Il polIpo cancerIzzato

Il polipo cancerizzato
Mario Marini1, Stefano Lazzi2
U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Operativa, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese di Siena
2
Istituto di Anatomia ed Istologia Patologica, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese di Siena
1
In the era of colorectal cancer screening,
the diagnosis of malignant polyp is
relatively common. The post-endoscopic
management of this finding, mainly the
clinical decision on the opportunity to
perform surgical resection after endoscopy,
often carries both clinical and ethical
dilemmas. A thorough assessment
of endoscopic, histological and clinical
variables may help to overcome
these dilemmas; however, the proper
management of these lesions is not always
codified, although different diagnostic
and therapeutic attitudes can significantly
alter patients’ prognosis.
Parole chiave: polipo cancerizzato, displasia,
adenoma, carcinoma, Classificazione di Vienna,
polipectomia endoscopica
Key words: malignant polyp, dysplasia,
adenoma, Vienna classification, endoscopic
polypectomy
Casi Clinici
Caso 1: A.C. maschio, 55 anni, si sottopone a
colonscopia per positività della ricerca del sangue
occulto fecale (F.O.B.T.) eseguita nell’ambito di
programma di screening. Diagnosi: polipo di diametro 22 mm del colon discendente (morfologia
tipo 0-Isp sec. classificazione di Parigi) (4). Viene effettuata asportazione completa ed “en bloc”
tramite E.M.R. (endoscopic mucosal resection).
Diagnosi istopatologica: adenocarcinoma ben differenziato che infiltra senza superarla la muscolaris mucosae, insorto in adenoma tubulo-villoso.
Categoria 4.4 della Classificazione di Vienna modificata (5).
Caso 2: E.M. femmina, 58 anni, sottoposta a colonscopia per positività del F.O.B.T. Diagnosi: polipo di diametro 18 mm della parete posteriore del
retto (morfologia 0-Isp sec. classificazione di Parigi, esecuzione di polipectomia con asportazione
completa (Figura 1A-1B). Diagnosi istopatologica: adenocarcinoma indifferenziato insorto in adenoma tubulo-villoso, infiltrante la sottomucosa.
Estensione dell’infiltrazione 25 micron, profondità
dell’invasione 15 micron, assenza di infiltrazione
vascolare, budding tumorale inferiore a 5 elementi,
margine di sezione libero e distante più di 2 mm.
dall’area di carcinoma. Categoria 5 della classificazione di Vienna modificata.
INTRODUZIONE
Due diagnosi apparentemente molto simili, ma che
aprono scenari diversi con profonde implicazioni cliniche, etiche, psicologiche, medico-legali (6-7).
Nel primo caso siamo nel contesto della displasia grave con lesione “confinata” all’interno della mucosa, anche se vengono identificate strutture epiteliali descritte
come “carcinoma in situ”. In questi casi, l’infiltrazione
neoplastica deve essere limitata alla tonaca propria o
dissociare, ma senza superarla, la muscolaris mucosae.
La lesione è anche descritta come “carcinoma intramucoso”. Le definizioni di displasia grave e di carcinoma
intramucoso sono equivalenti, ma la loro identità è riferita a quel preciso momento temporale. Eppure le due
lesioni hanno caratteristiche citomorfologiche e quindi
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Il polipo maligno del colon, o adenoma
cancerizzato, rappresenta la forma
più precoce di cancro del colon-retto.
Questa diagnosi, oggi relativamente
frequente per la crescente diffusione
dei programmi di screening, pone
spesso difficili problemi, sia clinici che
etici. Il corretto trattamento del polipo
maligno, in particolare la valutazione
della necessità di resezione chirurgica,
non è infatti universalmente codificato
e condiviso, sebbene differenti
atteggiamenti diagnostici e terapeutici
possano modificare profondamente
la prognosi dei pazienti (1-2).
Nel presente articolo sono confrontati
un caso di diagnosi di “carcinoma
in situ in adenoma del colon”
con un caso di “polipo cancerizzato
del colon”, con l’intento di chiarirne
le differenze diagnostiche, terapeutiche
e prognostiche (3).
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il polipo cancerizzato
Figura 1: paziente E.M.: (A) immagine endoscopica polipo retto prossimale, (B) dopo asportazione
A
B
Figura 2: istologia polipo paziente E.M.: adenocarcinoma
indifferenziato in adenoma tubulo-villoso, infiltrante a
sottomucosa, assenza di infiltrazione vascolare e budding tumorale
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potenziale evolutivo differente. Nel
colon-retto le definizioni di carcinoma in situ e di carcinoma intramucoso indicano entrambe condizioni
prive di potenzialità metastatica; è
raccomandabile pertanto abbandonare tali termini ed utilizzare il
termine equivalente e di minor impatto emotivo di displasia grave. Le
lesioni infatti possono essere tutte
comprese nei sottotipi della classe
IV (neoplasia di alto grado) secondo
la classificazione di Vienna modificata (Tabella 1) (5).
Nel secondo caso, ci troviamo di
fronte all’adenoma cancerizzato o
polipo maligno, lesione della mucosa colica, non necessariamente rile-
vata, che può essere definita come tessuto adenomatoso che contiene una componente adenocarcinomatosa
infiltrante la sottomucosa.
Classificata come pT1 secondo il sistema T.N.M., è dotata di potenziale metastatico linfonodale (variabile fra
0.3-37%) ed è presente nel 2-12% degli adenomi rimossi
durante la colonscopia.
La frequenza con la quale tale lesione viene diagnosticata
è notevolmente incrementata in seguito alla diffusione dei
programmi di screening, ma le basi di evidenza per il suo
trattamento non sono completamente definite e condivise.
Nella decisione delle scelte terapeutiche, bisogna tenere
conto di una esatta conoscenza delle definizioni anatomatologiche e dei criteri anatomopatologici necessari per
una corretto inquadramento della diagnosi, nonchè della
definizione di radicalità endoscopica.
Tabella 1: Classificazione di Vienna (mod. da 5)
CATEGORIA
diagnosi
1
Negativo per displasia
2
Indefinito per displasia
3
• Neoplasia mucosa di basso grado
• Adenoma di basso grado
• Displasia di basso grado
4
Neoplasia mucosa di alto grado
4.1 Adenoma o displasia di alto grado
4.2 Carcinoma non invasivo (carcinoma in situ)
4.3 Sospetto di carcinoma invasivo
4.4 Carcinoma intramucoso
5
Carcinoma con invasione della sottomucosa
Di fronte a un polipo del colon, è possibile sospettare in
base alla sua morfologia che questo sia cancerizzato e
che la lesione sia infiltrante. Tuttavia, è estremamente facile sottostimare o sovrastimare la lesione. Nonostante
un ottimo valore predittivo raggiunto in endoscopia grazie alla qualità degli apparecchi endoscopici, al ricorso
a tecniche ausiliarie (endoscopia potenziata) ad all’accuratezza delle classificazioni proposte per una migliore
interpretazione delle minime alterazioni del pit pattern
e del pattern vascolare della superficie della lesione, la
diagnosi dall’endoscopista non può andare al di là di
“ogni ragionevole dubbio” (8-9-10-11). Pertanto il suo
ruolo è di resecare la lesione e soprattutto ed inviare al
patologo materiale qualitativamente e quantitativamente
adatto alla effettuazione di una diagnosi istopatologica
corretta. L’endoscopista deve comunque sempre eseguire una minuziosa osservazione e descrizione della
lesione, facendo riferimento almeno alla classificazione
di Parigi per la morfologia di base e ponendo già una
prima indicazione sul rischio oncologico intrinseco nella
lesione. L’endoscopista ha a disposizione diverse procedure per rimuovere una lesione, ma deve essere certo di averne ottenuta la completa ablazione e di averne
recuperati tutti i frammenti se l’asportazione non è stata
“en-bloc” (12-13). Il mancato recupero di un solo frammento di polipo che presenta nel restante tessuto displasia grave potrebbe porre indicazione alla chirurgica,
nel timore di sottostimare l’effettiva presenza o assenza
di aree di carcinoma infiltrante. L’asportazione completa
della lesione è quindi un prerequisito irrinunciabile per
una corretta valutazione istopatologica. Prelievi bioptici,
anche multipli, non consentono un’attendibile valutazione ed inoltre, così come resezioni parziali, possono inficiare la possibilità di ottenere un buon lifting per eseguire
correttamente una E.M.R. o una dissezione sottomucosa (E.S.D.) o possono far erroneamente ritenere presente un “non lifting sign” quale segno di infiltrazione della
sottomucosa (14). È essenziale il corretto trattamento
del materiale prelevato, con marcatura del peduncolo,
specie nelle forme 0-Isp, dei margini ed orientamento,
associato a marcatura della zona di asportazione.
Esame Istopatologico
È il patologo che fa la diagnosi (15) e la sua descrizione
deve riportare:
Dimensioni: diametro maggiore, due diametri
minori, escludendo i segmenti di pertinenza del
peduncolo, ove identificabili
Estrinsecazione: presenza (misurazione di
lunghezza e diametro) / assenza di peduncolo
Margine di resezione endoscopica
Rapporti tra epitelio ed asse stromale
Descrizione e misurazione della componente
adenomatosa.
Devono essere tenuti in conto gli errori dovuti ad alterazioni strutturali causate alla manipolazione dei reperti. Se il tessuto distopico è ad alto grado di displasia, la
diagnosi differenziale con il carcinoma invasivo è impegnativa (pseudo invasione).
La diagnosi ed il rischio oncologico sono definiti sui
seguenti elementi:
1.G rado istologico di differenziazione del
carcinoma. Vengono distinti quattro gradi di
differenziazione da G1(ben differenziato) a G4
(indifferenziato). Ai fini dell’indirizzo terapeutico si
distingue basso grado che raggruppa i gradi G1 e
G2 ed alto grado che riunisce G3 e G4 (16).
2.Infiltrazione neoplastica dei vasi. In caso di
artefatti che impediscano il riconoscimento di
struttura vascolare si deve ricorre agli anticorpi.
3.“budding” tumorale. Descrive la presenza di
cellule di carcinoma isolate o disposte in gruppi
di meno di 5 elementi nello stroma del margine
di avanzamento tumorale: con ingrandimento
250 x, basso grado <5 focolai di budding, alto
grado >5 focolai.
4.Stato del margine di resezione endoscopica.
Positivo quando se identifichino cellule di
carcinoma a meno di 1 mm dal margine, o entro
la banda di diatermocoagulazione
5.Microstadiazione: consente di riconoscere lesioni
a diverso potenziale metastatico linfonodale.
5.1 Rapporto Percentuale Tessuto Adenomatoso
/Adenocarcinoma: minori sono i volumi di
carcinoma, più ridotto è il potenziale metastatico.
5.2 Livello di infiltrazione. Nei polipi peduncolati
sono seguite le indicazioni dello schema di
Haggit (Figura 3a), nelle lesioni sessili i livelli
di Kikuchi (17-18-19) e l’interessamento degli
strati della sottomucosa superiore (Sm1),
medio (Sm2), inferiore (Sm3) (Figura 3b).
Con l’incremento della invasione, il tasso di
metastasi linfonodali aumenta: Sm1, 0% -3%,
Sm2, 5% -10%, e Sm3, 10% -15%, così
come il tasso di metastasi a distanza: SM1,
0.3%; SM2, 3% e Sm3, 4%.
Ciascun sistema presenta vantaggi e svantaggi
legati alla diversa morfologia delle lesioni o alla
irregolarità dello spessore della mucosa stessa.
La misurazione microscopica della estensione e
della profondità di infiltrazione appare l’elemento
più importante.
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Endoscopia
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Figura 3: livello di infiltrazione dei polipi cancerizzati
Livelli di infiltrazione sec. Hagitt dei polipi peduncolati
Livello 1:
invasione della sottomucosa
ma limitata alla testa del polipo
Livello 2:
invasione della sottomucosa
con estensione al colletto
Livello 3:
invasione del peduncolo
Livello 4:
invasione oltre il peduncolo
ma al di sopra
della tonaca muscolare
Livelli di infiltrazione sec. Kikuchi dei polipi sessili
mucosa
sottomucosa
musculare
propria
sierosa
Sm1
Sulla valutazione dei criteri esposti è possibile differenziare adenomi cancerizzati a basso rischio e ad alto
rischio di metastasi linfonodali:
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Polipo cancerizzato a “basso rischio”
Basso grado G1-G2
Margine a più di 1 mm dalla infiltrazione
Non invasione vascolare (ematica e/o linfatica)
Infiltrazione limitata di livello 1 e 2 sec. Haggit
e Kikuchi
Ampiezza di invasione < 4 mm e profondità
< 2 mm
Resezione “en bloc”
Polipo cancerizzato ad “alto rischio”
Grading “alto”(G3 G4)
Infiltrazione a meno di 1 mm dal margine
Invasione vascolare
Livelli 3-4 sec. Haggit o Kikuchi
Ampiezza di invasione > 4 mm e profondità
> 2 mm
Polipectomia “piecemeal”
Sm2
Trattamento
Sm3
Per le forme a basso rischio la diffusione metastatica è
inferiore all’1% (0,3% per adenomi maligni peduncolati e
1% per gli adenomi maligni sessili), mentre nelle forme ad
alto rischio la diffusione supera il 10%.
Bisogna comunque sottolineare che, per quanto se bassa, tale possibilità è tuttavia presente. Infatti, anche se
con la microstadiazione possiamo definire la categoria
di pazienti con un rischio “vicino allo zero”, la possibilità
di metastasi, anche se minima, esiste. I pazienti devono,
quindi, esserne informati, come pure dei rischi di eventuali complicanze chirurgiche e, soprattutto, della loro
mortalità (2% nei soggetti superiori a 70 anni) (20).
Nel polipo cancerizzato ad alto rischio la possibilità di metastasi è superiore al 10%, per cui il trattamento non può
essere che chirurgico, a meno che il paziente non abbia
importanti malattie associate che controindichino o rendano inaccettabile il rischio elevato dell’intervento.
L’anatomatologo ha un ruolo fondamentale nella gestione di queste lesioni, quindi è importante che la diagnosi
risponda a criteri condivisi e confrontabili.
ll riferimento alla classificazione come quella di Vienna
modificata consente di raggiungere questo indispensabile riferimento comune.
Il caso del nostro primo paziente, è suscettibile
di trattamento endoscopico definitivo (Polipectomia, EMR, ESD). Ma, se difficoltà tecniche (posizione) ne ostacolano la completa rimozione, si
pone indicazione alla chirurgia: laparoscopica o
resezione locale del retto, microchirurgia endoscopica transanale (TEM), chirurgia transanale
minimamente invasiva (MITAS) o di un approccio
trans-sacrale.
Con queste terapie appropriate, la sopravvivenza
tasso di mucosa cancro colorettale precoce dovrebbe essere 100%.
Trattamento e tasso di sopravvivenza
del polipo cancerizzato
Il trattamento radicale di queste lesioni è caratterizza-
to da una buona prognosi, con una sopravvivenza a 5
anni dopo resezione del 90%-97% circa. Una guarigione
completa può essere ottenuta mediante resezione endoscopica o locale nella maggior parte dei tumori della sottomucosa non complicati da coinvolgimento linfonodale
o metastasi a distanza.
È essenziale prevedere nelle lesioni a rischio di metastasi
linfonodali un intervento di linfoadenectomia. Il tasso cumulativo di sopravvivenza a 5 anni è 70% -80% in pazienti con linfonodi positivi, rispetto 90% -97% in pazienti con
linfonodi negativi. Se la lesione è Sm1, senza altri fattori
di rischio, la resezione endoscopica o locale sarebbe sufficiente.
Per quanto riguarda le lesioni con invasione sm2 tipo 0-Ip
o Isp la resezione endoscopica o locale ha soprattutto
significato diagnostico. In presenza di ulteriori fattori di rischio istologici l’intervento di linfoadenectomia si rende
necessario.
Per lesioni sm2 sessili con configurazione rilevata e depressione della superficie e sm3 di qualsiasi forma, la resezione chirurgica diventa facilmente l’opzione di scelta.
In questi pazienti, la resezione laparoscopica è da preferire.
La dissezione dei linfonodi centrali, può essere effettuata
da chirurghi esperti, mentre la dissezione fino ai linfonodi
intermedi è sufficiente nella maggior parte dei pazienti.
In tali casi rari o in quelli con metastasi linfonodali, devono
essere considerate terapie complete, compresa chemioterapia (21-22).
Sorveglianza
In accordo con le linee guida europee pubblicate nel 2010
(23), l’adenoma con displasia grave (o carcinoma intramucoso o carcinoma in situ), completamente asportato rientra nella categoria delle lesioni a rischio intermedio se di
dimensioni < 20mm, oppure a rischio alto se > 20mm. Il
controllo di sorveglianza sarà pertanto da eseguire rispettivamente a 3 anni ed a 1 anno.
Per il polipo cancerizzato completamente asportato, quando siano soddisfatti tutti i criteri di “non invasività” viene raccomandata una sorveglianza analoga a quella dei gruppi
ad alto rischio, quindi entro 1 anno (23, 24). Per i polipi cancerizzati ad alto rischio, in cui non possa essere eseguita
una radicalizzazione chirurgica (ad esempio in caso di gravi
comorbidità del paziente), le linee guida europee (23) consigliano un follow-up più ravvicinato, per via di un maggiore
rischio di ricorrenza. Viene suggerito che venga eseguita
una sorveglianza endoscopica trimestrale nel primo anno
del sito della polipectomia, che diventa poi semestrale nei
successivi due anni.
Corrispondenza
Mario Marini
U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Operativa
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
Viale Bracci, 26 - 53100 Siena
Tel. + 39 0577 585718
Fax + 39 0577 585719
e-mail: [email protected]
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