Anoressia nervosa

31-05-2011
I disturbi del comportamento
alimentare
Il comportamento alimentare ha un posto di
primo piano tra le patologie dell’età evolutiva
per:
 Frequenza,
 Significato che il cibo e il rapporto con esso ha
assunto a livello individuale e socioculturale;
Legame tra lattante-cibo e la figura materna
     Alimentazione del neonato ha un significato per la
soddisfazione del bisogno di sazietà,
Sinonimia tra appetito del bambino e buona salute
(pubblicità);
Nella relazione il cibo può assumere il significato di “mangia
e taci”,
Cibo come veicolo per comunicare l’ansia da parte della
madre: se il bambino mangia e sta bene equivale
all’adeguatezza della madre nell’esercitare il proprio ruolo;
Conseguentemente da parte del bambino il cibo può essere
utilizzato per inviare messaggi di conferma o di rifiuto alla
figura materna e al suo rapporto con la madre.
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L’alimentazione a livello sociale
L’alimentazione può essere definita “un’espressione
culturale”:
  in quanto legata al contesto e alle risorse ambientali;
sovente investita di significati e rituali simbolici.
Inoltre essa varia con l’evolversi del contesto sociale
medesimo:
 Ciclicità dei cibi per lo scorrere delle stagioni e ritualità
nell’assunzione di cibi stessi,
 Attuale disponibilità incondizionata dei cibi e rituali legati
alla socializzazione.
I disturbi del comportamento alimentare
 Tali disturbi possono iniziare dalla prima infanzia fino alla
giovinezza;
 Il cibo diviene veicolo di comunicazione.
 Il DSM IV distingue, per la peculiarità dei meccanismi
psicogenetici del disturbo l’anoressia e la bulimia dalle
forme specifiche dell’infanzia e della fanciullezza.
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DSM IV: classificazione
 1. Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione dell’infanzia
o della prima fanciullezza:
Disturbo della nutrizione dell’infanzia o della prima fanciullezza;
2. Disturbo di ruminazione;
3. Pica;
 Anoressia nervosa;
 Bulimia nervosa;
 Obesità.
Disturbo della nutrizione dell’infanzia o della
prima fanciullezza
   Rifiuto prolungato del cibo per un periodo di almeno un mese;
Non dipende da condizioni mediche generali;
non ci sono differenze di sesso per la frequenza del disturbo;
Le forme con le quali si presenta più frequentemente sono:
Anoressia del secondo trimestre che si distingue in semplice e
mentale grave;
Anoressia della seconda infanzia;
Anoressia essenziale precoce.
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Anoressia del secondo trimestre:
 Si presenta tra i 5 e gli 8 mesi in corrispondenza dello
svezzamento;
 Inizio progressivo o improvviso;
 Spesso al rifiuto del cibo non si accompagna un calo
ponderale significativo (compensazione o sostituzione della
madre);
 Atteggiamento della madre di crescente preoccupazione e
ansia per la funzione alimentare.
Anoressia del secondo trimestre:
La forma di anoressia semplice è:
 una reazione transitoria,
 si stabilizza ed è mantenuto a causa dei comportamenti
ansiosi della madre;
 Si risolve con relativa facilità rassicurando la madre e
inducendola a modificare il proprio comportamento.
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Anoressia del secondo trimestre:
Nel caso di anoressia mentale grave:
 Il comportamento alimentare abnorme persiste per
l’impossibilità di modificare il comportamento materno
oppure perché il disturbo non è semplicemente reattivo;
 Si possono associare disturbi somatici: diminuzione di peso
o ritardo nella crescita;
 Sintomi psichici: reazioni di collera, disturbi del sonno.
Anoressia mentale grave:
 Di fronte al cibo tali bambini possono comportarsi con
disinteresse o possono manifestare atteggiamenti oppositivi
di rifiuto del cibo;
 Alternativamente il bambino si alimenta con quantità di cibo
superiori mostrando capricciosità e selettività;
 La terapia prevista è quella che interviene sul rapporto
madre-bambino, riducendo l’angoscia della madre
(eventuale terapia individuale).
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Anoressia della seconda infanzia:
   Può essere una forma di evoluzione della anoressia del
secondo trimestre;
Oppure può apparire per la prima volta all’età di 2-3 anni;
Sono presenti diminuzione del peso corporeo e ritardo nella
crescita;
Anoressia essenziale precoce:
   Si manifesta dalla nascita;
Inizialmente il bambino mostra disinteresse passivo per
l’alimentazione, poi compaiono comportamenti oppositivi,
Spesso è uno dei sintomi precoci di autismo.
Disturbo da ruminazione/1:
     Ripetuto rigurgito e rimasticazione del cibo semidigerito;
Si verifica quando il bambino è da solo,
Al manifestarsi del fenomeno il bambino assume una
posizione caratteristica: schiena inarcata e testa all’indietro
e fa movimenti di suzione e sembra disinteressarsi del
mondo esterno;
Negli intervalli tra un rigurgito e l’altro il bambino è di solito
irritabile e affamato;
Il bambino si nutre abbondantemente ma a seguito dei
rigurgiti continui può presentare fenomeni di malnutrizione
e disturbi dell’apparato digerente
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Disturbo da ruminazione/1:
 Disturbo raro che si manifesta tra i 3 e i 12 mesi;
 Nei soggetti con ritardo mentale può comparire anche in
età successiva;
 Il disturbo è attribuito ad una sindrome da carenza
affettiva, in quanto le madri sono di solito fredde,
ossessivamente polarizzate su rituali legati al cibo;
 Il trattamento è basato su una modificazione del rapporto
tra la madre e il bambino, che fa regredire il sintomo.
Pica
       Ingestione non episodica, di sostanze non commestibili
(tessuto, sabbia, terra);
Durata di almeno un mese;
Comparsa in età in cui dovrebbe essere superato il
comportamento di portare gli oggetti alla bocca;
Di solito è associato ad altre patologie psichiche rilevanti
(ritardo mentale, disturbi psicotici);
È tipica la presenza di uno stato di abbandono o di carenze
affettive gravi;
Trattamento: terapia familiare e comportamentale;
Di solito scompare con la maturazione.
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Anoressia nervosa (storia):
Nel 1868 Gull parlò di
Apepsia Isterica = forma particolare
di malattia che insorge in giovani donne;
Nel 1873 Lasègue pubblicò un articolo in cui descrisse:
Una delle forme di isteria
della regione gastrica
Anoressia nervosa(storia):
 Per lungo tempo l’anoressia non è stata descritta come
quadro morboso a sé ma come sindrome che poteva
comparire in personalità isteriche;
 Attualmente viene definita fondamentalmente in base alla
caratteristiche del comportamento alimentare,
indipendentemente dalla personalità di base sulla quale si
può instaurare.
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Anoressia nervosa: DSM IV
I criteri utilizzati:
    Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso
minimo normale per l’età e la statura (peso al di sotto
dell’85% rispetto a quanto previsto)
Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi;
Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la
forma del corpo;
Nelle femmine, amenorrea cioè assenza di almeno tre cicli
mestruali consecutivi;
Anoressia nervosa: sottotipi
 Con restrizioni: nell’episodio attuale il soggetto non ha
presentato regolarmente abbuffate o condotte di
eliminazione;
 Con abbuffate/condotte di eliminazione: nell’episodio
attuale di anoressia nervosa il soggetto ha presentato
regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (vomito,
uso di lassativi, diuretici o enteroclismi)
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Anoressia nervosa
 Comparsa in tarda età adolescenziale o nella giovinezza.
Due momenti di maggior frequenza a 14 e a 18 anni;
 Inizio graduale, a volte in seguito ad un evento
scatenante, anche di scarso rilievo, quale dimagrimento
fisico conseguente a malattia somatica, oppure una dieta. Il
soggetto prosegue nelle restrizioni alimentari fino
all’instaurarsi di un quadro anoressico;
 A volte
il comportamento anoressico inizia senza
motivazione apparente, con una dichiarata avversione per il
cibo;
Anoressia nervosa
Il rapporto col cibo ha caratteristiche tipiche:
 dichiarazione di provare appetito ma di rinunciare al cibo
per paura dei disturbi somatici conseguenti all’assunzione
del cibo stesso. Secondo la Brunch ci sarebbe un’incapacità
di decodificare correttamente gli stimoli provenienti dal
corpo (fame, sazietà);
 Accentuato interesse per le ricette, per la preparazione
delle vivande;
 Talora il rifiuto di cibarsi è accompagnato dalla
preoccupazione che i familiari si alimentino,
 Controllo ossessivo, ansioso, di quantità e valore
nutrizionale del cibo; selettività nell’alimentazione;
 Talvolta vi sono caratteristici comportamenti di accumulo di
cibo, di nascosto dai familiari, nei casi di abbuffate.
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Anoressia nervosa
In seguito a tale comportamento alimentare si ha la
riduzione del peso corporeo:
 Tale riduzione è al centro dell’attenzione di chi soffre di tale
sindrome;
 Incapacità delle persona di valutare il dimagrimento nel suo
significato autentico, sia sul piano della salute e
sopravvivenza, sia sul piano estetico;
 Soddisfazione del proprio aspetto fisico anche se questo
risulta antiestetico per l’eccessiva magrezza;
 Talora l’aspetto fisico è criticato ma ugualmente mantenuto
tale per motivi di salute o igienici (magrezza = salute);
 Alterazione nella percezione delle proprie dimensioni
fisiche.
Anoressia nervosa
Anche il peso corporeo è controllato:
   L’aumento del peso viene vissuto con ansia, come una
minaccia; il corpo viene sentito come ingombrante,
fastidioso, pesante;
La diminuzione spinge a mantenere costante il nuovo
peso, che risulta rassicurante rispetto al rischio di
aumentare di peso e viene vissuto come un rinforzo
dell’autostima, come prova della capacità di conservare il
controllo;
Una modalità di controllo del peso è l’ossessivo ricorrere
all’esercizio fisico; mantenimento di una forza fisica e di
una vita attiva anche in situazioni di notevole decadimento
somatico.
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Anoressia nervosa
 Nei
casi di anoressia con abbuffate/condotte di
eliminazione esistono episodi in cui le malate, di solito di
nascosto dai familiari ingeriscono compulsivamente
grandi quantità di cibo.
 Al
termine dell’abbuffata manifestano depressione e
sentimenti di colpa e tendono a cercare di rimediare al
proprio comportamento liberandosi del cibo (vomito
autoindotto, uso di lassativi o diuretici, attività sportive e
movimento).
Anoressia nervosa
Esistono caratteristiche particolari riscontrabili con grande
frequenza nella personalità pre-morbosa delle anoressiche.
 Prima dell’esordio nelle femmine: carattere docile,
ubbidiente, capacità di conseguire buoni risultati a scuola,
scarsa tendenza all’opposizione nei rapporti con i familiari,
poca attitudine alla socializzazione, rare relazioni
sentimentali;
 All’esordio della malattia il comportamento muta
radicalmente: persiste il rifiuto dei rapporti interpersonali
ma compaiono oppositività, capricciosità, ribellione. In parte
sono atteggiamenti reattivi ai genitori che, preoccupati per
la loro salute, assumono atteggiamenti di imposizione e
insistenza affinché tornino ad un regime normale di
alimentazione;
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Anoressia nervosa
 Frequenza della sindrome: 0,5% - 1% di casi che
soddisfano pienamente i criteri del DSM IV. Più ampia
percentuale dei casi di “comportamento anoressico”;
 Prevalenza netta nel sesso femminile;
 Aumento dell’incidenza della sindrome nei paesi occidentali,
senza distinzione di ceto sociale.
Anoressia nervosa: la famiglia/1
In letteratura è riconosciuta l’esistenza di particolari
caratteristiche a carico del nucleo familiare dei soggetti con
anoressia:
 Organizzazione familiare piuttosto rigida;
 Forte aspirazione all’affermazione sociale considerato un
valore di primo piano per l’unità familiare;
 Unità familiare apparente, che nasconde situazioni di
conflitto più o meno manifeste fra i genitori, che raramente
sfociano nella separazione;
 Predominanza della figura materna nell’ambito familiare e
cura dei figli; spesso le madri hanno rinunciato alla propria
carriera e realizzazione extrafamiliare e vivono un senso di
frustrazione;
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Anoressia nervosa: la famiglia /2
     Tendenza della madre a concentrare le cure sulle figlie, che
considerano loro proprietà, mal tollerando aspirazioni
all’indipendenza;
Sovente tali madri hanno un vissuto di rapporto
insoddisfacente con le proprie figure materne dalle quali
non si sono completamente distaccate e rese indipendenti;
Ruolo di secondo piano rivestito dai padri;
Personalità paterne caratterizzate da introversione e tratti
psicopatologici, talvolta autoritarismo; buona la
realizzazione nel lavoro e nella vita extrafamiliare;
Spesso esistono norme e rituali precisi per l’assunzione dei
pasti, occasione in cui l’unione familiare meglio maschera
conflittualità;
Anoressia nervosa: la famiglia /3
 La comunicazione sarebbe caratterizzata da ambiguità e
comportamenti miranti a cristallizzare i rapporti tra i
membri del nucleo (Selvini Palazzoli);
 Di fronte alla malattia che li preoccupa, l’esigenza di
mantenere schemi rigidi di funzionamento interno fa
emergere l’ambiguità: pur mostrandosi coinvolti nella
situazione di malattia della figlia, i genitori possono tacere
dati rilevanti relativi al nucleo per conservare l’immagine di
una famiglia senza problemi;
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Anoressia nervosa: eziologia
H. Brunch (1962, 1978) ritiene che alla base del
comportamento anoressico stia l’incapacità di decodificare i
segnali di fame e sazietà provenienti dal corpo;
 Tale
incapacità deriverebbe dal primitivo rapporto madrefiglia nei primi mesi di vita delle seconda;
 La
madre offre ogni attenzione alla figlia anche sul piano
fisico, non rispondendo ai suoi effettivi bisogni, non
decodificando correttamente le richieste della figlia.
Anoressia nervosa: la terapia
Le terapie possono essere molteplici:
    Internistica: qualora le condizioni fisiche siano di forte
decadimento;
Psicoterapia individuale: è fortemente contrastata
dall’atteggiamento freddo e formale delle pazienti;
Psicoterapia familiare: è molto utilizzata considerata la
conflittualità che connota i nuclei familiari;
Psicoterapia cognitiva: rilievo di carenze di sviluppo nelle
funzioni cognitive , indipendentemente dalle buone
prestazioni individuali;
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Bulimia nervosa
 Definita per la prima volta da Russell nel 1979;
 Frequenza: 1-3% in soggetti adolescenti o in giovani adulti,
prevalentemente di sesso femminile (90%). Compare più
spesso tra i 12-14 anni o i 18-19 anni;
 Particolarmente frequente nei paesi industrializzati.
Bulimia nervosa: DSM IV
I criteri diagnostici per la bulimia nervosa sono:
 Ricorrenti abbuffate caratterizzate da:
1. ingestione di una notevole quantità di cibo in un definito periodo
di tempo;
2. sensazione di perdere il controllo durante l’episodio;
    Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire
l’aumento di peso;
Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe
in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi;
I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma
e dal peso corporei,
L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di
episodi di anoressia nervosa.
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Bulimia nervosa: DSM IV
Si distinguono due sottotipi:
 Con condotte di eliminazione: nell’episodio attuale di
bulimia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente
vomito autoindotto uso inappropriato di lassativi, diuretici o
enteroclismi;
 Senza condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il
soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti
compensatori inappropriati (digiuno, esercizio fisico) ma
non il vomito né l’assunzione di lassativi.
Bulimia nervosa
      Sul piano clinico la sindrome si caratterizza per episodi in
cui il soggetto avverte il bisogno impulsivo di assumere
grandi quantità di cibo, accompagnato dalla spiacevole
sensazione di non essere in grado di esercitare il controllo
sul proprio comportamento;
I cibi assunti possono essere di qualunque tipo, più
frequentemente dolci e cibi ricchi di calorie;
Caratteristico comportamento compulsivo di assunzione
del cibo;
L’episodio bulimico può essere scatenato da alterazioni
dell’umore, situazioni di ansia o stress;
Talora può essere programmato anticipatamente;
Termina quando il soggetto avverte un senso di pienezza
fastidioso;
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Bulimia nervosa
Di solito le abbuffate avvengono in solitudine, perché il
soggetto tende a nascondersi per la vergogna dei suoi
comportamenti alimentari abnormi;
Il binge-eating suscita in chi ne è affetto sentimenti di
vergogna e le abbuffate sono seguite da depressione e
sentimenti di colpa con tendenza all’autosvalutazione,
accompagnati dalla preoccupazione per il conseguente
aumento del peso corporeo;
Frequenza nei soggetti di sintomi depressivi o disturbi
d’ansia e dipendenza da farmaci (ansiolitici, anfetamine) o
alcol;
   Bulimia nervosa: tratti di personalità
  Frequenza di tratti di personalità borderline;
Personalità “falso Sé” , organizzazione di una personalità
pseudoindipendente; apparentemente buona realizzazione,
efficienza, indipendenza. In realtà questi nascondono
sentimenti di scarsa autostima e bisogni di dipendenza;
Bulimia nervosa: la famiglia
   Famiglie frequentemente conflittuali, nelle quali la
conflittualità emerge;
Situazioni di patologia: depressione, farmaci, alcolismo;
Contesto che favorisce l’elaborazione di comportamenti
falsamente maturi.
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Bulimia nervosa: esordio e terapia
    La bulimia può esordire in soggetti con peso normale, più
frequentemente in soggetti in sovrappeso o obesi,
frequentemente dopo un periodo di restrizioni alimentari;
In soggetti adolescenti può essere un sintomo facile da
eliminare; più spesso tende a cronicizzare o a presentarsi
con episodi intermittenti;
La terapia risulta sempre difficile, per le difficoltà nel
rapporto con tali pazienti e l’instabilità con cui si
sottopongono alle cure;
Si utilizzano terapie farmacologiche (antidepressivi) o
psicoterapie di vario orientamento.
Obesità/1
     Si definisce un eccesso di peso corporeo pari al 20% del
peso ritenuto normale per il singolo soggetto,
Fattore socio culturale: vita sedentaria;
Fenomeno relativamente frequente anche in età infantile o
adolescenziale: 5% della popolazione scolastica;
Inizio in età precoce, nel 1 anno di vita (obesità primaria),
oppure in età preadolescenziale (obesità secondaria);
Si distingue O. IPERPLASTICA, in cui gli adipociti sono
eccessivamente numerosi, e O. IPERTROFICA, nella quale è
eccessiva la dimensione degli adipociti;
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Obesità/2
       Esistono rare obesità di origine endocrina (problemi di
crescita);
In età infantile è spesso legata a fattori genetici e ad abitudini
alimentari familiari (quantità e caratteristiche del cibo
assunto);
Importanza degli stili di vita (abuso della televisione e
sedentarietà);
L’obesità in età infantile può essere associata ad altre patologie
psichiche come insufficienza mentale o psicosi;
Importanza del ruolo della famiglia: madre che risponde col
cibo ad ogni manifestazione di bisogno da parte del bambino;
Frequenza di altri sintomi di disagio psicologico: difficoltà di
rapporto con i coetanei, insuccesso scolastico, enuresi;
Esito degli interventi più positivo in età adolescenziale,
tendenza alla cronicità
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