiche
sono particolarmente importanti nei paesi in via di sviluppo, dove la possibilità
di test costosi limita la diagnosi, e quindi la possibile cura, ad un numero
estremamente limitato di persone.
Progressione
La progressione dall'infezione tubercolosa alla malattia avviene quando i bacilli
della TB prevalgono sulle difese del sistema immunitario e iniziano a
moltiplicarsi. Nella TB primaria (1-5% dei casi) questo avviene poco dopo
l'infezione. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, si verifica un'infezione
latente che non ha sintomi chiari. Questi batteri dormienti possono produrre
tubercolosi nel 2-23% dei casi latenti, spesso diversi anni dopo l'infezione. Il
rischio di riattivazione aumenta con l'immunosoppressione, causata da fattori
come l'HIV. In pazienti infettati sia da M. tuberculosis che da HIV, il rischio di
riattivazione aumenta del 10% all'anno.
Altre condizioni che aumentano il rischio comprendono l'assunzione di droghe,
in particolare quelle intravenose; una recente infezione di TB o una storia
medica di TB inadeguatamente trattata; diabete mellito; silicosi; terapie
prolungate di corticosteroidi ed altre terapie immunosoppressive; cancro alla
testa e al collo; malattie ematologiche e reticoloendoteliali come la leucemia e
il morbo di Hodgkin; malattie terminali ai reni; bypass intestinale o
gastrectomia; sindromi da malassorbimento croniche; peso corporeo ridotto.
Alcuni farmaci, inclusi quelle per l'artrite reumatoide che agiscono bloccando il
fattore di necrosi tumorale (una citochina causa d'infiammazione sistemica),
incrementano il rischio di attivare un'infezione latente a causa dell'importanza
di questa citochina nella difesa immunitaria contro la TB. La china può essere
causa d'infiammazione sistemica), incrementano il rischio di attivare
un'infezione latente a causa dell'importanza di questa citochina nella difesa
immunitaria contro la TB.
Come è trasmessa la tubercolosi?
Il bacillo tubercolare si trasmette per contagio interumano, cioè da una
persona ammalata ad una sana. Chi è affetto da tubercolosi polmonare o
laringea fintanto che non viene adeguatamente curato può emettere bacilli
nell'aria circostante con la tosse, gli starnuti o semplicemente parlando. I
familiari, i colleghi di lavoro e chiunque si trovi per molto tempo negli stessi
ambienti con un ammalato "bacillifero" può inspirare il bacillo e acquisire
l'infezione tubercolare.
Come avviene il contagio?
La trasmissione del bacillo non è facilissima. Devono ricorrere alcune condizioni
essenziali
Innanzitutto l'ammalato deve essere affetto da TBC polmonare bacillifera
detta anche "aperta" cioè la parte malata deve essere comunicante con
l'albero bronchiale e, quindi, con l'esterno;
← deve esserci una carica batterica molto elevata,
← il paziente non deve essere in terapia
← vi deve essere un ricambio d'aria ambientale scarso o assente.
←
È molto improbabile quindi che si possa contrarre la TBC da una persona che
tossisce all'aria aperta, nella metropolitana o nel ristorante. La TBC inoltre non
viene trasmessa da indumenti, lenzuola, né da oggetti personali in genere. Le
persone non possono essere infettate dal bacillo attraverso la stretta di mano,
sedendosi in una toilette, o facendo uso di piatti e posate in comune con un
malato di TBC. La TBC di altri organi, come reni o ossa usualmente non è
contagiosa.
Cos'è l'infezione tubercolare?
Quando un organismo viene a contatto con il bacillo tubercolare presente
nell'aria il suo sistema immunitario produce specifici anticorpi e mette il germe
sotto controllo impedendone la crescita e la diffusione. Il bacillo può così
rimanere per anni in uno stato inattivo. Questa condizione di presenza
inoffensiva del bacillo in un individuo viene chiamata "infezione tubercolare".
Le persone con infezione tubercolare non presentano sintomi, non sono malati,
non possono in alcun modo trasmettere la TBC agli altri. Più del 90% delle
persone che hanno contratto l'infezione tubercolare non svilupperanno mai la
malattia. In queste persone il bacillo rimane inattivo per tutta la vita. quindi i
soggetti con infezione tubercolare:
←
←
←
←
←
non presentano sintomi,
non sono malati,
non possono trasmettere la TBC agli altri,
usualmente presentano test cutaneo per la TBC positivo
hanno una remota possibilità di sviluppare la malattia tubercolare nel
corso della vita
Chi ha un maggior rischio di essere infettato dal bacillo della tubercolosi?
Tra le persone a più alto rischio di contrarre l'infezione TBC vi sono:
soggetti a stretto contatto con ammalati di TBC bacillifera in fase
contagiosa (non curati)
← gli anziani
← i bambini
← i diabetici
←
←
←
←
←
←
i pazienti trattati con cortisonici ad alto dosaggio o altri farmaci
immunosoppressori
le persone con deficit immunitario in generale
i tossicodipendenti
le persone che vivono in ospizi, istituti di correzione, e in tutti gli
ambienti affollati e poco arieggiati
le persone che possono essere esposte alla TBC sul posto di lavoro come
gli operatori sanitari
Come faccio a sapere se ho l'infezione tubercolare?
La diagnosi di infezione tubercolare, cioè di avvenuto contatto con il bacillo
della TBC, è dimostrata dalla positività del test cutaneo alla tubercolina
Cos'è il test alla tubercolina?
Il test cutaneo alla tubercolina è l'unico modo per scoprire chi è stato infettato
con il bacillo della tubercolosi. Per la sua esecuzione in alcune situazioni, ad
esempio nelle scuole, viene utilizzato un dispositivo (tine test) costituito da
piccoli aghi imbevuti di una sostanza innocua chiamata tubercolina, che viene
applicato come un timbro sulla parte interna dell'avambraccio. In ospedale, o
per confermare il risultato del tine test, si esegue l'intradermoreazione secondo
Mantoux. Per somministrare questo test viene iniettata una piccola quantità di
tubercolina (chiamata anche PPD) con una siringa ad ago sottilissimo subito
sotto lo strato superficiale della cute del braccio. L'iniezione provoca solamente
una sensazione simile alla puntura di spillo, non è dolorosa. È un esame
innocuo per tutti: bambini, donne in stato interessante, soggetti
immunodepressi. Due o tre giorni dopo, e comunque secondo quanto viene
indicato al momento del test, bisogna far esaminare la sede del Tine Test o
della puntura da un operatore sanitario esperto per stabilire se la reazione è
negativa o positiva. In caso di reazione positiva si forma un piccolo
indurimento sottocute, di solito inferiore al centimetro. Un test è negativo
quando non succede nulla. A volte può essere indicato ripetere il test a
distanza di alcune settimane per confermare un esito negativo.
Esistono
effetti
collaterali
al
test
cutaneo
per
la
tubercolosi?
Nella maggior parte dei casi non vi è alcun effetto collaterale. Tuttavia una
persona con una carica di anticorpi antiTBC molto forte può sviluppare
occasionalmente una reazione estesa ed intensa, che causa gonfiore (edema) e
un certo indolenzimento. È rarissimo (meno di un caso su mille) che compaia
qualche linea di febbre, ma comunque non vi può essere nessun effetto grave.
Non sono note allergie alla sostanza. L'edema dovrebbe regredire
spontaneamente entro 2 settimane.
Chi dovrebbe essere sottoposto al test cutaneo per la tubercolosi?
I soggetti a rischio dovrebbero eseguire un test tubercolinico ad esempio:
←
←
←
←
←
←
chi ha trascorso del tempo con una persona affetta da TBC in fase
contagiosa
chi ha un'infezione da HIV (AIDS) o altra condizione ad alto rischio per
TBC
se vi è il sospetto di essere stato affetto in passato da malattia
tubercolare
chi è nato o risiede in un paese in cui la TBC è una malattia molto
comune (la maggior parte dei Paesi dell'America Latina e dei Caraibi,
Africa, ed Asia tranne il Giappone)
chi fa uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa
chi vive in luoghi confinati dove la TBC può diffondersi (prigione, e alcune
case protette). Nell'ambito di appositi programmi di prevenzione il test
tubercolinico viene eseguito anche agli alunni delle scuole elementari e
medie e al personale degli ospedali.
Cosa significa un risultato positivo al test cutaneo per la tubercolosi?
Un risultato positivo del test tubercolinico usualmente indica che il soggetto ha
contratto l'infezione tubercolare. Ciò significa che il bacillo tubercolare si trova
nell'organismo, ma non che vi sia la malattia attiva. Se hai un test cutaneo
positivo il medico potrebbe prescrivere un esame radiografico del torace. Se
l'esame radiografico del torace è normale, in alcuni casi può essere indicato un
trattamento antibiotico preventivo detto chemioprofilassi. Se l'esame
radiografico del torace non è normale il medico disporrà quanto necessario per
verificare l'esistenza di malattia tubercolare in atto o di qualche altra patologia.
Se la TBC può interessare ogni organo, perchè basta un Rx al torace
per scongiurare il pericolo?
Perché la stragrande maggioranza dei casi di malattia colpisce i polmoni. In
caso di TBC di altri organi i sintomi (bruciori alla vescica, dolori osteoarticolari)
devono guidare accertamenti mirati (esame urine, Rx ossa, etc).
Chi è tubercolinopositivo è più protetto o più a rischio?
Entrambi. E' più protetto, anzi quasi immune da nuovi contagi, cioè se si trova
a contatto con malati di TBC difficilmente (ma in medicina il 100% non esiste)
verrà attaccato dai germi provenienti dall'esterno; ma è più a rischio per la
possibilità che i germi che per primi entrarono nel suo organismo possano
risvegliarsi (meno del 10% dei casi).
Quando chi risulta positivo deve effettuare un controllo?
La positività della Mantoux, cioé della tubercolina, non è una malattia. Se non
avvengono eventi particolari, come malattie intercorrenti di una certa
importanza, prolungati periodi di sovraffaticamento psico-fisico, contatti con
persone ammalate e in mancanza di sintomi, non ci sono particolari motivi di
fare controlli periodici.
Cosa significa un risultato negativo al test cutaneo per la tubercolosi?
Un risultato negativo usualmente indica che non vi è infezione tubercolare.
Alcune volte il test risulta negativo anche in presenza di infezione tubercolare
perché dopo il primo contatto devono trascorrere alcune settimane (da 2 a 6)
perché il test diventi positivo. Inoltre alcune malattie gravi, ma anche banali
infezioni virali, possono interferire con la reazione immunitaria e far risultare il
test falsamente negativo. sta al medico interpretare correttamente l'esame.
Cos'è la chemioprofilassi?
Per alcuni soggetti con infezione tubercolare o per alcune persone ad alto
rischio, quindi non per tutti, le maggiori Società Scientifiche pneumologiche
consigliano un ciclo di terapia preventiva con un farmaco antitubercolare,
chiamato Isoniazide (INH o INI), da prolungarsi per 6 - 12 mesi. È importante
notare che si tratta di un provvedimento di prevenzione in pazienti non
ammalati ma semplicemente portatori di infezione tubercolare. Lo scopo è
quello di uccidere i batteri mentre sono ancora inattivi e impedire l'eventuale
sviluppo della malattia in futuro.
Per la possibile incidenza di effetti collaterali e controindicazioni, non
trattandosi di terapia della malattia in atto ma di un provvedimento
precauzionale, lo specialista pneumologo o infettivologo dovrà valutare caso
per caso l'opportunità di prescrivere il trattamento e la sua durata. Spesso
viene consigliato di eseguire esami di sangue, in particolare per la funzione del
fegato per controllare eventuali danni del farmaco. La maggior parte delle
persone possono continuare a lavorare, andare a scuola, e avere normali
attività durante la profilassi con INH, tuttavia bisogna avvisare
immediatamente il medico in caso di ittero, inappetenza, febbre di origine
sconosciuta, urine scure, nausea, astenia di origine sconosciuta, vomito,
alterazioni del visus, gastralgie
Chi è tubercolino positivo non dovrebbe comunque fare una chemioprofilassi?
In linea di massima si. Attenzione però:
Il rischio di ammalarsi di TB è inferiore al 10% di tutti i soggetti
cutipositivi, quindi la percentuale è relativamente bassa.
← il farmaco usato, la Isoniazide, è potenzialmente epatotossico in quanto,
specie nei soggetti oltre i 35 anni di età, si sono osservati epatiti talvolta
gravi, anche se molto rare.
←
La necessità di prescrivere una chemioprofilassi quindi viene considerata caso
per caso. Vi sono delle regole di comportamento (linee guida) da parte delle
principali associazioni scientifiche pneumologiche che aiutano i medici nella
decisione.
Cos'è la malattia tubercolare?
In una piccola minoranza (meno del 10%) di persone con infezione tubercolare
il bacillo può diventare attivo, provocando la malattia tubercolare vera e
propria. La malattia può manifestarsi anche diversi anni o decenni dopo il
contagio. Di regola avviene quando il sistema immunitario si indebolisce per
motivi quali: età avanzata, diabete mellito, silicosi, abuso di droghe o di alcol,
prolungati stress psicofisici, basso peso corporeo, terapia corticosteroidea e
immunodepressive e naturalmente gravi malattie quali l'infezione da HIV
(AIDS), tumori, leucemie, gravi nefropatie, trapianto di organi.
Quali sono i segni e i sintomi della malattia tubercolare?
La tb può colpire qualsiasi parte dell'organismo, ma i polmoni sono il più
comune organo bersaglio. Le persone affette da malattia tubercolare possono
presentare alcuni o tutti dei seguenti sintomi:
←
←
←
←
←
←
←
tosse prolungata,
catarro bianco-giallastro a volte con striature di sangue,
perdita di peso,
stanchezza persistente,
febbricola o febbre,
sudorazione notturna,
inappetenza.
A volte la malattia tubercolare provoca i sintomi di una banale influenza che si
protraggono nel tempo e il paziente continua una vita sociale e lavorativa
normale attribuendo magari al fumo o a una bronchite leggera i suoi problemi.
A questo proposito è importante ricordarsi che una persona può contagiare il
bacillo tubercolare anche in questa fase, senza sapere di avere la TBC.
Quali sono i danni provocati dal BK?
La moltiplicazione batterica provoca complessi fenomeni di distruzione e
riparazione del tessuto polmonare. Si possono formare noduli di varia
dimensione, distruzione di tessuto (caverne) e produzione di materiale
paragonabile a pus. È possibile che le caverne possano essere in
comunicazione con l'esterno tramite alcune terminazioni bronchiali. In questi
casi i bacilli sono emessi all'esterno con gli atti respiratori o con la tosse (TBC
bacillifera o "aperta"). Facilmente vengono erosi vasi sanguigni di piccola
dimensione con comparsa in questi casi di striature di sangue nel catarro. È
molto raro, ma è successo, che si abbia una grave emorraggia bronchiale
(emottisi) per lesione di un vaso sanguigno più grosso.
Cosa vuol dire TBC "bacillifera"?
La TBC si
anche di
mediante
vengono
definisce bacillifera o "aperta" quando caverne tubercolari polmonari,
piccolissime dimensioni, sono comunicanti con l'aria ambiente
le ramificazioni bronchiali. In questa condizione i bacilli tubercolari
emessi all'esterno con la tosse, o semplicemente parlando e
respirando. I bacilli provenienti dai polmoni malati rimangono sospesi in aria in
piccolissime e invisibili goccioline e possono essere inspirati da chi si trova nel
medesimo ambiente. Una buona areazione dei locali o una semplice
mascherina sulla bocca dell'ammalato (non del familiare!) evita la formazione
di queste goccioline infettanti e riduce moltissimo la possibilità di contagio
Tutti gli ammalati di TBC sono bacilliferi?
Assolutamente no. La maggior parte degli ammalati non hanno la possibilità di
emettere bacilli all'esterno in quanto le loro lesioni non sono in comunicazione
con i rami bronchiali e quindi non possono contagiare nessuno.
Come si può diagnosticare la TBC bacillifera?
Innanzitutto il medico radiologo può osservare alcuni segni sulla radiografia del
torace che possono essere molto indicativi sulla possibilità che si tratti di una
forma bacillifera. La conferma avviene dall'esame dell'espettorato. Il catarro
deve essere inviato presso un laboratorio di microbiologia per la ricerca del BK.
Se al microscopio si osservano bacilli, si tratta certamente di una TBC
bacillifera, ma se la ricerca risulta negativa, cioè non si riescono a vedere i
bacilli al microscopio, non si può comunque escludere che si tratti di una forma
bacillifera. Sarebbe come dire che nel mare non ci sono pesci per una volta che
non hanno abboccato alla nostra esca.
Si può guarire dalla malattia tubercolare?
Sì. La terapia antitubercolare è in grado di guarire completamente una
patologia che è potenzialmente molto grave, talvolta mortale. Oggi con i
farmaci disponibili oltre il 95% dei pazienti guariscono completamente dalla
malattia. La terapia si basa sull'uso contemporaneo di tre o più spesso quattro
tipi differenti di farmaci, quasi tutti in compresse.
I farmaci più importanti sono
←
←
←
←
←
Isoniazide (INI o INH)
Rifampicina (RMP)
Pirazinamide (PZA)
Etambutolo (ETB)
Streptomicina (SM) l'unica di cui non esistono compresse, ma viene
somministrata per via intramuscolare
Dopo almeno 2 mesi di trattamento regolare il medico potrà ridurre il numero
dei farmaci, ma questa decisione va presa caso per caso. La terapia risulta
efficace se assunta tutti i giorni per almeno 6 mesi, o più. Tutte le forme
tubercolari, bacillifere o meno, del polmone o di altri organi, vengono curate
con gli stessi farmaci. È compito del medico definire dosaggi e durata di
somministrazione di ogni medicinale
Perché i farmaci antitubercolari devono essere assunti per lungo tempo?
I farmaci antitubercolari devono essere assunti per un lungo periodo di tempo
per assicurare che raggiungano tutti i bacilli tubercolari presenti
nell'organismo. Alcuni bacilli possono essere uccisi appena viene iniziata la
terapia, ma sono necessari diversi mesi perché vengano uccisi tutti.
Caratteristiche
La tubercolosi attacca comunemente i polmoni (la tubercolosi polmonare, ma
può anche interessare l'intestino , il sistema nervoso centrale, il sistema
linfatico, l'apparato circolatorio, l'apparato genito-urinario, le ossa, le
articolazioni e persino la pelle). Altri micobatteri come il Mycobacterium bovis,
Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti e il Mycobacterium microti
possono causare la tubercolosi, ma queste specie di solito non infettano
soggetti adulti sani.
Un terzo della popolazione mondiale è infettata dalla TBC (dati del 2006), e
nuove infezioni avvengono alla velocità di una per secondo, prevalentemente in
nazioni con bassi standard sanitari. Non tutte le persone infette sviluppano la
malattia completa; infezioni asintomatiche latenti sono molto comuni.
Nonostante questo, circa una su dieci diventerà malattia attiva, che, se non
trattata, uccide più della metà delle sue vittime.
Nel 2004 le statistiche di mortalità e morbosità mostravano 14,6 milioni di casi
attivi, 8,9 milioni di casi nuovi e 1,6 milioni di morti, concentrati soprattutto nei
paesi in via di sviluppo. Inoltre, un sempre crescente numero di persone nei
paesi sviluppati contraggono la tubercolosi poiché il loro sistema immunitario è
compromesso da sostanze immunosoppressori, abuso di droga o HIV/AIDS.
L'aumento delle infezioni di HIV e la mancanza di programmi di controllo della
TBC hanno permesso la ricomparsa della tubercolosi. L'emergere di ceppi
resistenti agli antibiotici ha a sua volta contribuito a questa nuova epidemia,
con il 20% dei casi di TBC resistenti ai trattamenti standard e il 2% resistenti a
farmaci di seconda linea. L'incidenza di TBC varia notevolmente anche tra stati
confinanti, apparentemente a causa delle differenze tra le varie assistenze
sanitarie. L'Organizzazione mondiale della sanità ha dichiarato la TBC
un'emergenza sanitaria globale nel 1993, e la Stop TB Partnership ha
sviluppato un Piano mondiale di lotta alla Tubercolosi che prevede di salvare 14
milioni di vite tra il 2006 e il 2015.
Altri nomi
In passato la tubercolosi è stata chiamata mal sottile o consunzione, poiché
sembrava consumare le persone da dentro, con fuoriuscita di sangue dalla
bocca, febbre, pallore e un lungo deperimento. Altri nomi includono phthisis
(parola greca per consunzione) e phthisis pulmonalis; scrofula (negli
adulti), che colpiva il sistema linfatico e provocava il gonfiore delle ghiandole
del collo; tabes mesenterica, tubercolosi dell'addome, e lupus vulgaris,
tubercolosi della pelle; malattia del deperimento; peste bianca, poiché le
vittime avevano un aspetto pallido; male del re, perché era credenza popolare
che il tocco di un re potesse curare la scrofula; e morbo di Pott o gobba per la
tubercolosi ossea. La tubercolosi miliare, conosciuta comunemente come TB
disseminata, sopraggiunge quando l'infezione invade il sistema circolatorio,
provocando lesioni che hanno l'aspetto di chicchi di miglio ai raggi X.
Sintomi
Sintomi sistemici includono febbre, brividi, sudorazione notturna, perdita di
appetito, perdita di peso, pallore, e una tendenza ad affaticarsi molto
facilmente.
In caso di infezione polmonare i sintomi includono dolori al torace, possono
verificarsi emottisi (sangue nell'espettorato a seguito di colpi di tosse) e una
tosse di durata maggiore a tre settimane. L'infezione si diffonde dai polmoni ad
altri organi, causando altri tipi di TBC. Le persone immunosoppresse o giovani
bambini sono maggiormente soggetti a sviluppare una malattia attiva.
Le infezioni extrapolmonari da Mycobacterium tuberculosis possono interessare
tutto l'organismo anche se, essendo micobatteri aerobi, colpiscono
maggiormente organi concavo cavernosi.
Le infezioni in genere sono primarie (quando il micobatterio entra
nell'organismo) o secondarie (conseguenza della diffusione di una infezione già
presente nello stesso organismo). In quest'ultimo caso le infezioni possono
interessare organi diversi.
Possono verificarsi infezioni dell'intestino, del sistema linfatico, delle tonsille,
del fegato, delle ossa, dell'esofago, del sistema nervoso centrale, dei vasi
sanguigni, della pleura, delle meningi, dei reni, del sistema genito-urinario
nella tubercolosi urogenitale, le ossa e le articolazioni nel morbo di Pott della
spina dorsale e le infezioni del sangue. Sono poco frequenti imputazioni a
danno dei muscoli.
I sintomi della tubercolosi extrapolmonare sono quindi vari e di varia entità in
relazione all'organo colpito, al tipo o ai tipi di micobatterio e al modo in cui
reagisce il sistema immunitario.
Una forma estremamente grave è la TBC disseminata, comunemente nota
come tubercolosi miliare.
In caso di infezioni ai reni è possibile che si verifichi anemia normocitica e
normocromica per carenza di produzione di eritropoietina da parte dei reni.
In caso di infezioni intestinali si possono avere: reflusso gastro esofageo,
megacolon, stenosi intestiale, ernia iatale, stipsi ed altri sintomi cardiaci e
respiratori come aritmie ventricolari. Questa forma è spesso confusa e trattata
per morbo di Crohn, celiachia o intolleranze alimentari.
Nelle infezioni tonsillari si riscontrano linfoadenopatie cervicali satelliti con
evidenti periadeniti permanenti. La mucosa tonsillare si presenta ipertrofica e
iperemica e ciclicamente si ulcera con necrosi caseose tendenti alla guarigione
senza lasciare traccia.
Nella tubercolisi esofagea, a causa della atonia causata dai patogeni infiltrati, si
riscontra disfagia spesso dolorosa.
Negli stati avanzati di malattia questa può portare pressione bassa, frequenza
cardiaca accelerata (prossima a 120) e dita ippocratiche dette anche a
"bacchetta".
Nonostante la TBC extrapolmonare non sia affatto contagiosa può coesistere
con la TBC polmonare che invece lo potrebbe essere se è in una fase attiva e
se la saliva del soggetto è bacilifera.
Specie batteriche
La causa principale della TB, il Mycobacterium tuberculosis, è un batterio
aerobiotico che si divide ogni 16-20 ore, una velocità estremamente lenta in
confronto ad altri batteri, che solitamente si dividono in meno di un'ora. (Uno
dei più veloci batteri a replicarsi è un ceppo del batterio Escherichia coli, che si
divide circa ogni 20 minuti.) Poiché l'MTB ha una parete cellulare, ma non una
membrana esterna, viene classificato come un batterio Gram-positivo.
Tuttavia, se viene applicata una colorazione di Gram, l'MTB risulta o Grampositivo in modo estremamente debole, o non mantiene la colorazione, a causa
dell'elevato contenuto di lipidi e acido micolico della sua parete cellulare. L'MTB
è un piccolo Bacillus a forma di bastoncello, che può resistere a deboli
disinfettanti e sopravvivere in uno stato disidratato per settimane. In natura il
batterio può crescere solo all'interno delle cellule di un organismo ospite, ma
l'M. tuberculosis può essere coltivato in vitro.
Microfotografia effettuata col microscopio
elettronico a scansione del Mycobacterium
tuberculosis
Usando pigmenti istologici su campioni di espettorato, gli scienziati possono
identificare l'MTB con un normale microscopio. Poiché l'MTB conserva certi
pigmenti dopo essere stato trattato con soluzioni acide, viene classificato come
un bacillus acido-alcolico. La tecnica di pigmentazione più comune, la
colorazione di Ziehl-Neelsen, tinge i bacilli acido-alcolici di un rosso acceso che
risalta chiaramente su sfondo blu. Altri metodi di evidenziare questi bacilli sono
la colorazione con auramina-rodamina e il microscopio a fluorescenza.
Il complesso MTB include altri tre micobatteri causa di tubercolosi: M. bovis, M.
africanum e M. microti. I primi due causano la malattia in persone
immunocompetenti solo in casi rarissimi. Tuttavia, nonostante il M. microti non
sia normalmente patogenico, è possibile che la prevalenza di infezioni causate
dall'M. microti sia stata sottovalutata.
Altri micobatteri patogenici conosciuti comprendono Mycobacterium leprae,
Mycobacterium avium e M. kansasii. Gli ultimi due fanno parte del gruppo di
micobatteri non tubercolari (MOTT, mycobacteria other than tuberculosis). I
micobatteri non tubercolari non causano TB o lebbra, ma provocano malattie
polmonari simili alla tubercolosi.
Trasmissione
Quando persone che soffrono di TB polmonare attiva tossiscono, starnutiscono,
parlano o sputano, espellono goccioline di aerosol da 0.5 a 5 µm di diametro.
Un singolo starnuto, per esempio, può rilasciare fino a 40.000 particelle.
Ognuna di queste gocce può trasmettere la malattia, poiché la dose infettiva di
tubercolosi è molto piccola e l'inalazione di solamente un singolo batterio può
creare una nuova infezione. In caso di TB renale il batterio può trasmettersi
attraverso le urine.
Persone con contatti prolungati, frequenti o intensi sono a particolare rischio di
infezione, con una percentuale del 22% circa di contagio. Una persona con
tubercolosi attiva ma non trattata può infettare 10-15 persone all'anno. Altri
soggetti a rischio includono persone che vivono in aree in cui la TB è molto
diffusa, persone che si iniettano sostanze utilizzando aghi non disinfettati,
residenti ed impiegati in luoghi di raduno ad alto rischio, pazienti
immunocompromessi da malattie come HIV e AIDS, persone che prendono
farmaci immunosoppressori e personale di assistenza sanitaria che trattano
pazienti di questo tipo.
La trasmissione può avvenire solamente da persone con TB attiva. La
possibilità di infezione tra due soggetti dipende dal numero di particelle infette
emesse dal portatore, dall'efficacia del sistema di ventilazione, dalla durata di
esposizione e dalla virulenza del ceppo di MTB. La catena di trasmissione può
quindi essere interrotta isolando pazienti con la malattia attiva e iniziando
un'efficace cura anti-tubercolare. Dopo due settimane di trattamento, le
persone con tubercolosi attiva non resistente cessano di essere contagiosi. Se
qualcuno viene infettato, saranno necessari almeno 21 giorni, o 3-4 settimane
prima che questo possa trasmettere la propria malattia agli altri. La TB può
essere trasmessa anche dall'ingestione di carne o latte bovino se il bestiame è
infetto da tubercolosi. Il responsabile di questa infezione è il Mycobacterium
bovis.
Trattamento
Il trattamento per la TB utilizza gli antibiotici per uccidere i micobatteri. I due
antibiotici più utilizzati sono la rifampicina e l'isoniazide. Tuttavia, invece del
breve periodo di cure di antibiotici tipicamente utilizzato per altre infezioni
batteriche, la TB necessita di periodi molto più lunghi (dai 6 ai 12 mesi) per
eliminare completamente i micobatteri dall'organismo. Il trattamento per la TB
latente utilizza solitamente un singolo antibiotico, mentre la TB attiva viene
curata in modo più efficace con la combinazione di diversi antibiotici, per
ridurre la possibilità che i batteri sviluppino una resistenza agli antibiotici. [35]
Persone con infezioni latenti vengono curate per prevenire la possibile
evoluzione della TB nella sua forma attiva. Tuttavia, il trattamento utilizzante
la rifampicina e l'isoniazide non è senza rischi. I Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) hanno fornito agli operatori sanitari delle
raccomandazioni contro l'utilizzo di rifampicina e isoniazide per il trattamento
dell'infezione tubercolosa latente, a causa dell'alto numero di ospedalizzazioni
e decessi da danni al fegato associati con l'utilizzo combinato di questi due
farmaci.
La tubercolosi resistente ai farmaci si trasmette allo stesso modo della normale
TB. La resistenza primaria avviene nelle persone che sono infette da un ceppo
resistente di TB. Un paziente con TB normale sviluppa una resistenza
secondaria (o resistenza acquisita) durante la terapia contro la TB a causa del
trattamento inadeguato, del non mantenimento delle cure prescritte o
dell'utilizzo di medicine di bassa qualità. La TB resistente ai farmaci è un
problema in molti paesi in via di sviluppo, poiché il trattamento è più
prolungato e richiede farmaci più costosi. La tubercolosi multiresistente (MDRTB) è definita come TB resistente ai due medicinali più efficaci di prima linea:
la rifampicina e l'isoniazide. La tubercolosi estensivamente resistente ai
farmaci (XDR-TB) è immune anche a tre o più dei farmaci di seconda linea.
Nei tempi antichi i trattamenti disponibili si concentravano particolarmente sui
parametri dietetici. Plinio il Vecchio descrisse diversi metodi nella sua Naturalis
Historia: il fegato di lupo preso in vino povero, il lardo di una scrofa nutrita con
erba, o la carne di asina con il brodo. Nonostante questi metodi particolari non
siano stati testati scientificamente, è stato dimostrato che topi di laboratorio
nutriti con una dieta al 2% di proteine soffrivano di mortalità ben più alta di
topi con una dieta al 20% di proteine a cui era stata somministrata la stessa
dose di batteri, e che il progresso verso la morte delle cavie poteva essere
invertito restaurando una dieta normale. Inoltre, le statistiche degli immigrati
di South London rivelano un incremento di 8,5 volte del rischio di tubercolosi
nei latto-vegetariani (prevalentemente Indiani e Asiatici, cioè persone che si
nutrono solamente di vegetali e derivati caseari, che soffrono frequentemente
di carenza di proteine, rispetto a quelli con simile storia culturale ma che
mangiavano carne e pesce quotidianamente.
Prevenzione
La prevenzione e controllo della TB ha due approcci paralleli. Nel primo, le
persone con la TB e le persone a loro vicine vengono identificate e trattate.
L'identificazione delle infezioni spesso implica l'esame dei gruppi ad alto rischio
per la TB. Nel secondo approccio, i bambini vengono vaccinati per proteggerli
dalla TB. Sfortunatamente nessun vaccino disponibile provvede una protezione
affidabile per gli adulti. Tuttavia, nelle aree tropicali dove i livelli di altre specie
di micobatteri sono elevati, l'esposizione a micobatteri non tubercolari dà una
parziale protezione alla TB.
Vaccini
Molte nazioni utilizzano il Bacillo di Calmette-Guérin (BCG) come parte dei loro
programmi di controllo della TB, specialmente per i bambini. Questo è il primo
vaccino per la TB e fu sviluppato dall'Istituto Pasteur in Francia tra il 1905 e il
1921. Tuttavia le vaccinazioni di massa con il BCG non iniziarono fino a dopo la
seconda guerra mondiale. L'efficacia protettiva del BCG per prevenire forme
gravi di TB (ad esempio la meningite) nei bambini è maggiore dell'80%; la sua
efficacia protettiva per prevenire TB polmonare negli adolescenti e negli adulti
varia dallo 0 all'80%
In Sudafrica, il paese con la più alta concentrazione di TB, il vaccino viene dato
a tutti i bambini sotto i tre anni. Tuttavia il BCG è meno efficace in aree dove i
micobatteri sono meno prevalenti, quindi il BCG non viene distribuito all'intera
popolazione di queste nazioni. Negli Stati Uniti ad esempio, il vaccino BCG non
è raccomandato tranne che per persone con specifiche caratteristiche:
Bambini con risultati del test cutaneo negativi che sono continuamente
esposti a pazienti non trattati o trattati con inefficacia, o che saranno
continuamente esposti a TB multiresistente.
Operatori di assistenza sanitaria considerati individualmente che lavorano
in luoghi in cui è stata riscontrata un'alta percentuale di pazienti con TB
multiresistente, in cui la trasmissione della TB multiresistente è probabile
o dove il controllo contro la TB non è risultato efficace.
Il BCG protegge parzialmente contro alcune forme gravi di TB pediatrica, ma si
è dimostrato inefficace contro la TB polmonare adulta, che compone la maggior
parte dei casi mondiali. Attualmente ci sono più casi di TB sul pianeta di quanti
ce ne siano stati in qualunque altra epoca storica, e molti concordano
nell'urgenza dello sviluppo di un nuovo vaccino più efficace, che prevenga tutte
le forme di TB, compresi i ceppi resistenti, in ogni fascia d'età, e tra le persone
affette da HIV.
Diversi vaccini per prevenire le infezioni di TB sono in corso di sviluppo. Il
primo vaccino ricombinante è entrato nella fase di studio clinico negli Stati
Uniti nel 2004, sponsorizzato dal National Institute of Allergy and Infectious
Diseases (NIAID). Uno studio del 2005 ha mostrato che un vaccino genetico
per la TB somministrato con una chemioterapia convenzionale può accelerare
la scomparsa dei batteri e proteggere da una successiva infezione nei topi;
potrebbero volerci 4-5 anni prima che sia disponibile per gli esseri umani. un
vaccino molto promettente per la TB, l'MVA85A, è attualmente allo studio di
fase II in Sudafrica da un gruppo della Oxford University, ed è basato su di un
vaccinia virus geneticamente modificato. Molte altre strategie vengono
utilizzate per sviluppare nuovi vaccini. Per incoraggiare ulteriori ricerche, i
ricercatori stanno promuovendo nuovi modelli economici di sviluppo dei
vaccini, compresi premi, incentivi sulle tasse e Advanced market Commitment.
La Fondazione Bill & Melinda Gates è una forte supportatrice per lo sviluppo
un nuovo vaccino per la TB. Recentemente ha annunciato una donazione
200 milioni di dollari alla Areas Global TB Vaccine Foundation per
sperimentazione clinica di sei candidati per il vaccino TB attualmente
cantiere.
di
di
la
in
Epidemiologia
Numero annuale di casi riportati
di Tubercolosi. Dati forniti
dall'OMS
Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, circa due miliardi di persone,
cioè un terzo della popolazione mondiale, sono stati esposti al patogeno della
tubercolosi. Annualmente 8 milioni di persone si ammalano di tubercolosi, e 2
milioni muoiono a causa della malattia in tutto il mondo. Nel 2004, circa 14,6
milioni di persone avevano la TB attiva, con 9 milioni di nuovi casi. Il tasso di
incidenza annuale varia da 356 ogni 100.000 abitanti in Africa a 41 ogni
100.000 abitanti in America. La tubercolosi è l'infezione più grave del mondo
per numero di morti di donne in età riproduttiva e la causa di morte principale
nelle persone affette da HIV o AIDS.
Nel 2005, il paese con l'incidenza più elevata di TB era lo Swaziland, con 1262
casi ogni 100.000 persone. L'India ha il più elevato numero di infezioni, con
oltre 1,8 milioni di casi. Nei paesi sviluppati la tubercolosi è molto meno
diffusa, ed è principalmente una malattia urbana. Nel Regno Unito, l'incidenza
di TB varia da 40 ogni 100.000 persone infette a Londra a meno di 5 ogni
100.000 persone nel Sudovest rurale dell'Inghilterra; la media nazionale è 13
ogni 100.000 abitanti. Il tasso più alto nell'Europa occidentale è in Portogallo
(42 ogni 100.000) e Spagna (20 ogni 100.000). Queste incidenze vanno
confrontate con i 113 abitanti infetti ogni 100.000 in Cina e i 64 ogni 100.000
in Brasile. Negli Stati Uniti l'incidenza media era di 4,9 abitanti ogni 100.000
nel 2004.
L'incidenza della TB varia con l'età. in Africa, la TB colpisce prevalentemente gli
adolescenti e i giovani adulti. Tuttavia, nei paesi dove la TB è passata da alta a
bassa incidenza, come negli Stati Uniti, la TB è prevalentemente una malattia
delle persone anziane.
Ci sono vari fattori noti che rendono le persone più suscettibili all'infezione
tubercolare: nel mondo la causa maggiore è l'HIV. La co-infezione con l'HIV
della tubercolosi è un problema soprattutto nell'Africa subsahariana, a causa
dell'alto numero di persone infette da HIV di queste nazioni. Fumare oltre 20
sigarette al giorno incrementa il rischio di TB da due a quattro volte. Il diabete
mellito è anch'esso un fattore di rischio importante e in costante crescita di
importanza nei paesi sviluppati.
La tubercolosi nella storia
La tubercolosi è stata presente negli umani sin dall'antichità. La prima scoperta
certa del Mycobacterium tuberculosis è nei resti di un bisonte di circa 18.000
anni fa. Tuttavia se la tubercolosi abbia avuto origine nel bestiame e sia
mutato trasmettendosi agli umani, o se sia derivato da un antenato comune
non è ancora chiaro. Resti scheletrici mostrano che gli uomini preistorici
avevano la tubercolosi già nel 4000 a.C., e tracce di decadimento dovuto alla
TB sono state ritrovate nella spina dorsale di alcune mummie del 3000-2400
a.C. Phthisis è un termine greco per indicare la tubercolosi, dal quale sarebbe
poi derivato il termine odierno Tisi; attorno al 460 a.C., Ippocrate aveva
identificato la tisi come la più diffusa malattia di tutti i tempi, causa di febbre
ed emottisi, quasi sempre fatale. Studi genetici suggeriscono che la TB fosse
presente in Sudamerica da circa 2000 anni. In Sudamerica, la prima prova
della presenza di tubercolosi è associata alla cultura Paracas (dal 750 a.C. al
100 d.C. circa).
Superstizione
Prima della Rivoluzione Industriale, la tubercolosi era talvolta associata al
vampirismo. Quando un membro di una famiglia ne moriva, gli altri membri
avrebbero iniziato ad ammalarsi lentamente. La gente credeva che questo
fosse causato dalla vittima originale, che succhiava la vita dagli altri membri
della famiglia. Inoltre, persone che avevano la TB mostravano sintomi simili a
quelli che le persone reputavano essere tratti vampirici. Le persone che
soffrono di tubercolosi hanno spesso occhi arrossati e gonfi (che a sua volta
causa sensibilità alla luce intensa), un colorito pallido e tossiscono sangue,
suggerendo che l'unico metodo per ripristinare questa perdita di sangue era
succhiarlo da altri. Un'altra credenza popolare attribuiva la Tubercolosi
all'essere costretti, di notte, ad attendere alle feste delle fate, così che la
vittima veniva consumata dalla mancanza di sonno; questa credenza era molto
diffusa quando si trovava un grosso collegamento tra le fate e i morti. Allo
stesso modo, ma meno comunemente, la tubercolosi era attribuita all'essere
cavalcati dalle streghe; trasformati in cavalli dalle streghe per portarle ai loro
raduni, le vittime subivano di nuovo la mancanza di sonno.
La TB venne romanticizzata nel diciannovesimo secolo. Molte persone
credevano che la tubercolosi causasse sensazioni di euforia definite come
"Spes phtisica", o "speranza del consunto". Si pensava che le vittime di TB che
erano artisti avessero scoppi di creatività mentre la malattia progrediva. Agli
inizi del ventesimo secolo, alcuni credevano che la tubercolosi fosse causata
dalla masturbazione.
Studio e trattamento
Lo studio della tubercolosi risale a Il canone della medicina scritto da Avicenna
nel X secolo. Fu il primo medico a identificare la tubercolosi polmonare come
una malattia infettiva, il primo a riconoscerne l'associazione col diabete ed il
primo a suggerire che si potesse diffondere attraverso il contatto con il suolo e
l'acqua. Sviluppò inoltre il metodo della quarantena per limitare la diffusione
della tubercolosi.
Nonostante fosse già stabilito dal Dottor Richard Morton nel 1689 che la forma
polmonare era associata con dei tubercoli, a causa della varietà dei suoi
sintomi, la TB non venne identificata come una singola malattia fino al 1820
circa, e non venne chiamata tubercolosi fino al 1839 da Johann Lukas
Schönlein Durante gli anni 1838-1845, il Dottor John Croghan, proprietario
della Mammoth Cave, portò un gruppo di infetti di tubercolosi nella caverna
sperando di curarli dalla malattia con la sua temperatura costante e la purezza
dell'aria: morirono tutti entro un anno. Il primo sanatorio per la TB aprì nel
1859 a Görbersdorf, in Germania (oggi chiamata Sokołowsko e compresa nel
territorio polacco), di proprietà di Hermann Brehmer.
Riguardo a questa dichiarazione, il The Times del 15 gennaio 1859 mette a
pagina 5 una pubblicità in cui si cercavano fondi per il Bournemouth
Sanatorium per la Consunzione, facendo riferimento al bilancio dell'anno
precedente e offrendo un resoconto annuale ai possibili donatori, implicando
che l'esistenza di questo sanatorio risalirebbe perlomeno al 1858.
Il batterio che causa la tubercolosi, Mycobacterium tuberculosis, venne
identificato e descritto il 24 marzo 1882 da Robert Koch. Questo ricevette il
Premio Nobel per la medicina nel 1905 per questa scoperta. Koch non credeva
che la tubercolosi bovina (del bestiame) e quella umana fossero simili, il che
ritardò il riconoscimento del latte infetto come fonte di infezione. Più tardi
questa fonte venne eliminata dal processo di pastorizzazione. Koch annunciò
un estratto in glicerina del batterio della tubercolosi come "rimedio" per la TB
nel 1890, chiamandolo tubercolina. Non era efficace, ma venne adottato in
seguito come test per la tubercolosi pre-sintomatica.
Il primo vero successo nell'immunizzazione contro la tubercolosi venne
sviluppato da un ceppo attenuato di tubercolosi bovina da Albert Calmette e
Camille Guérin nel 1906. Era chiamato "BCG" (Bacillo Calmette-Guérin). Il
vaccino BCG venne utilizzato per la prima volta sugli umani nel 1921 in
Francia, ma solo dopo la seconda guerra mondiale ricevette un ampio consenso
negli Stati Uniti, nel Regno Unito e in Germania.
La tubercolosi, o "consunzione" come veniva comunemente chiamata, causò la
maggior preoccupazione pubblica nel XIX e inizi del XX secolo come malattia
endemica del ceto povero. Nel 1815, una morte su quattro in Inghilterra era
causata dalla consunzione; entro il 1918 una morte su sei in Francia era ancora
causata dalla TB. Nel XX secolo la tubercolosi ha ucciso circa 100 milioni di
persone. Dopo la certezza nel 1880 che la malattia era contagiosa, la TB venne
resa in Gran Bretagna una malattia "ad obbligo di notifica", cioè una malattia
che deve essere portata a conoscenza delle autorità competenti; vennero
diffuse campagne contro lo sputare in luoghi pubblici, e gli infetti vennero
"incoraggiati" ad entrare in sanatori che ricordavano prigioni; i sanatori per le
classi medio-alte offrivano eccellenti cure e una costante osservazione medica.
Qualunque fossero i supposti benefici dell'aria fresca e del lavoro manuale nei
sanatori, persino sotto le migliori condizioni, il 50% delle persone entrate
morirono entro cinque anni (1916).
La promozione di francobolli natalizi iniziò in Danimarca durante il 1904 come
mezzo per raccogliere fondi per programmi contro la tubercolosi. Essa si estese
agli Stati Uniti e al Canada nel 1907-1908 per aiutare l'Associazione Nazionale
della Tubercolosi (rinominata in seguito Associazione Americana dei Polmoni).
Negli Stati Uniti la preoccupazione della diffusione della tubercolosi giocò un
ruolo nel movimento per proibire lo sputare in pubblico, ad eccezione che nelle
sputacchiere.
In Europa le morti da TB crollarono da 500 ogni 100.000 casi nel 1850 a 50
ogni 100.000 casi nel 1950. Miglioramenti nella salute pubblica ridussero la
tubercolosi ancor prima dell'arrivo degli antibiotici, anche se la malattia rimase
una considerevole minaccia alla salute pubblica, tanto che quando il Medical
Research Council (consiglio medico della ricerca) venne formato nel Regno
Unito nel 1913, il suo scopo principale era la ricerca sulla tubercolosi.
Non fu che dopo il 1946, con lo sviluppo dell'antibiotico streptomicina, che un
trattamento efficace e una cura divennero possibili. Prima dell'introduzione di
questa medicina, l'unico trattamento oltre ai sanatori erano gli interventi
chirurgici, compreso la tecnica del pneumotorace, in cui si faceva collassare un
polmone infetto per farlo "riposare" e permettere la guarigione delle lesioni, e
che risultò di minimo beneficio, tanto che venne interrotta a partire dal 1950.
L'emergere di TB multiresistente ha introdotto di nuovo l'operazione chirurgica
come parte del trattamento per queste infezioni. La rimozione delle cavità del
torace riduce il numero di batteri nei polmoni, ed incrementa l'esposizione dei
restanti batteri al flusso sanguigno, provocando in teoria un incremento
dell'efficacia della chemioterapia.
La speranza che la malattia potesse essere definitivamente sconfitta è stata
schiacciata dall'insorgenza di ceppi resistenti agli antibiotici negli anni ottanta.
Per esempio, i casi nella Gran Bretagna di tubercolosi, attorno ai 117.000 nel
1913, erano crollati a circa 5.000 nel 1987, ma sono risaliti, raggiungendo i
6.300 casi nel 2000 e i 7.600 casi nel 2005. A causa dell'eliminazione delle
strutture di salute pubblica a New York e all'emergere dell'HIV, un ritorno della
malattia è avvenuto negli anni ottanta. Il numero di coloro che non riescono a
completare il ciclo di farmaci è elevato. New York ha avuto a che fare con più
di 20.000 pazienti TB "non necessari" con ceppi multiresistenti (resistenti,
perlomeno, a entrambe Rifampicina e Isoniazide). Il risorgere della tubercolosi
ha causato la dichiarazione dello stato di emergenza globale della salute
pubblica da parte della Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1993.
Infezione di altri animali
La tubercolosi può essere portata da altri mammiferi; specie addomesticate,
come cani e gatti, sono in genere immuni dalla tubercolosi, ma gli animali
selvatici possono esserne portatori. In alcuni luoghi le norme mirate a
prevenire il diffondersi della TB limitano il possesso di animali esotici; ad
esempio, lo stato della California proibisce il possesso dei gerbilli.
La TB nel bestiame è causata dal Mycobacterium bovis. Uno sforzo per
eliminare la tubercolosi bovina dal bestiame e dai branchi di cervi della Nuova
Zelanda è in corso. È stato scoperto infatti che le infezioni del bestiame è più
probabile nelle aree in cui le specie vettore come l'opossum volpino australiano
entrano in contatto con il bestiame ai confini delle fattorie. Controllare i vettori
attraverso l'eradicamento dell'opossum e monitorare il livello di malattia nel
bestiame attraverso una regolare sorveglianza è l'approccio a due direzioni per
eliminare la malattia dalla Nuova Zelanda.
In Irlanda e nel Regno Unito, una specie vettore per la diffusione della
tubercolosi è stata identificata nel tasso. Come risposta, i governi sono stati
messi sotto pressione da alcune fazioni, in particolare dagli allevatori, per
creare una campagna attiva di eradicazione dei tassi in alcune aree con lo
scopo di ridurre l'incidenza della TB bovina. L'effettività della parziale
eliminazione dell'animale sull'incidenza della TB nel bestiame è incerta, visto
che sia sostenitori che detrattori citano i loro studi per supportare le loro
posizioni. Per esempio, uno studio di un gruppo indipendente sul parziale
abbattimento ha riportato il 18 giugno 2007 che la sua efficacia era
improbabile e avrebbe fatto solamente una "lieve differenza" nella diffusione
della TB, e che "l'abbattimento dei tassi non può contribuire significativamente
al controllo futuro della TB del bestiame"; al contrario, un altro rapporto
concludeva che questa politica avrebbe avuto un significativo impatto. Il 4
luglio 2008 il governo inglese ha deliberato contro una proposta per la
selezione e l'abbattimento dei tassi.
