C O L L A N A D I P S I C O L O G I A diretta da Fabio Folgheraiter Michael Neenan e Windy Dryden I CENTO PUNTI CHIAVE DELLA PSICOTERAPIA COGNITIVA Teoria e pratica Erickson Indice 11 Presentazione all’edizione italiana (Antonella Montano) 15 Presentazione all’edizione originale PRIMA PARTE Teoria 19 1 20 2 21 3 23 4 24 5 25 6 26 27 7 28 29 30 9 8 10 11 Non sono gli eventi di per sé a determinare le nostre emozioni, ma i significati che noi associamo a questi eventi L’elaborazione delle informazioni diventa distorta quando proviamo un disagio emotivo Esaminando tre livelli di pensiero è possibile di solito comprendere un disturbo emotivo Pensieri, emozioni, comportamento, risposte fisiologiche e ambiente sono interconnessi Le reazioni emotive agli eventi sono collocate lungo un continuum I disturbi emotivi hanno uno specifico contenuto cognitivo La vulnerabilità cognitiva ai disturbi psicologici I nostri pensieri e le nostre credenze sono conoscibili e accessibili L’«acquisizione» di un disturbo emotivo Il mantenimento del disturbo emotivo Il cliente come scienziato «privato» SECONDA PARTE Idee sbagliate sulla terapia cognitiva 33 12 34 36 13 14 Solo clienti colti e intelligenti possono trarre giovamento dalla TC La TC non presta attenzione alle emozioni La TC è essenzialmente pensare in modo costruttivo 38 40 42 15 44 18 46 19 48 20 50 21 16 17 La TC sembra troppo semplice La TC offre poco più che un sollievo dal sintomo Nella TC non si presta interesse alle esperienze del passato e all’infanzia del cliente La TC non usa la relazione con il cliente come mezzo di cambiamento Nella TC non si considerano i fattori sociali e ambientali che contribuiscono ai problemi del cliente La TC è solo l’applicazione del buon senso ai problemi del cliente La TC insegna ai clienti a pensare razionalmente quando affrontano i loro problemi TERZA PARTE Trattamento L’INIZIO DELLA TERAPIA 57 22 60 23 62 24 64 25 65 26 66 27 68 28 70 29 72 30 75 31 Preparare la scena Iniziare la valutazione Valutare se il cliente è adatto alla TC Strutturare la seduta di terapia Fissare l’ordine del giorno Redigere una lista di problemi Accordarsi sugli obiettivi Insegnare il modello cognitivo Sviluppare la concettualizzazione del caso Sviluppare un piano di trattamento COME INDIVIDUARE I PENSIERI AUTOMATICI NEGATIVI 79 32 81 33 83 34 85 35 87 36 88 37 Individuare i pensieri automatici negativi La scoperta guidata Utilizzare le immagini mentali Dare suggerimenti I cambiamenti emotivi in seduta Trovare i pensieri verificando il significato soggettivo che l’evento ha per il cliente 89 91 92 93 94 95 97 98 99 101 103 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Concentrarsi sulle emozioni Immaginare il peggio L’esposizione in vivo I giochi di ruolo Analizzare una situazione specifica I pensieri automatici negativi in forma telegrafica Indurre il sintomo I compiti comportamentali Far emergere i pensieri automatici negativi a partire da dati cognitivi meno rilevanti Distinguere situazioni, pensieri ed emozioni Distinguere i pensieri dalle emozioni ESAMINARE E RISPONDERE AI PENSIERI AUTOMATICI NEGATIVI 107 108 111 113 115 117 119 120 122 123 125 127 129 130 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 Reagire Valutare le prove a favore o contro Costruire spiegazioni alternative Identificare le distorsioni cognitive Guardare i pro e i contro Definire esattamente le parole La riattribuzione La decatastrofizzazione Esplorare i doppi standard di giudizio Modificare le immagini mentali Gli esperimenti comportamentali Il dialogo socratico (scoperta guidata) L’esagerazione e l’umorismo Scrivere risposte alternative ai pensieri automatici negativi I COMPITI A CASA 135 137 140 142 63 64 65 66 Spiegare il razionale dei compiti a casa Esempi di possibili compiti a casa Contrattare l’assegnazione dei compiti a casa La revisione dei compiti assegnati COME IDENTIFICARE LE ASSUNZIONI E LE REGOLE IMPLICITE 147 149 150 151 152 154 67 68 69 70 71 72 Snidare le affermazioni «se… allora…» Identificare i «devo» e i «dovrei» Individuare i temi ricorrenti nei pensieri automatici del cliente Analizzare le marcate variazioni di umore La tecnica della freccia discendente Ricordi, detti familiari, motti CORREGGERE ASSUNZIONI E REGOLE IMPLICITE 159 161 162 163 73 164 77 166 78 168 79 170 80 74 75 76 Gli esperimenti comportamentali Disubbidire ai «dovrei» e ai «devo» Ridefinire i contratti personali Esaminare l’utilità a breve e a lungo termine delle assunzioni e delle regole implicite Sviluppare un’assunzione alternativa che mantenga i vantaggi di quella disfunzionale, ma ne elimini gli svantaggi Elencare i vantaggi e gli svantaggi di una regola o di un’assunzione Analizzare lo sviluppo storico delle assunzioni e delle regole Usare le immagini mentali per modificare le assunzioni SVELARE LE CREDENZE DI BASE 175 177 178 179 81 82 83 84 La tecnica della freccia discendente Il concatenamento di frasi Il completamento di frasi Quando le credenze di base si manifestano come pensieri automatici SVILUPPARE NUOVE CREDENZE DI BASE E RINFORZARE QUELLE POSITIVE GIÀ ESISTENTI 183 85 Insegnare ai clienti che cosa sono e come funzionano le credenze di base 185 187 189 191 193 86 195 91 197 199 92 93 87 88 89 90 Sviluppare credenze di base alternative L’uso di un continuum Annotare le informazioni positive Agire «come se» La valutazione storica della nuova credenza di base Mettere in discussione ciascun pensiero emerso con la procedura della freccia discendente Il gioco di ruolo razionale-emotivo Imparare l’autoaccettazione LE RESISTENZE 203 206 94 95 Le resistenze del cliente Le resistenze del terapeuta AVVIARSI ALLA FINE DELLA TERAPIA (E OLTRE) 211 213 216 219 96 97 98 99 Prevenire le ricadute Concludere la terapia Mantenere i benefici della terapia Le sedute di controllo (follow-up) LA TC SERVE SOLO PER I CLIENTI? Mettere in pratica quello che si predica 223 100 227 Bibliografia 235 APPENDICE 1 239 APPENDICE 2 243 APPENDICE 3 Concettualizzazione iniziale di un caso di fobia sociale situazionale Scheda di registrazione giornaliera dei pensieri di un cliente con fobia sociale situazionale Esempio di compiti a casa per un cliente con fobia sociale situazionale 1 Presentazione all’edizione italiana Urie Bronfenbrenner Avete fra le mani un formidabile volume di sintesi sulla terapia cognitiva che mantiene le promesse del titolo. In cento passaggi chiave, gli autori espongono, in maniera chiara e scorrevole, i principi di base e le principali tecniche della terapia cognitiva. Per chi si accosta per la prima volta a questo indirizzo terapeutico — l’approccio più diffuso, validato empiricamente ed efficace per un’ampia gamma di disturbi psicologici e differenti categorie di pazienti —, che si tratti di allievi delle scuole di specializzazione dopo gli studi universitari, di psicologi e psichiatri formatisi in altre discipline, o anche di pazienti che desiderino saperne di più prima di iniziare un trattamento con un terapeuta cognitivo e vogliano sapere che cosa aspettarsi, questo libro costituisce un indispensabile compendio teorico e pratico della terapia cognitiva secondo il modello concepito inizialmente da Aaron T. Beck negli anni Sessanta, e successivamente sviluppato e perfezionato, fino ai giorni nostri, da una folta schiera di illustri epigoni. Il testo si sofferma dapprima sui fondamenti teorici della terapia cognitiva: il modello cognitivo dei disturbi emotivi; le distorsioni del pensiero; la relazione tra pensieri, emozioni, comportamenti, risposte fisiologiche e stimoli ambientali, che gioca un ruolo decisivo nell’insorgenza e nel mantenimento dei disturbi. Successivamente vengono riferiti e smontati i falsi miti, le idee errate e i pregiudizi sulla terapia cognitiva, che incredibilmente ancora oggi avvolgono questo approccio, soprattutto in certi ambienti professionali e accademici. Ad esempio, che la terapia cognitiva agisca esclusivamente sui sintomi riferiti dal paziente (quando mira invece a produrre un cambiamento permanente del suo modo di pensare e delle sue abitudini comportamentali), che non si concentri affatto sulle esperienze del passato del cliente (mentre particolari esperienze pregresse vengono considerate la probabile origine del radicamento delle credenze di base distorte), che si tratti di una terapia piuttosto semplicistica (al contrario, la terapia cognitiva prevede una struttura ben precisa, tecniche accurate e un ruolo chiave per la relazione empatica con il paziente, elementi che richiedono abilità ed esperienza da parte del terapeuta): tutte convinzioni sbagliate, puntualmente smentite da numerosi studi e ricerche empiriche. Infine, il volume si concentra sulla pratica della terapia cognitiva in ogni sua fase, passo dopo passo: dall’assessment alla strutturazione delle sedute, al piano di trattamento, alle tante tecniche comunemente utilizzate nel lavoro con i clienti. Non c’è dubbio che, al termine di queste pagine, la terapia cognitiva non costituirà più un oggetto misterioso per il lettore, che a questo punto potrà accostarvisi in modo più approfondito all’interno di una scuola di specializzazione, o affidarsi a letture scientifiche più impegnative (del resto, le pagine che seguono contengono continui rimandi e numerosissimi riferimenti bibliografici per ciascuno dei temi trattati). Consiglio questo libro a tutti gli allievi delle scuole di specializzazione di terapia cognitiva e comportamentale presenti in Italia, raccomandandone la lettura come un primo e utile tassello del mosaico di competenze che dovranno costruirsi negli anni di formazione per diventare terapeuti cognitivi esperti. All’Istituto Beck — intitolato proprio al fondatore della terapia cognitiva — i principi di base sintetizzati in questo libro informano tutte le nostre attività: la pratica clinica, naturalmente, la scuola di specializzazione quadriennale di terapia cognitivo-comportamentale, i master e i seminari che organizziamo di continuo. Proprio perché la terapia cognitiva si è dimostrata estremamente efficace nel risolvere, in tempi relativamente brevi, una molteplicità di disturbi: la depressione, l’ansia, gli attacchi di panico, il disturbo ossessivo-compulsivo, le fobie, i disturbi del comportamento alimentare (anoressia, bulimia, obesità psicogena), il disturbo post-traumatico da stress, la dipendenza da alcol e droghe, le disfunzioni sessuali, i problemi di coppia e, in combinazione con la somministrazione appropriata di farmaci, i disturbi di personalità e la schizofrenia. 12 I cento punti chiave della psicoterapia cognitiva Nella nostra scuola di specializzazione si parte da qui, dalla terapia cognitiva standard. Inoltre, l’insegnamento che proponiamo è completato con gli aggiornamenti più recenti e qualificati della terapia cognitiva da parte della comunità scientifica internazionale, e ci impegniamo a estenderne i campi di applicazione: ad esempio, ai disagi delle persone omosessuali legati all’omofobia;1 all’apprendimento di corrette abitudini alimentari, importanti specialmente per chi ha problemi di sovrappeso o obesità e desidera dimagrire;2 alla Schema Therapy; o ancora alla mindfulness e agli approcci terapeutici mindfulness-based, come la MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction), la MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy), la DBT (Dialectical Behavior Therapy), la ACT (Acceptance and Commitment Therapy).3 Mi auguro che questo libro possa produrre un ulteriore, ampio interesse per la terapia cognitiva: sia da parte dei professionisti che operano nel campo della salute mentale, sia negli studenti di fronte alla scelta dell’orientamento terapeutico in cui specializzarsi, sia in chi è alla ricerca di soluzioni specifiche per i propri disagi emotivi e comportamenti disfunzionali. Con la convinzione che, come me, non ne rimarranno delusi. Antonella Montano Direttrice dell’Istituto Beck di terapia cognitivo-comportamentale Roma www.istitutobeck.it 1 2 3 Si veda a questo proposito A. Montano, Psicoterapia con clienti omosessuali, Milano, McGraw-Hill, 2000. Si veda il recentissimo libro di J.S. Beck, Dimagrire con il metodo Beck, a cura di A. Montano, Trento, Erickson, 2008. Su questi nuovi orientamenti consiglio A. Montano, Mindfulness: Guida alla meditazione di consapevolezza, Salerno, Ecomind, 2007. Presentazione all’edizione italiana 13 1 Presentazione all’edizione originale La Terapia Cognitiva (d’ora in poi abbreviata in TC) è stata sviluppata dallo psichiatra americano Aaron T. Beck (nato nel 1921), mentre lavorava presso l’Università della Pennsylvania nei primi anni Sessanta (Beck, 1995). La TC cerca di migliorare il disagio emotivo dei clienti aiutandoli a identificare, esaminare e modificare lo stile cognitivo distorto e disfunzionale che è alla base del loro disagio. L’approccio di Beck si concentrò inizialmente sulla ricerca e sul trattamento della depressione (Beck et al.,1979), ma negli ultimi due decenni la TC è stata applicata a un numero sempre crescente di disturbi, inclusi i disturbi d’ansia e le fobie (Beck, Emery e Greenber, 1985), l’abuso di sostanze (Beck et al., 1993), i disturbi di personalità (Sperry, 1999), i disturbi ossessivo-compulsivi (Salkovskis, 1999), il disturbo posttraumatico da stress (Ehlers e Clark, 2000), le psicosi (Morrison, 2001), il disturbo bipolare (Newman et al., 2002), e a diverse popolazioni cliniche come i clienti psichiatrici ricoverati in ospedale (Wright et al., 1993), i clienti con problemi medici cronici (White, 2001), i bambini e gli adolescenti (Friedberg e McClure, 2002) e le persone anziane (Laidlaw et al., 2003). La TC è così diventata l’approccio più conosciuto e valido nel campo della terapia cognitivo-comportamentale; in tale ambito alcuni autori distinguono ben diciassette approcci differenti (Mahoney e Gabriel, 1987). In questo libro presenteremo in 100 punti chiave le tecniche principali della TC. I punti avranno una lunghezza differente e nel loro complesso tratteranno la teoria e la pratica della TC ed esamineranno gli equivoci che possono nascere riguardo a questo approccio. Il libro si rivolge a tutti coloro che si stanno avvicinando alla TC e alla terapia cognitivo-comportamentale, nonché a tutti i clinici interessati a questo approccio e che hanno la necessità di crearsi un quadro d’insieme sulle maggiori psicoterapie contemporanee. Ci auguriamo che quest’opera risulti interessante per una vasta gamma di lettori. Michael Neenan e Windy Dryden 16 I cento punti chiave della psicoterapia cognitiva 59 Gli esperimenti comportamentali Si tratta di una tecnica utilizzata per mettere alla prova la validità dei pensieri automatici e delle credenze intermedie (assunzioni e regole) dei clienti, al servizio della modificazione cognitiva. Ad esempio, una cliente estremamente imbarazzata per il fatto di essere in sovrappeso era anche infelice perché non si concedeva di andare in piscina. Se l’avesse fatto, già prevedeva quel che sarebbe successo: «La gente mi squadrerà dall’alto in basso e comincerà a ridacchiare, e io non riuscirò a restare lì un minuto di più» (la cliente diceva di voler restare in piscina per almeno 30 minuti). La cliente prevedeva inoltre che il suo livello di ansia nello svolgere l’esperimento sarebbe stato dell’85%. Le informazioni raccolte nel corso della prova furono discusse nella seduta successiva. Terapeuta: Che cosa è poi successo effettivamente in piscina? Cliente: C’erano persone di ogni forma e peso, e così è stato un sollievo per me. Terapeuta: Bene, ma che ne è stata della sua previsione così precisa, «La gente mi squadrerà dall’alto in basso e comincerà a ridacchiare, e io non riuscirò a restare lì un minuto di più»? Si è dimostrata vera o falsa? Cliente: Falsa. Ovviamente della gente mi ha guardata — ma anch’io mi guardavo attorno — ma per quel che posso dire nessuno fissava proprio me e si metteva a ridere. C’erano un gran chiasso e un sacco di gente che si divertiva. Terapeuta: Per quanto tempo si è trattenuta in piscina? Cliente: Per circa un’ora. Terapeuta: E qual era il suo livello di ansia? Aveva previsto che sarebbe arrivato all’85%. Cliente: Veramente è sceso al 40%. Dopo appena dieci o quindi minuti ero molto meno impacciata; ero più concentrata su come nuotavo e non mi curavo di osservare se gli altri mi guardavano e ridevano. Terapeuta: E quindi che cosa risponderebbe alla sua stessa previsione? Cliente: Certo, qualcuno mi ha guardata. Ma per quel che mi è parso nessuno si è messo a ridere di me e sono stata capace di restare in piscina. Tuttavia, ho bisogno di andare a nuotare almeno una volta a settimana, se voglio indossare il costume senza imbarazzo e godermi l’uscita senza vederla come un supplizio. Il terapeuta non dovrebbe dare per scontato che, di fronte a un esperimento comportamentale ben riuscito, si sia generata una risposta cognitiva Trattamento 125 più adattiva. Nella valutazione critica dei dati derivati dall’esperimento, infatti, la cliente avrebbe potuto giungere a un’altra conclusione: «Se in piscina ci fosse stata meno gente, sarei stata più visibile. E gli altri avrebbero fissato proprio me e si sarebbero messi a ridere». In tal caso, per testare quest’altra previsione si dovrebbe andare in piscina quando è meno affollata. Inoltre, si dovrebbero sviluppare strategie di fronteggiamento alternative: non soltanto far fronte a eventuali risatine di scherno, ma anche restare sul posto e andarsene solo quando si è deciso di farlo, e non prematuramente perché il supposto scherno è diventato insopportabile. 126 I cento punti chiave della psicoterapia cognitiva 63 Spiegare il razionale dei compiti a casa Siccome un cliente trascorre un’ora soltanto a settimana in terapia, ha bisogno di essere incoraggiato a dedicare qualcuna delle rimanenti 167 ore ai compiti a casa prima del successivo appuntamento. I compiti offrono ai clienti l’opportunità di praticare nella vita di tutti i giorni le abilità della TC che hanno appreso nello studio del terapeuta. Come osserva Persons: Indipendentemente da quanti insight e progressi si verificano nel corso della seduta, i clienti non risolveranno del tutto i problemi che si sono prefissi di risolvere, né cambieranno le loro credenze irrazionali implicite in modo significativo a meno che non siano disposti a realizzare cambiamenti cognitivi e comportamentali anche al di fuori dalla seduta. (1989, p. 141) Spesso i clienti dicono di credere intellettualmente, ma non emotivamente, alle risposte funzionali che danno ai loro pensieri negativi. Questa divisione tra pensiero di «testa» e pensiero di «pancia» deriva dal livello di credibilità che i clienti assegnano a credenze o convinzioni, come quando un cliente dice: «Qui [indicandosi la testa] so che posso essere felice senza una compagna, ma non lo sento quaggiù [indicandosi la pancia]». Per mettere alla prova questa «verità interiore», il cliente potrebbe accettare di non cercare una nuova partner per svariati mesi, e di concentrarsi piuttosto su attività che lo aiutino ad avere più fiducia in sé. Questo compito aiuta il cliente a rafforzare la sua convinzione di poter essere felice anche da solo (così da crederci intellettualmente e sentirlo emotivamente), riducendo la credibilità della sua convinzione di non poter essere felice senza una compagna. Quando deciderà di cercare una compagna, sarà per scelta e non per disperazione o bisogno. Secondo Beck e collaboratori «il cliente va incoraggiato a considerare i compiti a casa come una componente integrale e vitale del trattamento. I compiti non sono affatto una procedura facoltativa o aggiuntiva» (Beck et al., 1979, p. 272). I clienti pertanto sono incoraggiati sin dalla prima seduta a eseguire compiti a casa, piuttosto che posticiparne l’esecuzione al momento in cui si sentiranno a proprio agio nella procedura della TC. I compiti sono concordati tra cliente e terapeuta, che collaborano fattivamente, anche se nelle prime fasi della TC il terapeuta di solito svolge un ruolo più direttivo. I compiti a casa permettono ai clienti di sviluppare sia competenza che fiducia in se stessi nell’affrontare i problemi, e così riducono non solo la probabilità di una ricaduta, ma anche il pericolo di diventare dipendenti dal Trattamento 135 terapeuta per trovare risposte alle difficoltà. Scopo ultimo della TC è che i clienti diventino alla fine terapeuti di se stessi, ovvero autonomi nel risolvere i propri problemi. I compiti a casa facilitano e accelerano un percorso in questo senso e dunque accorciano il tempo trascorso in terapia. Secondo Burns «la compliance ai compiti di autoaiuto potrebbe rappresentare il fattore prognostico più importante del successo terapeutico» (Burns, 1989, p. 545) e il terapeuta potrebbe dover sottolineare questo aspetto ai clienti recalcitranti. Se il cliente trova impropria l’espressione «compito a casa», il terapeuta può chiedergli di usare una qualunque altra espressione di suo gradimento. 136 I cento punti chiave della psicoterapia cognitiva