Diapositiva 1 - Gruppo di Terapia Manuale

Dolore e disfunzione dell’anca:
SNC o sistema muscoloscheletrico?
Francesco Cantarelli
FT
SMARTERehab
Sensorimotor – Movement – Analysis – Research – Therapeutic exercise - Education
Neuromuscular Rehabilitation Institute
www.smarterehab.com
Obiettivi
• Introdurre spunti di riflessione su:
-
presentazione meccanica o centrale
dolore cronico
valutazione del paziente
impostazione del trattamento
• Introdurre il punto di vista di SMARTERehab
- categorie della sottoclassificazione (diagnostica)
- coordinazione del SNC
Anca e arto inferiore
• L’arto inferiore può essere considerato
un’unità funzionale
Ciascun elemento è in grado di
influenzare il comportamento
dell’intero sistema
Anca e arto inferiore
• Il sistema arto inferiore può presentare
alterazioni:
- Strutturali
(es.: antiversione femorale)
- Funzionali
(es.: rotazione interna femore)
- Statiche
(es.: ginocchio recurvato)
- Dinamiche
(es.: rotazione esterna tibiale)
Anca
• In letteratura troviamo molti esempi di condizioni
patologiche descritte:
- Sindrome femoro-rotulea
(Ireland et al., JOSPT 2003; Fulkerson,
Am J Sports Med 2002; Cichanowski et al., Med Sci Sports Exerc 2007; Robinson et
al., JOSPT 2007; Park SK et al, Manual Therapy 2011; Willson JD et al, Clinical
Biomechanics 2011)
- Sindrome della bandeletta ileo-tibiale
(Fredericson et al., Clin J Sport Med 2000)
- Patologia del labbro acetabolare
(Austin et al., JOSPT 2008)
- Artrosi dell’anca
(Gwilym S et al, Arthritis & Rheumatism2010;
McKenzie et al, Australian Family Physician 2010; French HP, Manual Therapy 2011)
Anca
- Impingement femoro-acetabolare (Rev Med Chile 2010)
- Dolore anteriore della coscia (De Burca N et al, Manual
Therapy 2011)
- Adductor-related groin pain (Weir A et al, Manual Therapy
2010)
- Muscolo medio gluteo (Preininger B et al, Manual Therapy 2011;
Grimaldi A, Manual Therapy 2011)
- ……………………….
Anca
• Il paziente ci presenta un problema principale
nel quale possiamo distinguere diversi aspetti
DOLORE
DISFUNZIONE
DISABILITA’
Sintomi descritti
Qualità movimento
ADL
Anca
Anca
Anca – esempi dalla letteratura
- Nella patologia del labbro acetabolare ci
possono essere anomalie osee strutturali (Beall
et al., Skeletal Radiol 2005; Ganz et al, Clin Orthop Relat Res 2003; Ito et
al., J Bone Joint Surg Br 2001 James et al., Am J Roentgenol 2006;
ma tra coloro che
hanno un problema strutturale non tutti
sviluppano una patologia (Austin et al. JOSPT 2008)
Siebenrock et al., J Bone Joint Surg Am 2003)
Possiamo spiegarlo in termini meccanici?
Anca – esempi dalla letteratura
• Dolore dell’arto fantasma
(Beaumont et al, Pain Med 2011)
Possiamo spiegarlo in termini di SN?
Anca – esempi dalla letteratura
Artrosi dell’anca
Degenerazione
articolare
₊
Degenerazione
nucleo MD del
talamo
(Gwilym S et al, Arthritis &
Rheumatism 2010)
Aspetto meccanico e meccanismi del SN
Anca – esempi dalla letteratura
(Arthritis & Rheumatism 2009)
Pain and Rheumatology: Thinking Outside the Joint
Daniel J. Clauw and James Witter
“In fact, there is no medical condition in which the degree of
peripheral damage or inflammation accurately predicts the
amount of pain an individual will experience or how the
patient will functionally respond to that pain.
Pain and other symptoms occur in the brain, not the joint.”
Le sindromi dolorose dell’arto inferiore: il
ruolo centrale dell’anca
Il dolore è un’esperienza sensoriale ed
emozionale spiacevole associata a danno
tissutale, in atto o potenziale, o descritta in
termini di danno.
.
IASP (International Association for the
Study of Pain - 1986) e O.M.S
Le sindromi dolorose dell’arto inferiore: il
ruolo centrale dell’anca
“Il dolore è un sistema
multiplo di output
costituito da una
neuromatrice individuale e
dolore specifica. La
neuromatrice è costruita
ogni volta che il cervello
ritiene che i tessuti del
corpo siano in pericolo e sia
richiesta un’azione”
(Moseley L. 2003)
Il dolore è:
1. creato anche in
assenza di lesione
del tessuto
2. un sistema di
output
3. parte di una
reazione più ampia
dell’organismo
Cambiamenti indotti dal dolore cronico
• A livello periferico: nella muscolatura
• A livello del sistema nervoso periferico, nel
midollo e nel cervello
I cambiamenti del sistema nervoso possono
avvenire anche entro ore o giorni !!
• Cambiamenti motori
•  Funzione senso-motoria
– Propriocezione
• Muscoli profondi e superficiali
– Tatto
Cambiamenti struttura muscolare
– Funzione oculo-motoria
Infiltrazioni adipose estensori
– Gusto
 Risposta di rilassamento in
– Udito
flessione
– Olfatto
 Resistenza della colonna ridotta • Cambiamenti plastici nel SNC
Cambiamento degli schemi di
–  Sensibilità centrale
movimento
•  Segni neurologici
 Stabilità posturale
– Riflessi spinali e tronco cerebrale
•  stiffness : seduto e in piedi
• Funzioni cognitive alterate
 Traslazione segmentale
– Psicologiche e di apprendimento
La funzione respiratoria è alterata
• Sonno disturbato
Cambiamenti del reclutamento
• Cambiamenti della personalità
muscolare
• Squilibrio muscolare
• Cambiamenti del sistema nervoso
autonomico
– La strategia per il controllo del
tronco è alterata
–
–
–
–
–
–
–
–
–
• Cambiamenti funzionali del SNC
• Cambiamenti motori
•  Funzione senso-motoria
– Propriocezione
• Muscoli profondi e superficiali
– Tatto
Cambiamenti struttura muscolare
– Funzione oculo-motoria
Infiltrazioni adipose estensori
– Gusto
 Risposta di rilassamento in
– Udito
flessione
– Olfatto
 Resistenza spinale ridotta
• Cambiamenti plastici nel SNC
Cambiamento degli schemi di
–  Sensibilità centrale
movimento
•  Segni neurologici
 Stabilità posturale
– Riflessi spinali e tronco cerebrale
•  stiffness : seduto e in piedi
• Funzioni cognitive alterate
 Traslazione segmentale
– Psicologiche e di apprendimento
La funzione respiratoria è alterata
• Sonno disturbato
Cambiamenti del reclutamento
• Cambiamenti della personalità
muscolare
• Cambiamenti del sistema nervoso
• Squilibrio muscolare
autonomo
– La strategia per il controllo del
tronco è alterata
–
–
–
–
–
–
–
–
–
• Cambiamenti funzionali del SNC
Cambiamenti Motori
Dolore cronico: cambiamenti motori
• La coordinazione dei muscoli della colonna è
alterata – ridistribuzione dell’attivazione del
muscolo
L’attività dei muscoli
profondi è ritardata
(MacDonald et al 2009; Hides et al 1994; Hodges et al 1996; Dangaria & Naesh
1998; Moseley et al 2001; Barker et al 2004; Hodges et al 2006; Leinonen et al
2001, Tucker et al 2009)
Dolore cronico: cambiamenti motori
• Aumento del tessuto adiposo nei muscoli
paraspinali (atrofia muscolare)
(Alaranta et al 1993, Hultman et al 1993, Parkkola et al 1993, Kader
et al 2000, Keller et al 2004, Le Huec et al 2005)
Dolore cronico: cambiamenti motori
• Cambiamenti delle fibre muscolari
(Mattila et al 1986, Zhu et al 1989, Campbell et al 1998, Mannion et al
1999, 2000, Zhao et al 2000, Yoshihara 2001)
Dolore cronico: cambiamenti motori
• In un certo sottogruppo,
osserviamo un aumento della
traslazione articolare
(Dickey et al 2002, Haxby Abbott 2006, Kulig 2007,
Ochia et al 2007, Teyhen et al 2007)
Dolore cronico: cambiamenti motori
• Cambiamenti dello schema respiratorio
–  espansione della regione costale laterale
(Roussel et al 2009; Perri and Halford 2004)
• In un certo sottogruppo,
vediamo un rapporto alterato
anidride carbonica / ossigeno
– Sindrome dell’iperventilazione
(ipocapnia)
(McLaughlin 2009)
•  Flusso sanguigno e
ossigenazione nei muscoli
paraspinali
(Scott and Deeg 2003)
Dolore cronico: cambiamenti motori
•  Resistenza muscolare
(Nicolaisen and Jorgensen 1985, Roy et al 1989, Hultmann et al 1993, Luoto et al
1995, Kankäänpää et al 1998, Latimer et al 1999, Mannion et al 2001, Ng et al
2002, Demoulin et al 2007)
Dolore cronico: cambiamenti motori
•  Rilassamento muscolare / 
stiffness muscolare
–  Fenomeno di rilassamento in
flessione
(Shirado et al., 1995; Kippers and Parker,
1984; Marras et al 1993; Watson et al 1996;
Sarti et al 2001; O'Sullivan et al 2006)
•  Dampening
(capacità di dissipare energia cinetica)
(Hodges et al 2009)
Cambiamenti funzionali del SNC
Dolore cronico: cambiamenti funzionali del SNC
•  Affaticamento centrale / cerebrale
(Fishbain et al 2004, 2005)
Dolore cronico: cambiamenti funzionali del SNC
•  Propriocezione
(Gill 1998; Gill and Callaghan 1998; Taimela et al 1999;
Brumagne et al 1999, 2000, 2004; Leinonen et al
2003; O'Sullivan et al 2003; Newcomer et al 2000)
Dolore cronico: cambiamenti funzionali del SNC
• Aumento della sensibilità
– alla pressione
– al caldo
– al freddo
– agli stimoli elettrici
(Flor et al 1997, Clauw et al 1999, Knost et al 1999, Carli et al
2002, Giesecke et al 2004, Nouwen et al 2006, O`Neill et al 2007)
Dolore cronico: cambiamenti funzionali del SNC
– ↓ Tatto
• ↓ Discriminazione dei due punti
• ↓ Grafestesia
(Seltzer & Seltzer 1986, Peters & Schmidt 1991, Moseley 2008,
Luomajoki et al 2010, Wand et al 2010)
Dolore cronico: cambiamenti funzionali del SNC
– Disturbi dell’udito
• Considerare suoni come fastidiosi
(Cohen et al 1983)
• Ridotta capacità di abituarsi a stimoli uditivi ripetitivi
(Fann et al 2005)
– Disturbi del gusto
• Gusti vengono percepiti come più estremi
(Small & Apkarian 2006)
– Disturbi dell’olfatto
• Odori sgradevoli  dolore
(Villemure et al 2006)
Suggerisce una disfunzione diffusa dei
meccanismi corticali normali d’inibizione
Dolore cronico: cambiamenti funzionali del SNC
• Stabilità posturale ridotta e
strategie di controllo alterate
(Brumagne et al 2008; Alantara et al 1994;
Egan and Al-Eisa et al 1999; Radebold et al
2001; Blouin et al 2003; Mok et al 2004; Henry
et al 2006; Mientjes et al 1999).
Dolore cronico: cambiamenti funzionali del SNC
• Riorganizzazione della corteccia motoria e
sensitiva
- Un’espansione della
rappresentazione della schiena
nella corteccia sensitiva
primaria (S1)
(Tsao et al 2007, Flor et al 1997a)
- Uno spostamento e
allargamento della
rappresentazione della
contrazione del TrA nella
corteccia motoria
(Tsao et al 2008)
Dolore cronico: cambiamenti funzionali del SNC
• Cambiamenti del EEG
–  reattività della corteccia somatosensoriale (S1)
–  attivazione della corteccia cingolata
(Flor et al 2008)
-
 dell’eccitazione della
corteccia motoria primaria
(Le Pera et al 2001)
Dolore cronico: cambiamenti funzionali del SNC
• Neurodegenerazione nella corteccia
dorsolaterale prefrontale (DLPFC)
(Grachev et al 2000, 2003)
• Cambiamenti biochimici nella corteccia
cingolata anteriore, nella corteccia
prefrontale e nel talamo
(Siddall et al 2006, Grachev et al 2000)
• ↓ volume di materia grigia nella DLPFC, nel
talamo, nella S1, nella corteccia parietale
posteriore e nel tronco encefalico
(Apkarian et al 2004, Schmidt-Wilke et al 2006b, Buckalew et al 2008)
Dolore cronico: cambiamenti funzionali del SNC
• I soggetti con dolore cronico riportano come
negativi più fattori psico-sociali
(Devereux et al 1999, Linton 2001, Gibbons 2004)
•  Fattori cognitivi psicologici
– Stress
– Ansia
– Paura
– Depressione
(Waddell 2004, Woby et al 2004, Woby et al 2007, Patel et al 2007)
Dolore cronico: cambiamenti funzionali del SNC
•  Fattori cognitivi in relazione all’apprendimento
– Concentrazione
– Memoria
– Attenzione
– Presa delle decisioni
(Hart et al 2000, Wells et al 2003, Apkarian et al
2004, Karp et al 2006, Dick and Rashiq 2007, Weiner et al
2006, Lourenco Jorge et al 2009, )
•  Disturbi della personalità
– Più spesso reazioni di rabbia / collera
– Isolamento / ritiro sociale
Dolore cronico: cambiamenti funzionali del SNC
• Cambiamento dei riflessi del midollo spinale
•  Ritiro dal dolore
(Sandrini et al 2005)
•  Riflessi da stiramento
– Riflesso-H
(Humphreys et al 1989, Dhand et al
1991, Mazzocchio et al 2000, Han et
al 1997, Nelson 1989)
Dolore cronico: cambiamenti funzionali del SNC
• Cambiamento dei riflessi del tronco encefalico
•  Segni neurologici sfumati
–Riflessi primitivi
RTSC
(Gibbons 2006)
Management
Di fronte a tutte queste evidenze:
come impostare il management
del paziente?
I 4 stadi di SMARTERehab
1. Stadio 1: Anamnesi ed esame fisico
2. Stadio 2: Sotto-classificazioni diagnostiche
3. Stadio 3: Riabilitazione - Categorie e opzioni
4. Stadio 4: Rivalutazione e analisi – Indicatori
di outcome
Stadio 2
Sotto-classificazioni Diagnostiche
Sotto-Classificazioni
Diagnostiche
Patoanatomica
Funzione
motoria
Meccanismi
del dolore
Fattori
psico-sociali
Coordinazione
del SNC
Fattori individuali (es. nutrizione, comorbidità, cattivi indicatori d’outcome,
fattori genetici, fattori ormonali, fattori lavorativi)
I 4 stadi di SMARTERehab
5 Sotto-classificazioni diagnostiche
Patoanatomica
Funzione
motoria
Meccanismi
del dolore
La lesione del tessuto è la
fonte del dolore
- Articolare
- Miofasciale
- Neurale
- Tessuto connettivo
Fattori
psico-sociali
Coordinazione
del SNC
I 4 stadi di SMARTERehab
5 Sotto-classificazioni diagnostiche
Pato
anatomica
Funzione
motoria
Meccanismi
del dolore
Fattori
psico-sociali
Coordinazione
del SNC
• Controllo del Pattern di Movimento
– Flessione
– Rotazione
‒ Estensione
‒ Adduzione/Abduzione
• Controllo della Traslazione
• Controllo della Respirazione
• Fitness Motorio
I 4 stadi di SMARTERehab
5 Sotto-classificazioni
Patoanatomico
Funzione
Motoria
Meccanismi
di Dolore
•
Fattori
Psicosociali
Coordinazione
del SNC
Meccanismi del dolore
– Nocicettivo
– Neurogenico
– Neuropatico
– Centrale (sensibilizzazione)
– Autonomico
– Affettivo
I 4 stadi di SMARTERehab
5 Sotto-classificazioni
Patoanatomico
Funzione
motoria
Meccanismi
del dolore
Fattori
psico-sociali
Coordinazione
del SNC
• La percezione
individuale e
soggettiva di sé
e dell’ambiente
I 4 stadi di SMARTERehab
5 Sotto-classificazioni
Patoanatomico
Funzione
motoria
Meccanismi
del Dolore
Fattori
psicosociali
•
Coordinazione
del SNC
Alterazioni di:
Funzione cognitiva
d’apprendimento
Funzione senso-motoria
Funzione emotiva
Segni neurologici sfumati
I 4 stadi di SMARTERehab
5 Sotto-classificazioni
Patoanatomica
Fattori
psico-sociali
Coordinazione
del SNC
Controllo di
Dolore
Percezione
- Pattern
- Traslazione - Nocicettivo - Sé
- Articolare
- Neurogenico - Ambiente
- Miofasciale
- Respiro
- Neuropatico
- Neurale
- Centrale
- Connettivo
- Fitness
- Autonomico
- Affettivo
Alterazione
funzioni
Tessuto
Funzione
motoria
Meccanismi
del dolore
- Cognitiva
- Sensomotoria
- Segni
neurologici
sfumati
Stadio 3
Riabilitazione
Mobilizzazione
Esercizi attivi
Istruzione
Funzione
senso-motoria
Capacità
fisica di
lavoro
Manipolazione
Esercizi
alternativi
Riabilitazione
cognitiva e
psicologica
Allenamento
della forza
…..
Controllo del
pattern di
movimento
Stabilità del
core
(gamma)
Riabilitazione
apprendimento
cognitivo
Stadio 3 - Riabilitazione
Mobilizzazione
Patoanatomica
Esercizi attivi
Istruzione
…..
Fattori
psico-sociali
Coordinazione
del SNC
Controllo di
Dolore
Percezione
- Pattern
- Traslazione - Nocicettivo - Sé
- Articolare
- Neurogenico - Ambiente
- Miofasciale
- Respiro
- Neuropatico
- Neurale
- Centrale
- Connettivo
- Fitness
- Autonomico
- Affettivo
Alterazione
funzioni
Tessuto
Funzione
motoria
Funzione
senso-motoria
Meccanismi
del dolore
- Cognitiva
- Sensomotoria
- Segni
neurologici
sfumati
Dolore e disfunzione
dell’anca: SNC o sistema
muscolo-scheletrico?
Scelte per impostare il trattamento
• Dolore meccanico o centrale?
• C’è un tessuto/struttura che possiamo
individuare come responsabile dei sintomi?
• Sono utili esercizi attivi? (controllo del pattern,
della traslazione, respirazione, fitness, generici ..)
• Sono presenti problemi di coordinazione del
SNC? (sensoriali, sensitivi, oculomotori, riflessi…)
• E’ utile educare/istruire il paziente?
• Vi sono consigli funzionali utili da dare?
Dianne Andreotti
Switzerland
Sean Gibbons
Canada
Viviane Lador Vogel
Switzerland
Heinz Strassl
Austria
Francesco
Cantarelli
Italy
“The SMARTERehab Group”
Giulio Valagussa
Italy
www.smarterehab.com
Paolo Leone
Italy
Jacqui Clark
New Zealand