La cartella clinica elettronica dell`Ospedale Valduce di Como
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SCIENZE INFERMIERISTICHE La cartella clinica elettronica dell’Ospedale Valduce di Como: analisi comparativa della documentazione infermieristica cartacea e digitalizzata mariacristina Corradini1, Daniela frigerio2, roberto Castelli3 1 Dirigente SITRA, Ospedale Valduce di Como 2 Infermiera UO Medicina Riabilitativa, Ospedale Valduce di Como 3 Ingegnere gestionale, Politecnico di Milano Corrispondenza: [email protected] RIASSUNTO La Cartella Clinica elettronica favorisce il miglioramento del processo di cura della persona, potenziando il coordinamento e la comunicazione tra i vari professionisti sanitari coinvolti, in particolare attraverso la riduzione degli eventi critici e avversi, dei tempi di processo e soprattutto l’ottimizzazione delle risorse. L’Ospedale Valduce ha raccolto la sfida di affrontare la completa digitalizzazione della cartella clinica e la scelta dell’Unità Operativa di medicina riabilitativa, con determinate caratteristiche specifiche, è risultata vincente in termini di facilitazione del processo di informatizzazione. Per quanto riguarda gli infermieri, questa sfida ha portato a un percorso di crescita culturale e operativa, in cui globalmente il contributo professionale infermieristico al progetto è stato determinante insieme a quello dei professionisti medici e fisioterapisti. L’analisi comparativa della cartella infermieristica integrata elettronica con quella cartacea avviene attraverso la presentazione dei dati relativi alla valutazione degli indicatori documentali (infermieristici e integrati) individuati, concludendo con un’indagine sul clima organizzativo, assolutamente determinante considerato il cambiamento “epocale” introdotto. Parole chiave Cartella Clinica elettronica, Cartella infermieristica, indicatori di Performance, focus Group THE ELECTRONIC PATIENT RECORD USED AT OSPEDALE vALDUCE OF COmO: A COmPARATIvE ANALySIS OF PAPER AND ELECTRONIC NURSINg DOCUmENTATION ABSTRACT The electronic Patient record improves the health care process increasing the coordination and the communication between the different hospital’s staff involved, thanks to the critical and adverse events’ reduction and the optimization of the resources and the process timings. The Valduce Hospital accepted the challenge to completely digitalize the electronic Patient record. The choice of the Operative rehabilitation Unity was successful thanks to some specific characteristics and the informatization process was improved. regarding the nurses, this challenge determined a cultural and operative growth, where their professional contribution, together with the one of clinicals and terapists, was decisive. The method used to analyse the comparison between the integrated electronic nurse record and the paper one was based on the evaluation of some indicators (nursing and integrated) and on the focus group analysis that has been decisive considering the big change introduced. key Words nurse record, electronic Patient record , indicatori di Performance, Key Performance indicators, focus Group 34 L’Infermiere, 2010;47;2:34-41 SCIENZE INFERMIERISTICHE inTrODUZiOne nel 2001 la regione Lombardia aveva emanato un primo Manuale della Cartella Clinica, quale contributo di riflessione e indirizzo a tutti gli ospedali pubblici e privati accreditati; successivamente, a fronte dei cambiamenti normativi e organizzativi, ha revisionato il manuale con la seconda edizione del 2007, in cui si trova la seguente definizione di Cartella Clinica: «fascicolo che, per ogni episodio di ricovero, consta di una pluralità di documenti recanti informazioni relative alla persona assistita e alle attività clinicoassistenziali poste in essere da personale a ciò abilitato». L’aggiornamento del manuale è avvenuto in coerenza con l’identificazione di criteri di buona pratica clinica, per assicurare un’assistenza appropriata ed efficace, considerando anche gli standard relativi alla cartella clinica identificati da Joint Commission international (3a edizione del manuale – Standard per Ospedali), in linea con il sistema di valutazione delle strutture sanitarie, finalizzato al miglioramento del Sistema Sanitario regionale. nella descrizione dei requisiti di contenuto (tracciabilità, chiarezza, accuratezza ecc.), dell’articolazione della documentazione medica (dall’anamnesi alla dimissione), il manuale sottolinea l’importanza dei documenti integrati (per esempio il foglio unico di terapia), finalizzati a far interagire armoniosamente i diversi professionisti (capitoli 2, 3, 4). inoltre descrive la documentazione degli altri professionisti sanitari, in particolare la documentazione infermieristica, in cui l’infermiere registra la pianificazione dell’assistenza e la sua attuazione, applicando le fasi del processo infermieristico, guidato da un modello teorico di riferimento (5.1 Cartella infermieristica). Da alcuni studi compiuti principalmente negli ultimi 30 anni, si evidenziano diverse criticità legate alla cartella clinica: spesso non è disponibile completamente durante la visita (fino al 30% delle volte), gli esami di laboratorio vengono molte volte ripetuti perché i risultati non sono resi disponibili al medico in modo tempestivo (Bates et al., 1999) e quando le cartelle sono disponibili si verifica spesso che i dati essenziali non siano presenti (mcmullin et al., 2004). Da tali esigenze nasce l’idea di cartella clinica elettronica (CCe), descritta nel rapporto della national Academy of Science (institute of medicine, 1991) come “una tecnologia essenziale per la sanità”. negli ultimi anni questo strumento ha avuto un notevole sviluppo negli Stati Uniti, mentre per quanto riguarda la situazione in europa e in italia, è ancora in una fase embrionale – infatti in meno di una decina di presidi ospedalieri si trova una versione completa, integrata con il sistema informativo ospedaliero e gestita in modalità wi-fi (Osservatorio iCT Sanità - Politecnico di milano, 2007). Attraverso l’analisi della letteratura si sono potuti evidenziare alcuni vantaggi determinati dall’introduzione della CCe, rappresentanti di 6 variabili di successo: qualità di sistema, qualità dell’informazione, utilizzo, soddisfazione dell’uten- L’Infermiere, 2010;47;2:34-41 te, impatto individuale, impatto organizzativo (DeLone e mcLean, 1992). Tali variabili sono state raggruppate a fini valutativi, attraverso i modelli di performance più validati in letteratura, su due dimensioni di benefici: il tempo e la qualità (Lynch e Cross, 2000). in letteratura, infatti, si sono trovati numerosi studi che hanno dimostrato i vantaggi e gli aspetti positivi attribuibili alla cartella clinica elettronica (CCe) su queste due dimensioni, ma non si sono trovate valutazioni ben supportate da dati. Per questo motivo si è voluto realizzare uno studio che consentisse una verifica dell’effettivo impatto della CCe sui processi di assistenza, a un anno dalla sua introduzione. L’obiettivo del lavoro è stato quindi quello di determinare se e in che modo l’introduzione della CCe abbia modificato alcuni aspetti nella gestione della documentazione, in particolare quella infermieristica. PreSenTAZiOne Dell’eSPerienZA A inizio 2006 la Direzione Generale dell’Ospedale Valduce di Como decide di investire in un progetto di digitalizzazione della cartella clinica. in collaborazione con una software house, un fornitore di hardware e il Politecnico di milano per il supporto logistico-gestionale del processo, è stata realizzata la Cartella Clinica elettronica. L’Ospedale Valduce, gestito dalla Congregazione delle Suore infermiere dell’Addolorata, classificato e accreditato, è costituito da due presidi: uno per acuti a Como con 290 posti letto e uno di medicina riabilitativa a Costa masnaga (Lecco) con 81 posti letto. Proprio in questa seconda sede si è deciso di avviare il progetto. La Congregazione, fondata nel 1853 da madre Giovannina franchi consegnando alle sue consorelle la missione di “assistere gli infermi ma con gran cuore”, è promotrice e guida in questo arduo percorso, dimostrandosi ancora una volta all’avanguardia nel cercare di ottenere il meglio per i propri malati. La Direzione infermieristica, in sintonia con la Congregazione, si era da tempo orientata alla personalizzazione dell’as- 35 SCIENZE INFERMIERISTICHE sistenza infermieristica e già nel 1999 introduceva il modello teorico di riferimento di marisa Cantarelli (modello delle Prestazioni infermieristiche - Università degli Studi di milano, 1996) per l’elaborazione della cartella infermieristica, attraverso percorsi di formazione rivolti a tutti gli infermieri. Contestualmente si introduceva una prima scheda unica di terapia/parametri, con l’obiettivo di ridurre il rischio di errore di trascrizione, nonché il tempo impiegato dall’infermiere per tale attività. La cartella infermieristica e il foglio unico di terapia/parametri sono stati progettati dagli infermieri, attraverso un percorso formativo di studio e condivisione, applicandoli poi nei due presidi dell’Ospedale Valduce. requisiti essenziali sono la semplicità, l’utilità e la finalizzazione alla persona. nel 2005, attraverso un nuovo percorso formativo, che ancora una volta coinvolge infermieri rappresentanti le diverse unità operative, viene revisionata la cartella infermieristica, con particolare interesse alle fasi di formulazione dell’obiettivo e programmazione/attuazione/valutazione delle attività assistenziali. Successivamente, un percorso formativo rivolto a tutti gli infermieri dell’Ospedale consente di condividere collegialmente le innovazioni culturali e operative introdotte, quindi di implementare la cartella revisionata. Pertanto, il contesto professionale infermieristico si è trovato pronto e spinto a una partecipazione attiva al progetto di digitalizzazione della cartella clinica, quale ulteriore passo di sviluppo culturale e professionale, congiuntamente alle altre componenti professionali coinvolte. La cartella clinica elettronica è organizzata per documenti al fine di rendere più gestibile il passaggio da supporto cartaceo a supporto elettronico, mettendo in rete tutto il team; infatti, tutte le informazioni sono leggibili da tutti gli operatori da qualunque postazione fissa e mobile. Per la parte di registrazione dei dati ogni operatore sanitario, che accede al sistema, avrà la possibilità di compilare solo le parti relative al proprio ruolo. in ciascuna sezione sono stati inseriti alcuni vincoli di compilazione, di tempo e alert. Questi strumenti permettono da una parte di rispecchiare fedelmente le direttive regionali e nazionali e i protocolli interni, dall’altra di rispettare i processi interni, tutelando e garantendo un alto livello di cura per il paziente con la parallela riduzione di eventuali errori. mATeriAli e meTODi metodologia Al fine di condurre un’analisi comparativa che potesse consentire il confronto tra i dati relativi alle criticità della cartella clinica cartacea (CCC) con quelli della CCe, sia in fase transitoria, sia in fase di utilizzo a regime, sono stati individuati, dall’analisi della letteratura nazionale e internazionale, una serie di indicatori di performance di interesse infermieristico, con l’intento di personalizzarli 36 per la realtà dell’Ospedale Valduce di Como. Allo scopo si sono analizzati tutti i processi interni, studiando nello specifico le singole attività di compilazione e utilizzo della cartella clinica cartacea, riuscendo a identificare quegli indicatori che potessero essere rappresentativi dell’operatività di ogni singolo servizio. Successivamente si sono definiti i tempi di rilevazione, i campioni di riferimento e gli strumenti da adottare per la rilevazione. Gli indicatori di performance considerati riguardano due aree: la prima prettamente infermieristica e la seconda di competenza integrata tra medico e infermiere. nell’area infermieristica sono stati analizzati i seguenti indicatori: • tempo di pianificazione dell’assistenza infermieristica; • passaggio di informazioni durante il cambio turno; • clima organizzativo. nell’area integrata sono stati analizzati i seguenti indicatori: • note condivise (diario clinico); • gestione terapia farmacologica; • parametri vitali. nella Tabella 1 (p. 37) si elencano gli indicatori, i rispettivi ambiti di ricerca esplorati, gli strumenti predisposti e gli istanti di rilevazione pianificati. Periodo di osservazione L’analisi comparativa è stata condotta attraverso lo studio della documentazione clinica, prima in formato cartaceo (realizzata tra novembre 2006 e maggio 2007), poi in formato elettronico nel periodo transitorio (realizzata tra marzo e aprile 2008) e infine a regime (realizzata tra maggio e ottobre 2008). Campione il campione di seguito espresso è da riferirsi a ciascuna rilevazione effettuata. Per l’analisi del tempo di pianificazione il campione è rappresentato da 25 infermieri operativi nelle unità di degenza prese in esame, pari al 76% della popolazione. Per lo studio del passaggio di informazioni durante il cambio turno è stata effettuata l’osservazione di 7 passaggi di informazioni infermieristiche confrontate con la documentazione per un totale di 81 pazienti, esaustivi della popolazione in quell’istante in carico. Per l’analisi degli indicatori “note condivise”, “Gestione terapia farmacologica” e “Parametri vitali” sono state analizzate 81 cartelle. il clima organizzativo è stato indagato intervistando 8 infermieri e i coordinatori della struttura. riSUlTATi Tempo di pianificazione dell’assistenza infermieristica il 56% degli infermieri impiegava tra i 20 e i 30 minuti per la prima pianificazione infermieristica con la cartella carta- L’Infermiere, 2010;47;2:34-41 SCIENZE INFERMIERISTICHE Tabella 1 - INDICATORI DI PERFORmANCE indicatore Ambito esplorato Strumento Tempo di rilevazione Tempo pianificazione dell’assistenza infermieristica Tempo impiegato per la prima pianificazione infermieristica (momento del ricovero) e le successive Questionario a infermieri Spot Passaggio di informazioni durante il cambio turno Quante e quali informazioni sono trasmesse tra gli infermieri tra la fine di un turno e l’inizio di un altro Osservazione diretta da parte di esterni con supporto di griglia di rilevazione Quotidiano – Cartella clinica aperta note condivise numero di informazioni comuni riportate nel diario infermieristico e nel diario medico Griglia di rilevazione Cartella clinica chiusa Gestione terapia farmacologica non conformità di compilazione: completezza e correttezza Griglie di rilevazione compilate quotidianamente da personale esterno Quotidiano – Cartella clinica aperta Parametri vitali non conformità di compilazione: completezza e correttezza Griglie di rilevazione compilate quotidianamente da personale esterno Quotidiano – Cartella Clinica aperta Clima organizzativo Stati d’animo degli operatori focus Group Spot cea, mentre con il formato elettronico l’81% impiega un tempo maggiore a 20 minuti, in particolare il 36% più di 40 minuti (Grafico 1, p. 38). Per pianificare le attività le successive volte, il 65% degli infermieri impiegava tra i 5 e i 10 minuti con il cartaceo, mentre il 77% impiegava un tempo maggiore a 10 minuti; con la CCe l’85% impiega un tempo inferiore a 5 minuti (Grafico 2, p. 38). Passaggio di informazioni durante il cambio turno il numero di informazioni utili per il cambio turno presenti in CCe è risultato maggiore del 62% rispetto alla CCC, ma quelle scambiate con la CCe sono inferiori del 35% rispetto a quelle scambiate con il cartaceo (Grafico 3, p. 39). L’Infermiere, 2010;47;2:34-41 il 46% delle informazioni presenti nel diario infermieristico non sono state trasmesse durante la consegna: – questo probabilmente è da attribuirsi al fatto che il 34% delle informazioni presenti in diario sono relative ad attività pianificate o a una condizione clinica invariata, che non necessitano quindi di un passaggio di consegna perché informazioni già note o di scarso rilievo; – il 12% delle informazioni presenti in diario è trasmesso a memoria e quindi nell’elettronico risulta essere inferiore rispetto al cartaceo. il numero di informazioni scambiate con l’uso di foglietti personali è diminuito dal 16% al 4% con la CCe. il tempo medio di passaggio delle informazioni è diminuito da 32 a 27 minuti. 37 SCIENZE INFERMIERISTICHE note condivise Con il termine di “note condivise” si sono intese le trascrizioni sul diario clinico di un professionista, immediatamente visualizzabili anche dalle altre figure professionali: tutte le note inserite nel diario clinico possono essere visualizzate da tutti gli operatori, ma solo quelle condivise sono mostrate in maniera immediata ed evidente nel diario clinico. il 17% delle note presenti nel diario infermieristico della CCe sono note condivise; il numero di note è incrementato del 3% rispetto al cartaceo. La distribuzione percentuale evidenzia che il 14,3% delle note è condiviso da medico a infermiere e il 3,1% viceversa. Tempo per la pianificazione delle attività infermieristiche la prima volta 100% > 20 min 80% 60% 10 < t < 20 min 40% 5 < t < 10 min 20% 0% < 5 min CC CCE transitorio CCE regime grafico 1 - TEmPO PER LA PIANIFICAZIONE DELLA ATTIvITà INFERmIERISTICHE LA PRIvA vOLTA Tempo per le successive pianificazioni 100% 80% > 20 min 60% 10 < t < 20 min 40% 5 < t < 10 min Gestione terapia 20% < 5 min farmacologica 0% La percentuale delle CC CCE CCE regime terapie conformi è mitransitorio gliorata dal 13,2% delle terapie con supporto grafico 2 - TEmPO PER LE SUCCESSIvE PIANIFICAZIONI cartaceo all’86,3% delle terapie con la CCe. Anche il numero medio Clima organizzativo di non conformità per paziente è diminuito dal 2,5% del nella fase di presentazione del progetto l’82% degli infercartaceo a un valore inferiore a 0,5% con la CCe. L’unica mieri aveva aspettative negative nei confronti della CCe, non conformità che rimane è relativa alla “registrazione ma durante la formazione le persone scettiche e preoccudell’infermiere non presente”, per la quale il valore è ripate si sono ridotte al 75%. il periodo più critico è risulmasto pressoché invariato tra la CCC (2,2%) e la CCe a tato essere quello in cui veniva usato in contemporanea regime (2,14%). il formato cartaceo ed elettronico, durante il quale l’89% degli infermieri ha provato rabbia e sfiducia. Tale dato si Parametri vitali è ridotto al 65% con l’introduzione esclusiva della CCe, La percentuale di parametri prescritti e non rilevati è aufino ad arrivare al momento attuale, in cui gli infermieri mentata dal 9% della cartella cartacea al 34,2% della CCe a ritengono lo strumento elettronico migliore di quello carregime, seppur con un decremento rispetto alla fase trantaceo nell’89% dei casi. il restante 11% considera questo sitoria (47,1%). molti dati rilevati nella CCe vengono registrumento non ancora funzionale. strati esclusivamente in diario (37,5%) (grafici 4 e 5, p. 39). 38 L’Infermiere, 2010;47;2:34-41 SCIENZE INFERMIERISTICHE Informazioni scambiate con i diversi strumenti della cartella clinica cartacea ed elettronica 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 presenti in CC passate con CC presenti in CCE transitorio passate in CCE transitorio presenti in CCE regime passate con CCE regime diario terapia attività parametri memoria altri fogli totale grafico 3 – INFORmAZIONI SCAmBIATE CON I DIvERSI STRUmENTI DELLA CCC E CCE DiSCUSSiOne Tempo di pianificazione dell’assistenza infermieristica il tempo impiegato dagli infermieri per la prima pianificazione delle attività con la CCe è di poco inferiore rispetto alla CCC: infatti da un lato è diminuito il numero di infermieri che pianificano in un tempo inferiore a 10 minuti, dall’altro si è ridotto anche il numero di infermieri che impiegano un tempo maggiore a 20 minuti. il periodo transitorio è stato caratterizzato da un notevole aumento dei tempi dovuto alla lentezza dello strumento e alla diversa modalità di pianificazione. infatti sul cartaceo la pianificazione veniva realizzata attraverso un campo di testo aperto, mentre nella CCe è presente l’elenco di Azioni e Atti del modello delle Prestazioni infermieristiche che poteva risultare di difficile consultazione, essendo necessario scorrere tutte le voci per trovare l’attività da pianificare. il vantaggio maggiore si evidenzia nelle successive pianificazioni perché non è più necessario ricopiare le attività per i giorni successivi da foglio a foglio, dato che rimangono attive fino alla loro sospensione. Passaggio di informazioni durante la consegna Dall’analisi effettuata è emersa una riduzione della percentuale di informazioni scambiate tra operatori sul totale delle informazioni contenute nella documentazione clinica. Si constata inoltre la riduzione netta di scambio di informazioni riguardo alla terapia, mentre si sottolinea un aumento dello scambio delle informazioni contenute nel diario infermieristico. Tale miglioramento è di particolare rilevanza in quanto, se si analizza la distribuzione delle informazioni 16% 10% 44% 38% 52% 40% andamenti diario entrambe grafico 4 - REgISTRAZIONE PARAmETRI L’Infermiere, 2010;47;2:34-41 prescritto non prescritto con obbligo di prescrizione non prescritto senza obbligo di prescrizione grafico 5 - PARAmETRI IN DIARIO 39 SCIENZE INFERMIERISTICHE rilevanti per gli infermieri tra le varie sezioni della documentazione clinica, si può notare che l’85% di tali informazioni è contenuto nel diario infermieristico, mentre solo il 5% delle informazioni è contenuto nella sezione riguardante la terapia farmacologica. Si può inoltre evidenziare, a fronte di un aumento dell’utilizzo del diario infermieristico del 50%, una riduzione dell’utilizzo di strumenti impropri, come foglietti personali e memoria, dal 46% con la CCC al 9% con la CCe a regime. nel periodo transitorio è emersa una forte discrepanza tra le informazioni presenti e quelle trasmesse utilizzando il diario, che però, a causa della lentezza dello strumento e della poca esperienza degli operatori nel recuperare le informazioni con il nuovo strumento, venivano trasmesse principalmente con l’uso della memoria. note condivise L’incremento del numero di note presenti sul diario sia infermieristico sia medico è determinata dal fatto che il formato elettronico è dotato della funzione “note condivise” che consente, azionando l’apposito flag, di visualizzare una nota contemporaneamente sui due diari. La discrepanza tra il numero di note condivise da medico a infermiere e viceversa potrebbe essere giustificato dal fatto che gli infermieri hanno poca propensione a considerare importanti anche per gli altri professionisti gli aspetti assistenziali di cui si occupano. Gestione terapia farmacologica L’importante riduzione delle non conformità relative alla prescrizione della terapia è da attribuire all’introduzione dei campi obbligatori che vincolano la prescrizione medica. il dato relativo alla registrazione dell’infermiere deve essere attribuito all’uso di uno strumento cartaceo di promemoria, sul quale vengono riportate le terapie fuori orario; questo strumento alternativo consente la somministrazione senza l’uso della CCe. il dato può essere inoltre determinato dal vincolo della fascia oraria all’interno della quale è possibile registrare la somministrazione della terapia farmacologica. C’è stato, invece, un notevole incremento in fase transitoria che potrebbe essere attribuito a criticità relative allo strumento informatico e a una bassa disponibilità iniziale del servizio che rendeva necessaria la prescrizione cartacea. Tale dato potrebbe migliorare con l’introduzione di alert che avvisino in caso di mancata registrazione della somministrazione. Parametri vitali Le possibili motivazioni dell’incremento dei parametri vitali non rilevati possono essere: la difficoltà nell’utilizzo dello strumento; la dimenticanza; la diversa locazione della prescrizione rispetto alla terapia (lo strumento cartaceo prevedeva sullo stesso foglio sia la terapia farmacologica sia i parametri) che risulta meno visibile; la mancata so- 40 spensione da parte del medico della rilevazione di parametri vitali in realtà non più richiesti, ma che rimangono in memoria. Tali dati potranno migliorare con l’acquisizione di un automatismo nell’apertura di diversi strumenti in fase di rilevazione, alla sospensione del vincolo della prescrizione per la registrazione dei parametri vitali, all’introduzione di alert che avvisino della mancata rilevazione. La CCe, però, così come strutturata, risulta essere uno strumento deficitario per la corretta gestione del processo di rilevazione dei parametri vitali. L’alto numero di parametri vitali registrati in diario e non nell’apposita sezione potrebbe essere determinato dall’impossibilità da parte degli infermieri di registrare alcuni parametri in “andamenti” (sezione dedicata alla registrazione dei parametri vitali) senza prescrizione (15%) o dalla necessità di contestualizzare in un evento acuto un parametro vitale considerato critico e la difficile consultazione della sezione apposita in sede di cambio turno (22,5%). Clima organizzativo nella fase iniziale di presentazione del progetto, sono stati individuati due atteggiamenti differenti, a seconda delle capacità personali nell’utilizzo dello strumento informatico. negli infermieri più esperti si riscontravano aspettative positive e interesse, mentre negli altri prevalevano diffidenza e preoccupazione. il gruppo si è sentito parzialmente coinvolto nel progetto, vivendolo come dato di fatto, determinato da una scelta aziendale. nella fase di formazione le preoccupazioni si sono lievemente affievolite grazie alla competenza e disponibilità del team di formatori e all’aiuto vicendevole all’interno del gruppo professionale, che ha contribuito a ridurre le ansie dei meno esperti. Viene, però, considerata eccessiva la distanza temporale tra il periodo formativo e l’applicazione della CCe, oltre che insufficienti le ore a esso dedicate. La fase più critica è risultata essere quella di introduzione della CCe in parallelo con la CCC. in questo momento lo stress provocato dalla lentezza dei tablets per problemi di tipo tecnico e l’impossibilità di risolverli a breve termine, nonché l’ansia di commettere errori derivante dalla confusione e dalla scarsa conoscenza del programma, hanno determinato negli infermieri rabbia e sfiducia nello strumento. nonostante vengano riconosciute disponibilità e competenza del team di CCe, la tempestività nella risoluzione dei problemi è risultata essere insufficiente e anche il gruppo che aveva aspettative positive ritiene inadeguata la gestione delle problematiche. Si è evidenziato come spesso la professionalità del gruppo ha ovviato ai problemi, evitando il verificarsi di errori. nella volontà di continuare, nonostante le difficoltà, si è manifestata la determinazione del gruppo sostenuto dalla dirigenza. L’uso esclusivo della CCe ha coinciso con l’adeguamento del software, la graduale risoluzione dei problemi tecnici e il miglioramento delle L’Infermiere, 2010;47;2:34-41 SCIENZE INFERMIERISTICHE abilità degli infermieri che hanno portato a un progressivo aumento della fiducia nei confronti della CCe, tanto che alcuni hanno cominciato a manifestare entusiasmo nell’uso del nuovo strumento, vedendone anche le potenzialità. A oggi gli infermieri continuano a sottolineare la necessità di introdurre modifiche e risolvere a breve i problemi ancora presenti, ma viene riconosciuto che l’acquisizione di automatismi e il perfezionamento dello strumento hanno valorizzato gli aspetti positivi, tanto che anche gli infermieri inizialmente più scettici si dimostrano entusiasti e a favore della CCe. Possiamo quindi concludere che la fase più critica è risultata essere, prevedibilmente, quella di introduzione della CCe. La determinazione del gruppo, l’aggiornamento del software e la parziale e graduale risoluzione dei problemi hanno però portato a un progressivo aumento dei consensi da parte degli infermieri, tanto da preferirla al cartaceo. COnClUSiOni L’esperienza descrive lo sviluppo del progetto di introduzione e implementazione della CCe, che ha rappresentato un’opportunità per il gruppo professionale di rivedere e migliorare la documentazione infermieristica, cogliendo la sfida della digitalizzazione della cartella clinica integrata. nella metodologia utilizzata per la riuscita di un progetto così complesso e multidisciplinare si sottolinea l’importanza di una approfondita e condivisa analisi dei processi e una puntuale formazione del personale; questi aspetti hanno facilitato l’introduzione e l’implementazione della CCe all’interno della struttura. È stato verificato l’impatto che l’introduzione della CCe ha avuto sui processi clinici, attraverso lo studio di indicatori di performance infermieristici, che ha consentito l’analisi comparativa tra la documentazione cartacea e quella elettronica. i risultati ottenuti dalla ricerca mostrano come lo strumento elettronico abbia determinato la riduzione delle non conformità relative alla documentazione clinica, come dimostra, per esempio, il numero di non conformità relative alla scheda unica di terapia farmacologica che si sono ridotte dall’86,8% al 13,7%. È stato riscontrato, inoltre, il miglioramento della comunicazione tra professionisti: infatti, non solo è aumentato il numero di note condivise tra medico e infermiere ma, attraverso questo strumento, si è resa possibile la comunicazione di dati verso tutti i professionisti in tempo reale e da qualsiasi postazione all’interno dell’ospedale. È stata constatata la velocizzazione di alcuni processi dovuta al recupero immediato delle informazioni e alla eliminazione della duplicazione dei dati, quali quelli relativi alla terapia farmacologica, alle attività infermieristiche e ai dati anamnestici. Si sono riscontrati, però, anche alcuni aspetti problematici, quali il processo di rilevazione e registrazione dei parametri vitali. L’indagine ha rivelato che la percentuale di parametri prescritti e non rilevati è aumentata dal 9% con L’Infermiere, 2010;47;2:34-41 l’uso della CCC al 34,2% con la CCe: questo a causa delle caratteristiche intrinseche dello strumento. in questo lavoro di ricerca è stato indagato il clima organizzativo che ha caratterizzato l’introduzione e lo sviluppo della CCe. Dal focus group realizzato con il gruppo infermieristico è emerso che la fase più critica è risultata essere, prevedibilmente, quella di introduzione della CCe: la lentezza dei PC tablets, una scarsa tempestività di assistenza tecnica da parte del servizio dei sistemi informativi interni, lo stress di commettere errori derivante dalla confusione e dalla scarsa conoscenza del programma hanno determinato negli infermieri sfiducia nello strumento. nonostante queste difficoltà iniziali, la determinazione del gruppo, l’aggiornamento del software e la parziale e graduale risoluzione dei problemi procedurali hanno portato a un progressivo aumento dei consensi da parte degli infermieri nei confronti della cartella su supporto informatico, tanto da preferirla alla cartella su supporto cartaceo. La presente ricerca è riuscita a far emergere da una parte gli effettivi miglioramenti dovuti all’introduzione dello strumento informatico, dall’altra ha permesso di rileggere criticamente la metodologia con la quale si è affrontato il progetto e ha fatto emergere gli aspetti più delicati che potranno servire per implementazioni future. il passo successivo sarà, infatti, la revisione della CCe e la progressiva applicazione nelle altre divisioni dell’Ospedale Valduce di Como, con l’obiettivo di utilizzare la CCe per tutti i pazienti. BiBliOGrAfiA Bates DW, Teich Jm, Lee J, Seger D, Kuperman GJ (1999) The impact of computerized physician order entry on medication error prevention. Journal of the American medical informatics Association, 6 (4), 313-21. DeLone WH, mcLean er (2002) Information Systems Success Revisited. Proceedings of the 35th Hawaii international Conference on System Sciences. 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