massagli adhd
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LA RETE PLURALE Disabilità, servizi e territorio Bari 25-26 febbraio 2010 L’esperienza dei Centri di Riferimento ADHD nella Regione Puglia Angelo Massagli Primario Neuropsichiatra Infantile Direttore UOC Psicopatologia dello Sviluppo IRCCS E.Medea Polo di Ostuni Sintomi nucleari dell’ADHD Deficit di attenzione Iperattività Impulsività QUADRO CLINICO Decorso del Disturbo – Deficit psicosociale Sintomi nucleari Deficit Deficit funzionali funzionali Sé Sé Inattenzione Inattenzione Iperattività Iperattività Impulsività Impulsività + Bassa Bassa autostima autostima Incidenti Incidenti ee danni danni fisici fisici Fumo Fumo // abuso abuso di di sostanze sostanze Delinquenza Delinquenza Scuola/ Scuola/ lavoro lavoro Portano a Comorbidità Comorbidità psichiatriche psichiatriche Disturbi Disturbi dirompenti dirompenti del del comportamento comportamento (disturbo (disturbo della della condotta condotta ee disturbo disturbo oppositivo-provocatorio) oppositivo-provocatorio) Disturbi Disturbi di di ansia ansia ee di di umore umore Difficoltà Difficoltà accademiche/ accademiche/ risultati risultati insoddisfacenti insoddisfacenti Difficoltà Difficoltà lavorative lavorative Casa Casa Stress Stress familiare familiare Difficoltà Difficoltà come come genitori genitori Società Società Scarse Scarse relazioni relazioni interpersonali interpersonali Deficit Deficit di di socializzazione socializzazione Difficoltà Difficoltà relazionali relazionali Biederman J et al. 2003.”Determining and Achieving Therapeutic Targets for ADHD Across the Life Span. J Clin Psychiatry, JCP Visuals, 5(2) ADHD Settori problematici del trattamento Inattenzione Inattenzione Iperattività Iperattività Bambino Bambino Impulsività Impulsività Disturbi Disturbi associati associati Deficit Deficit funzionale funzionale Famiglia Famiglia Scuola Scuola Coetanei Coetanei Problemi Problemi genitoriali, genitoriali, mancanza mancanza di di controllo, controllo, problemi problemi relazionali relazionali Carico Carico per per la la famiglia, famiglia, problemi problemi di di salute salute mentale mentale dei dei genitori genitori Difficoltà Difficoltà di di apprendimento apprendimento ee insuccesso insuccesso scolastico scolastico Rapporto Rapporto negativo negativo insegnante-studente insegnante-studente Relazioni Relazioni interpersonali interpersonali negative negative con con ii coetanei coetanei Richiede un intervento multimodale INTERVENTO MULTIMODALE genito ri operatori dei Servizi ambiente familiare allargato scuola Medico educator i/ambient e sociale INTERVENTI Psicoeducazione Psicoeducazione Sul Sul paziente paziente Psicofarmacoterapia Psicofarmacoterapia Terapia Terapia cognitivo-comportamentale cognitivo-comportamentale Sui Sui genitori genitori Sulla Sulla scuola scuola Psicoeducazione Psicoeducazione Parent Parent training training Psicoeducazione Psicoeducazione Interventi Interventi comportamentali comportamentali Trattare adeguatamente l’ADHD significa andare oltre la riduzione dei sintomi di inattenzione, iperattività, impulsività Trattare adeguatamente l’ADHD significa occuparsi di tutti gli aspetti della vita del paziente cm “Ogni intervento va adattato alle caratteristiche del soggetto in base all’età, alla gravità dei sintomi, ai disturbi secondari, alle risorse cognitive, alla situazione familiare e sociale” Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002 cm •I Centri di Riferimento si dovranno far carico del protocollo diagnostico dei pazienti che non abbiano effettuato tale iter. •Il protocollo diagnostico richiede almeno due operatori (Neuropsichiatra Infantile, Psicologo). •Questo team viene integrato da psicopedagogista / educatore professionale dove presente Centri Rif ADHD Puglia •Osp. Riuniti Foggia •Policlinico Bari •IRCCS Medea Ostuni L'unico Istituto Scientifico italiano riconosciuto per la ricerca e la riabilitazione nello specifico ambito dell'età evolutiva I.R.C.C.S. “EUGENIO MEDEA” Polo di Ostuni (BR) Via dei Colli - 72017 Ostuni (Brindisi) tel ++39 0831 349.111 - fax ++39 0831 349.246 e-mail [email protected] www.emedea.it IRCCS EUGENIO MEDEA POLO DI OSTUNI Via dei Colli - 72017 Ostuni (Brindisi) tel ++39 0831 349.111 - fax ++39 0831 349.246 e-mail [email protected] www.emedea.it NR 1 Neuropatolo gia e riabilitazion e funzionale NR 2 Psicopatolog ia dello Sviluppo Per soggetti in età evolutiva e giovane adulta che necessitano di valutazioni diagnostiche e trattamenti riabilitativi nell'ambito della neurologia dello sviluppo e della riabilitazione funzionale Per soggetti in età evolutiva e giovane adulta che necessitano di valutazioni diagnostiche e trattamenti riabilitativi nell'ambito della psicopatologia dello sviluppo CENTRO RIFERIMENTO ADHD Centro di Riferimento per l’ADHD di Ostuni (BR) IRCCS E.Medea Il Centro di Riferimento per l’ADHD di Ostuni è stato riconosciuto come tale dalla Regione Puglia il 26.7.07 (DGR 1242), insieme agli altri 2 Centri Pugliesi (Bari e Foggia). Diagnosi ADHD •189 pz totale (dal 2004): 166 M, 23 F 153 ADHD-C, 36 ADHD-I età media 8,3 anni range età 4-17 anni •141 pz dal Luglio 2007 (attivazione centro di riferimento): più diagnosi nell’ultimo biennio: aumento dei casi? Maggiori capacità diagnostiche? Registro nazionale • 19 pz tot arruolati • Età: range 7-17 aa media 12 aa • Invio: genitori 9 insegnanti 3 pediatra di base 3 NPI territorio 4 • Provenienza: BR 6 BA 9 LE 2 FG 2 Registro nazionale • Farmacoterapia: Atomoxetina 13 Metilfenidato 6 • Interventi comportamentali: Parent training 4 Counseling familiare 9 Trattam. cognitivo-comp. 1 Altro 2 Modalità di accesso • Ambulatoriale • Ricovero ordinario: preferibile per la prima diagnosi per applicare protocollo completo e/o inserimento Metilfenidato (no DH) Protocollo diagnostico 1 • • • • • • • • Anamnesi Esame obiettivo generale Valutazione neuropsichiatrica infantile Es. ematochimici (orm. Tiroidei) EEG Visita cardiologica+ECG RM encefalo (opzionale) Valutazione psicologica: K-SADS-PL, SNAP-IV, CBCL, CTRS-R, CPRS-R, SCOD-I, SCOD-G, SDAB, SDAG, SDAI, Vineland, CDI, C-GAS, CGI Protocollo diagnostico 2 • Valutazione psicometrica/neuropsicologica: WISC, BVN, VMI • Valutazione pedagogica: abilità di apprendimento • Valutazione logopedica • Valutazione psicomotoria • Valutazione prassica Iter valutativo • Rivalutazione ogni 6 mesi (Rivalutazione clinica comportamentale) dopo i primi 2 controlli a 1 settimana e a 1 mese • Controlli intermedi da parte di Pediatri di base o Neuropsichiatri Infantili del territorio (dati auxologici:peso, altezza; parametri vitali:PA, FC) non sempre possibili • Compilazione del registro: difficoltà nel modificare dati errati Registro nazionale vantaggi Condivisione con altri centri di: • Protocolli valutativi • Efficacia trattamenti farmacologici e comportamentali • Effetti collaterali relativi alla farmacoterapie e gestione degli stessi Possibilità di conservare un data base relativo ai propri pazienti facilmente accessibile Protocollo diagnostico Limiti 1 • Lunghezza test • Valutare capacità attentive: giudizi di genitori e insegnanti non sempre attendibili (utili test specifici es. CPT?) • Collaborazione incostante da parte degli insegnanti • K-SADS: sovrapponibile agli altri questionari in relazione ai sintomi core ADHD, limitata nella diagnosi differenziale con Disturbo Bipolare (nel sospetto vanno utilizzati test specifici) Protocollo diagnostico Limiti 2 • Correnti di pensiero diverse fra npi (non esistenza dell’ADHD, attribuzione familiare delle problematiche comportamentali, non condivisione del protocollo diagnostico collegata a terapie alternative o sui generis) • Delega dei npi territoriali al CdR anche della prima valutazione di base, con invii anche di casi sospetti, senza alcuna azione di filtro • indisponibilità dei pediatri al coinvolgimento nel processo diagnostico (per problemi di tempo) Soluzioni possibili • Periodici incontri (almeno 2 volte l’anno) dei npi territoriali/ospedalieri e npi dei CdR per definire strategie collaborative • Semplificazione del registro • Definire il ruolo dei pediatri: esclusione dal registro? Ruolo di meri prescrittori? Lasciare libera la partecipazione? Utilizzo di protocolli di screening semplicissimi? Disturbo da Deficit d’Attenzione con Iperattività (presente in media in 4 bambini su 100 in età scolare) Criteri di identificazione rapidi per il Pediatra (proposta): 1. Livello di Inattenzione e/o Iperattività - impulsività, inappropriato rispetto al livello di sviluppo e presente prima dell’età di sette anni 2. deve essere più grave di quello osservato in altri bambini della stessa età 3. deve essere più grave di quello osservato in altri bambini dello stesso livello di sviluppo 4. deve essere presente in diversi contesti (es. famiglia, scuola) 5. deve essere causa di seri problemi nelle attività quotidiana, con importanti difficoltà familiari, scolastiche e sociali. 6. si modifica con l’età nel senso che in adolescenza si riduce l’iperattività ma rimangono ansia inquietudine difficoltà scolastiche e sociali Questi criteri non sono sufficienti a fare diagnosi, ma possono essere utili per destare il sospetto nel Pediatra, che quindi può inviare il bambino o l’adolescente al Neuropsichiatra Infantile per un approfondimento. Angelo Massagli 2008
