LA RETE PLURALE
Disabilità, servizi e territorio
Bari 25-26 febbraio 2010
L’esperienza dei Centri di Riferimento
ADHD nella Regione Puglia
Angelo Massagli
Primario Neuropsichiatra Infantile
Direttore UOC Psicopatologia dello Sviluppo
IRCCS E.Medea
Polo di Ostuni
Sintomi nucleari dell’ADHD
Deficit di
attenzione
Iperattività
Impulsività
QUADRO CLINICO
Decorso del Disturbo – Deficit psicosociale
Sintomi nucleari
Deficit
Deficit funzionali
funzionali
Sé
Sé
Inattenzione
Inattenzione
Iperattività
Iperattività
Impulsività
Impulsività
+
Bassa
Bassa autostima
autostima
Incidenti
Incidenti ee danni
danni fisici
fisici
Fumo
Fumo // abuso
abuso di
di sostanze
sostanze
Delinquenza
Delinquenza
Scuola/
Scuola/ lavoro
lavoro
Portano a
Comorbidità
Comorbidità psichiatriche
psichiatriche
Disturbi
Disturbi dirompenti
dirompenti del
del
comportamento
comportamento (disturbo
(disturbo
della
della condotta
condotta ee disturbo
disturbo
oppositivo-provocatorio)
oppositivo-provocatorio)
Disturbi
Disturbi di
di ansia
ansia ee di
di umore
umore
Difficoltà
Difficoltà accademiche/
accademiche/
risultati
risultati insoddisfacenti
insoddisfacenti
Difficoltà
Difficoltà lavorative
lavorative
Casa
Casa
Stress
Stress familiare
familiare
Difficoltà
Difficoltà come
come genitori
genitori
Società
Società
Scarse
Scarse relazioni
relazioni interpersonali
interpersonali
Deficit
Deficit di
di socializzazione
socializzazione
Difficoltà
Difficoltà relazionali
relazionali
Biederman J et al. 2003.”Determining and Achieving Therapeutic Targets for ADHD Across the Life Span. J Clin Psychiatry, JCP Visuals, 5(2)
ADHD
Settori problematici del trattamento
Inattenzione
Inattenzione
Iperattività
Iperattività
Bambino
Bambino
Impulsività
Impulsività
Disturbi
Disturbi associati
associati
Deficit
Deficit funzionale
funzionale
Famiglia
Famiglia
Scuola
Scuola
Coetanei
Coetanei
Problemi
Problemi genitoriali,
genitoriali, mancanza
mancanza di
di controllo,
controllo, problemi
problemi relazionali
relazionali
Carico
Carico per
per la
la famiglia,
famiglia, problemi
problemi di
di salute
salute mentale
mentale dei
dei genitori
genitori
Difficoltà
Difficoltà di
di apprendimento
apprendimento ee insuccesso
insuccesso scolastico
scolastico
Rapporto
Rapporto negativo
negativo insegnante-studente
insegnante-studente
Relazioni
Relazioni interpersonali
interpersonali negative
negative con
con ii coetanei
coetanei
Richiede un intervento multimodale
INTERVENTO MULTIMODALE
genito
ri
operatori
dei Servizi
ambiente
familiare
allargato
scuola
Medico
educator
i/ambient
e sociale
INTERVENTI
Psicoeducazione
Psicoeducazione
Sul
Sul paziente
paziente
Psicofarmacoterapia
Psicofarmacoterapia
Terapia
Terapia cognitivo-comportamentale
cognitivo-comportamentale
Sui
Sui genitori
genitori
Sulla
Sulla scuola
scuola
Psicoeducazione
Psicoeducazione
Parent
Parent training
training
Psicoeducazione
Psicoeducazione
Interventi
Interventi comportamentali
comportamentali
Trattare adeguatamente l’ADHD significa
andare oltre la riduzione dei sintomi di
inattenzione, iperattività, impulsività
Trattare adeguatamente l’ADHD significa
occuparsi di tutti gli aspetti della vita
del paziente
cm
“Ogni intervento va adattato alle caratteristiche del
soggetto in base all’età, alla gravità dei sintomi, ai
disturbi secondari, alle risorse cognitive, alla
situazione familiare e sociale”
Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002
cm
•I Centri di Riferimento si dovranno far carico del protocollo
diagnostico dei pazienti che non abbiano effettuato tale iter.
•Il protocollo diagnostico richiede almeno due operatori
(Neuropsichiatra Infantile, Psicologo).
•Questo team viene integrato da psicopedagogista /
educatore professionale dove presente
Centri Rif ADHD Puglia
•Osp. Riuniti Foggia
•Policlinico Bari
•IRCCS Medea Ostuni
L'unico Istituto Scientifico italiano
riconosciuto per la ricerca e la
riabilitazione nello specifico ambito dell'età
evolutiva
I.R.C.C.S. “EUGENIO MEDEA”
Polo di Ostuni (BR)
Via dei Colli - 72017 Ostuni (Brindisi)
tel ++39 0831 349.111 - fax ++39 0831 349.246
e-mail [email protected] www.emedea.it
IRCCS EUGENIO MEDEA
POLO DI OSTUNI
Via dei Colli - 72017 Ostuni (Brindisi)
tel ++39 0831 349.111 - fax ++39 0831 349.246
e-mail [email protected] www.emedea.it
NR 1 Neuropatolo
gia e
riabilitazion
e funzionale
NR 2 Psicopatolog
ia dello
Sviluppo
Per soggetti in età evolutiva e giovane adulta che necessitano
di valutazioni diagnostiche e trattamenti riabilitativi
nell'ambito della neurologia dello sviluppo e della
riabilitazione funzionale
Per soggetti in età evolutiva e giovane adulta che necessitano
di valutazioni diagnostiche e trattamenti riabilitativi
nell'ambito della psicopatologia dello sviluppo
CENTRO RIFERIMENTO ADHD
Centro di Riferimento per l’ADHD di Ostuni (BR)
IRCCS E.Medea
Il Centro di Riferimento per l’ADHD di Ostuni
è stato riconosciuto come tale dalla
Regione Puglia il 26.7.07 (DGR 1242),
insieme agli altri 2 Centri Pugliesi (Bari e
Foggia).
Diagnosi ADHD
•189 pz totale (dal 2004): 166 M, 23 F
153 ADHD-C, 36 ADHD-I
età media 8,3 anni
range età 4-17 anni
•141 pz dal Luglio 2007 (attivazione centro di
riferimento): più diagnosi nell’ultimo biennio:
aumento dei casi? Maggiori capacità
diagnostiche?
Registro nazionale
• 19 pz tot arruolati
• Età: range 7-17 aa
media 12 aa
• Invio: genitori 9
insegnanti 3
pediatra di base 3
NPI territorio 4
• Provenienza: BR 6
BA 9
LE 2
FG 2
Registro nazionale
• Farmacoterapia: Atomoxetina 13
Metilfenidato 6
• Interventi comportamentali:
Parent training 4
Counseling familiare 9
Trattam. cognitivo-comp. 1
Altro 2
Modalità di accesso
• Ambulatoriale
• Ricovero ordinario: preferibile per la prima
diagnosi per applicare protocollo completo
e/o inserimento Metilfenidato (no DH)
Protocollo diagnostico 1
•
•
•
•
•
•
•
•
Anamnesi
Esame obiettivo generale
Valutazione neuropsichiatrica infantile
Es. ematochimici (orm. Tiroidei)
EEG
Visita cardiologica+ECG
RM encefalo (opzionale)
Valutazione psicologica: K-SADS-PL, SNAP-IV,
CBCL, CTRS-R, CPRS-R, SCOD-I, SCOD-G,
SDAB, SDAG, SDAI, Vineland, CDI, C-GAS,
CGI
Protocollo diagnostico 2
• Valutazione
psicometrica/neuropsicologica: WISC,
BVN, VMI
• Valutazione pedagogica: abilità di
apprendimento
• Valutazione logopedica
• Valutazione psicomotoria
• Valutazione prassica
Iter valutativo
• Rivalutazione ogni 6 mesi (Rivalutazione
clinica comportamentale) dopo i primi 2
controlli a 1 settimana e a 1 mese
• Controlli intermedi da parte di Pediatri di
base o Neuropsichiatri Infantili del territorio
(dati auxologici:peso, altezza; parametri
vitali:PA, FC) non sempre possibili
• Compilazione del registro: difficoltà nel
modificare dati errati
Registro nazionale
vantaggi
Condivisione con altri centri di:
• Protocolli valutativi
• Efficacia trattamenti farmacologici e
comportamentali
• Effetti collaterali relativi alla
farmacoterapie e gestione degli stessi
Possibilità di conservare un data base
relativo ai propri pazienti facilmente
accessibile
Protocollo diagnostico
Limiti 1
• Lunghezza test
• Valutare capacità attentive: giudizi di genitori e
insegnanti non sempre attendibili (utili test
specifici es. CPT?)
• Collaborazione incostante da parte degli
insegnanti
• K-SADS: sovrapponibile agli altri questionari in
relazione ai sintomi core ADHD, limitata nella
diagnosi differenziale con Disturbo Bipolare (nel
sospetto vanno utilizzati test specifici)
Protocollo diagnostico
Limiti 2
• Correnti di pensiero diverse fra npi (non
esistenza dell’ADHD, attribuzione familiare delle
problematiche comportamentali, non
condivisione del protocollo diagnostico collegata
a terapie alternative o sui generis)
• Delega dei npi territoriali al CdR anche della
prima valutazione di base, con invii anche di
casi sospetti, senza alcuna azione di filtro
• indisponibilità dei pediatri al coinvolgimento nel
processo diagnostico (per problemi di tempo)
Soluzioni possibili
• Periodici incontri (almeno 2 volte l’anno)
dei npi territoriali/ospedalieri e npi dei CdR
per definire strategie collaborative
• Semplificazione del registro
• Definire il ruolo dei pediatri: esclusione dal
registro? Ruolo di meri prescrittori?
Lasciare libera la partecipazione? Utilizzo
di protocolli di screening semplicissimi?
Disturbo da Deficit d’Attenzione con Iperattività
(presente in media in 4 bambini su 100 in età scolare)
Criteri di identificazione rapidi per il Pediatra (proposta):
1. Livello di Inattenzione e/o Iperattività - impulsività, inappropriato rispetto
al livello di sviluppo e presente prima dell’età di sette anni
2. deve essere più grave di quello osservato in altri bambini della stessa età
3. deve essere più grave di quello osservato in altri bambini dello stesso
livello di sviluppo
4. deve essere presente in diversi contesti (es. famiglia, scuola)
5. deve essere causa di seri problemi nelle attività quotidiana, con
importanti difficoltà familiari, scolastiche e sociali.
6. si modifica con l’età nel senso che in adolescenza si riduce l’iperattività
ma rimangono ansia inquietudine difficoltà scolastiche e sociali
Questi criteri non sono sufficienti a fare diagnosi, ma possono essere utili per
destare il sospetto nel Pediatra, che quindi può inviare il bambino o
l’adolescente al Neuropsichiatra Infantile per un approfondimento.
Angelo Massagli 2008
