(02.45) interpretare le fondamentali anomalie di un tracciato ecg

Università degli Studi di Catania
Corso di Laurea in Infermieristica
COMPETENZE CLINICO ASSISTENZIALI
SECONDO ANNO
(02.45) INTERPRETARE LE FONDAMENTALI ANOMALIE
DI UN TRACCIATO ECG
L’elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento utile per la diagnosi di tutte quelle situazioni che provocano
l’alterazione dell’attività elettrica del cuore.
Tra le principali condizioni cliniche che possono causare anomalie nel tracciato elettrocardiografico troviamo,
infarto del miocardico, angina, disritmie cardiache, aumento del volume cardiaco, disturbi elettrolitici, malattie
infiammatorie del cuore, effetti sul cuore di farmaci come antiaritmici e antidepressivi triciclici.
Per garantire un’interpretazione accurata e fedele dell’elettrocardiogramma è necessario un approccio
sistematico. L’interpretazione dell’elettrocardiogramma non è un esercizio di riconoscimento morfologico. Al
contrario, richiede che l’esaminatore adotti un atteggiamento mentale investigativo e si sforzi di capire perché
l’elettrocardiogramma mostri una certa morfologia. Ciò richiede una comprensione completa della sequenza di
conduzione cardiaca, dell’anatomia e della fisiologia del cuore.
Le registrazioni elettrocardiografiche vengono eseguite su apposita carta millimetrata, con appositi parametri che
rappresentano la taratura standard, che può essere modificata per specifiche situazioni.
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Ogni quadratino piccolo misura 1 mm x 1
mm;
Ogni quadrato grande corrisponde a 5
mm;
Nell’asse verticale è rappresentato il
voltaggio e ogni quadratino piccolo
corrisponde a 0,1 mV (ogni 10
quadratini, 1 cm, equivalgono quindi a 1
mV);
Nell’asse orizzontale è rappresentato il
tempo e ogni quadratino corrisponde a
0,04 sec per una velocità di scorrimento
della carta pari a 25 mm/sec. Ogni
quadrato grande (5 mm) corrisponde a
0,20 sec;
La velocità standard di scorrimento della
carta millimetrata è di 25 mm/sec
Accertamento

Verificare i dati identificativi del paziente.

Visionare il piano di assistenza per ottenere informazioni sulla necessità di un tracciato cardiaco.

Ottenere una traccia elettrocardiografica e la pressione sanguigna del paziente.
Diagnosi infermieristiche
> Vedi (02.15) EFFETTUARE UN ECG
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Obiettivi

Saper leggere un tracciato elettrocardiografico.

Individuare la presenza di anomalie in un tracciato elettrocardiografico.
Materiale occorrente

Frequenzimetro.

Righello.

> Vedi anche (02.15) EFFETTUARE UN ECG
Pianificazione
1. Determinare il ritmo: è regolare, irregolare, regolarmente irregolare, o irregolarmente irregolare? Usare un
frequenzimetro (con le apposite scale graduate), o contare gli spazi trai complessi QRS, o misurare la distanza
tra le onde R per determinare la regolarità.
2. Stabilire la frequenza: è veloce, lenta o normale?
a. Si può ottenere una valutazione grossolana della frequenza contando il numero dei complessi QRS in un
intervallo di 6 secondi e moltiplicando il risultato per 10. N.B. questo metodo è accurato solo nel caso che il
ritmo sia regolare. In caso di ritmo irregolare occorre sempre contare per un minuto completo;
b. Un altro mezzo per ottenere la frequenza è di dividere 300 per il numero di grossi blocchi, di 5 quadratini
ciascuno, posti tra 2 complessi QRS. 300 di tali blocchi rappresentano un minuto sulla carta
elettrocardiografica.
3. Valutare l’onda P:
a. Le onde P sono presenti? C’è una P per
ogni complesso QRS? Se non c’è un’onda
P per ogni complesso QRS, le onde P
hanno una configurazione normale?
b. L’altezza normale dell’onda P è compresa
tra 1 e 3 millimetri; la sua durata normale
è di 0,04-0,11 secondi. Le onde P che
superano questi valori sono ritenute
patologiche;
c. Forma arrotondata;
d. Positività.
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4. Misurare e valutare l’intervallo P-Q:
a. L’intervallo P-Q è misurato dal tratto
ascendente dell’onda P alla giunzione Q-R
e normalmente è tra 0,12 e 0,20 secondi.
A livello del nodo AV è inserito un ritardo
di tempo che permette che il riempimento
ventricolare sia adeguato per mantenere
normale la gittata cardiaca.
b. L’intervallo rimane costante?
5. Valutare il complesso QRS: misurare il
complesso QRS e valutare la sua
configurazione;
a. Il complesso QRS contiene diverse onde e
segmenti che dovrebbero essere valutati
separatamente. Il complesso QRS normale
dovrebbe essere compreso tra 0.06 e 0,10
secondi.
b. L’onda Q di norma ha una profondità
inferiore a 3 mm. In genere nel cuore sano
non è presente un’onda Q di profondità
significativa. Di solito un’onda Q
patologica indica un infarto del miocardio
pienamente sviluppato (onda di necrosi)
c. L’onda R è di norma alta 5-10 mm. In
talune situazioni morbose compaiono
aumenti o diminuzioni rilevanti di tale
altezza. L’ipertrofia ventricolare produce
onde R molto alte, perché per
depolarizzarsi il cuore ipertrofico ha
bisogno di una corrente elettrica
maggiore.
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6. Valutare il segmento S-T: Fisiologicamente
non deve slivellare al di sopra o al di sotto della
linea isoelettrica più di 1 mm. Un segmento S-T
innalzato preannuncia un quadro di lesione e di
solito compare come alterazione iniziale in caso
di infarto miocardico acuto. La depressione del
tratto S-T compare in situazioni di ischemia.
Anche alterazioni del calcio e del potassio
possono modificare il segmento S-T.
7. Valutare l’onda T: le onde T sono presenti?
Hanno tutte delle forme normali? Potrebbe
un’onda P essere nascosta in un’onda T,
indicando un ritmo giunzionale o un blocco
cardiaco di terzo grado? È orientata
positivamente o negativamente (le onde T
invertite indicano ischemia) o appuntita
(indicativa di iperpotassiemia)?
a. L’onda T dovrebbe essere sempre
presente, e normalmente non dovrebbe
avere un’ampiezza superiore ai 5 mm in
tutte le derivazioni a parte quelle
precordiali dove può essere anche di
10mm;
b. La comparsa di un'onda T negativa con
QRS positivo deve fare sospettare qualche
patologia.
c. In alcuni casi, dopo l'onda T può
comparire l'onda u, normalmente
orientata nella stessa direzione dell'onda
T e il cui significato è sconosciuto.
8. Valutare l’intervallo Q-T: dovrebbe essere
inferiore ad una metà dell’intervallo R-R.
a. La sua durata è in funzione della
frequenza cardiaca, in modo
inversamente proporzionale. Tanto più è
elevata la frequenza cardiaca, tanto
minore sarà la durata dell'intervallo QT.
b. I limiti di normalità devono quindi essere
corretti in relazione alla frequenza
cardiaca e normalmente si utilizza la
seguente formula, detta di
Bazett:
(in secondi).
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c. I limiti fisiologici sono considerati 0,47 sec
per le donne e 0,45 sec per gli uomini.
d. Un prolungamento dell’intervallo Q-T può
indicare tossicità da digitale, trattamento
a lungo termine con chinidina, o
procainamide, o ipomagnesiemia.
9. Valutare l’asse elettrico cardiaco:
a. Altro elemento importante da valutare
nella lettura di un ECG, esso indica la
direzione dell’ansa vettoriale di
depolarizzazione dell’intero muscolo
miocardico. Non solo ha un suo peculiare
significato clinico (alcune sindromi hanno
un asse elettrico caratteristico) ma la
comprensione dell’asse elettrico serve ad
interpretare le diverse morfologie
osservabili in tracciati normali nelle varie
derivazioni.
b. Per quanto riguarda il range di normalità,
l’asse elettrico è normale se compreso fra
–30° e +90°.
c. Il metodo più intuitivo per la
determinazione dell’asse elettrico,
consiste nell’osservare il complesso QRS in
due derivazioni, DI e aVF.
i. QRS positivo (rivolto verso l’alto) in
DI e aVF= asse normale.
ii. QRS positivo in DI e negativo (rivolto
verso il basso) in aVF = asse deviato a
sinistra (patologico).
iii. QRS negativo in DI e positivo in aVF =
asse deviato a destra (patologico).
iv. QRS negativo in DI e aVF = asse
deviato a destra estrema
(patologico).
Valutazione
 Constatare la normalità del tracciato elettrocardiografico.
 Individuare la presenza di la presenza di anomalie nel tracciato elettrocardiografico (fare riferimento ai
seguenti esempi):
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Tachicardia sinusale:
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Frequenza:130 batt/min
Ritmo: gli intervalli R-R sono regolari.
Onda P: presente per ogni complesso
QRS, di forma normale, ogni onda P è
identica all’altra, oppure può essere
inclusa nell’onda T precedente.
Complesso QRS: di aspetto normale,
ciascuno di essi segue un’onda P
Intervallo QRS: 0.06 secondi.
Onda T: segue ciascun complesso QRS
ed è positiva.
Bradicardia sinusale:
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Frequenza: 55 batt/min
Ritmo: gli intervalli R-R sono regolari
Onda P: presente per ogni complesso
QRS, di forma normale, ogni onda P è
identica alla precedente.
Complesso QRS: di aspetto normale,
ciascuno di essi segue un’onda P
Intervallo QRS: 0.04 – 0.08 secondi.
Onda T: segue ciascun complesso QRS
ed è positiva.
Tachicardia atriale parossistica:
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Frequenza:150-250 batt/min
Ritmo: gli intervalli R-R sono regolari
Onda P: presente per ogni complesso
QRS, ma quanto è piu veloce la
frequenza tanto più difficile è metterle
in evidenza.
Intervallo P-R: di solito non misurabile.
Complesso QRS: di aspetto normale.
Intervallo QRS: 0.06 – 0.10 secondi.
Onda T: hanno un aspetto distorto a
causa della presenza nel loro interno
delle onde P.
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Contrazione atriale prematura (extra-sistole
sopraventricolare):
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Frequenza: può essere bassa o alta
Ritmo: sarà irregolare perché vi è la
comparsa precoce della contrazione atriale
prematura;
Onda P: presente per ogni complesso QRS,
di forma normale;L’onda P della contrazione
prematura ha una forma distorta
Intervallo P-R: Può essere normale, ma
anche accorciato, secondo il punto dell’atrio
che nel quale origina l’impulso; (tanto più la
sede della formazione dell’impulso atriale è
vicina al nodo atrio-ventricolare, tanto più
breve sarà l’intervallo P-R)
Complesso QRS: nei limiti normali perché
tutto il sistema di conduzione al disotto degli
atri è normale.
Onda T: segue ciascun complesso QRS ed è
positiva.
Flutter atriale:
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Frequenza: Frequenza atriale tra 250 e
400 batt/min, la frequenza ventricolare
dipende dal grado del blocco.
Ritmo: Regolare o irregolare, in base al
tipo di blocco (cioè 2:1, £:1, o una
combinazione).
Onda P: non è presente ma è sostituita
da un profilo a denti di sega che è
prodotto dalla rapidità delle scariche del
focus atriale. Queste onde sono dette
anche onde F.
Intervallo P-R: non misurabile.
Complesso QRS: di aspetto normale.
Intervallo QRS: normale.
Onda T: è presente ma può essere
oscurata dalle onde flutter.
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Fibrillazione atriale:
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Frequenza: di solito la fibrillazione
atriale non può essere misurata perché
le onde fibrillatorie sostituiscono le onde
P; la frequenza ventricolare può variare
dalla bradicardia alla tachicardia.
Ritmo: descritto classicamente come
una “irregolarità irregolare”.
Onda P: sostituita dalle onde della
fibrillazione, dette talvolta onde “f
piccole”.
Intervallo P-R: non misurabile.
Complesso QRS: di aspetto normale.
Intervallo QRS: normale.
Onda T: condotta normalmente.
Contrazione ventricolare prematura
(extrasistole ventricolare):
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Frequenza: può essere lenta o veloce.
Ritmo: sarà irregolare data la scarica
prematura
del
focus
ectopico
ventricolare.
Onda P: è assente perché l’impulso
origina nel ventricolo, aggirando l’atrio e
il nodo atrio-ventricolare.
Intervallo P-R: non misurabile.
Complesso QRS: è allargato a più di
0.012 secondi, ha un aspetto bizzarro in
paragone al complesso QRS normale.
Onda T: l’onda T dell’extrasistole
ventricolare di solito è orientata in senso
opposto al QRS.
Tachicardia ventricolare:
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Frequenza: di solito140-220 batt/min
Ritmo: di solito regolare, ma può essere
irregolare.
Onda P: assente.
Intervallo P-R: non misurabile.
Complesso QRS: ampio di configurazione
bizzarra, più largo di 0.012 secondi.
Onda T: di solito con polarità opposta al
complesso QRS.
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Fibrillazione ventricolare:
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Frequenza: non è misurabile data
l’assenza di complessi QRS ben formati.
Ritmo: caotico.
Onda P: assente.
Intervallo P-R: non misurabile.
Complesso QRS: bizzarro, caotico, senza
un contorno ben definito.
Onda T: non evidente.
Blocco atrio-ventricolare di primo grado:
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Frequenza: di solito normale, ma può
essere lenta.
Ritmo: regolare.
Onda P: presente per ogni complesso
QRS, con configurazione costantemente
identica.
Intervallo P-R: prolungato più di 0.2
secondi.
Complesso QRS: aspettonormale tra gli
0.06 e gli 0.10 secondi.
Onda T: condotta normalmente.
Blocco atrio-ventricolare di secondo grado:
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Frequenza: di solito normale.
Ritmo: può essere irregolare o regolare.
Onda P: presente, ma alcune onde P non
sono seguite da un complesso QRS. Si
po' avere un rapporto di 2,3 o 4 onde P
per ciascun complesso QRS.
Intervallo P-R: varia nel Mobitz I, di
solito si allunga sino a che l’impulso non
è condotto; nel Mobtiz II è costante, ma
non tutti gli impulsi dell’onda P sono
condotti.
Complesso QRS: aspetto normale tra gli
0.06 e gli 0.10 secondi.
Onda T: condotta normalmente.
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Blocco atrio-ventricolare di terzo grado:
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Frequenza: la frequenza atriale si misura
indipendentemente
da
quella
ventricolare. Di solito la frequenza
ventricolare è molto lenta.
Ritmo: ciascun ritmo indipendente sarà
regolare, ma i due ritmi non avranno
alcun rapporto l’uno con l’altro.
Onda P: presente senza alcun rapporto
costante col complesso QRS.
Intervallo P-R: non è misurabile.
Complesso
QRS:
dipende
dal
meccanismo
di
fuga
(seè
atrioventricolare nodale avrà un QRS
normale, se è ventricolare i complessi
saranno ampi e la frequenza sarà più
bassa).
Onda T: condotta normalmente.
Infarto del miocardio:


STEMI: quando si vedono innalzamenti
del segmento S-T.
NSTEMI: non ci sono innalzamenti del
segmento S-T. ci sono abbassamenti del
segmento S-T, inversioni delle onde T.
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Asistolia: Non vi è alcun impulso elettrico.
Bibliografia/Sitografia
 Fedele, F. (2011). Corso base di interpretazione e lettura dell'ECG per l'infermiere. Prex.
 Nettina, S. M. (2012). Il manuale dell'infermiere. Piccin.
 Russo, R., & Fadini., G. (s.d.). L’interpretazione dell’elettrocardiogramma. Piccin.
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