I cento punti chiave della psicoterapia cognitiva

C O L L A N A
D I
P S I C O L O G I A
diretta da Fabio Folgheraiter
Michael Neenan e Windy Dryden
I CENTO PUNTI CHIAVE
DELLA PSICOTERAPIA
COGNITIVA
Teoria e pratica
Erickson
Indice
11
Presentazione all’edizione italiana (Antonella Montano)
15
Presentazione all’edizione originale
PRIMA PARTE Teoria
19
1
20
2
21
3
23
4
24
5
25
6
26
27
7
28
29
30
9
8
10
11
Non sono gli eventi di per sé a determinare
le nostre emozioni, ma i significati che noi
associamo a questi eventi
L’elaborazione delle informazioni diventa distorta
quando proviamo un disagio emotivo
Esaminando tre livelli di pensiero è possibile di
solito comprendere un disturbo emotivo
Pensieri, emozioni, comportamento, risposte
fisiologiche e ambiente sono interconnessi
Le reazioni emotive agli eventi sono collocate
lungo un continuum
I disturbi emotivi hanno uno specifico contenuto
cognitivo
La vulnerabilità cognitiva ai disturbi psicologici
I nostri pensieri e le nostre credenze sono
conoscibili e accessibili
L’«acquisizione» di un disturbo emotivo
Il mantenimento del disturbo emotivo
Il cliente come scienziato «privato»
SECONDA PARTE Idee sbagliate sulla terapia cognitiva
33
12
34
36
13
14
Solo clienti colti e intelligenti possono trarre
giovamento dalla TC
La TC non presta attenzione alle emozioni
La TC è essenzialmente pensare in modo
costruttivo
38
40
42
15
44
18
46
19
48
20
50
21
16
17
La TC sembra troppo semplice
La TC offre poco più che un sollievo dal sintomo
Nella TC non si presta interesse alle esperienze
del passato e all’infanzia del cliente
La TC non usa la relazione con il cliente come
mezzo di cambiamento
Nella TC non si considerano i fattori sociali e
ambientali che contribuiscono ai problemi del cliente
La TC è solo l’applicazione del buon senso ai
problemi del cliente
La TC insegna ai clienti a pensare razionalmente
quando affrontano i loro problemi
TERZA PARTE Trattamento
L’INIZIO DELLA TERAPIA
57
22
60
23
62
24
64
25
65
26
66
27
68
28
70
29
72
30
75
31
Preparare la scena
Iniziare la valutazione
Valutare se il cliente è adatto alla TC
Strutturare la seduta di terapia
Fissare l’ordine del giorno
Redigere una lista di problemi
Accordarsi sugli obiettivi
Insegnare il modello cognitivo
Sviluppare la concettualizzazione del caso
Sviluppare un piano di trattamento
COME INDIVIDUARE I PENSIERI AUTOMATICI NEGATIVI
79
32
81
33
83
34
85
35
87
36
88
37
Individuare i pensieri automatici negativi
La scoperta guidata
Utilizzare le immagini mentali
Dare suggerimenti
I cambiamenti emotivi in seduta
Trovare i pensieri verificando il significato
soggettivo che l’evento ha per il cliente
89
91
92
93
94
95
97
98
99
101
103
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
Concentrarsi sulle emozioni
Immaginare il peggio
L’esposizione in vivo
I giochi di ruolo
Analizzare una situazione specifica
I pensieri automatici negativi in forma telegrafica
Indurre il sintomo
I compiti comportamentali
Far emergere i pensieri automatici negativi a
partire da dati cognitivi meno rilevanti
Distinguere situazioni, pensieri ed emozioni
Distinguere i pensieri dalle emozioni
ESAMINARE E RISPONDERE AI PENSIERI AUTOMATICI NEGATIVI
107
108
111
113
115
117
119
120
122
123
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127
129
130
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
Reagire
Valutare le prove a favore o contro
Costruire spiegazioni alternative
Identificare le distorsioni cognitive
Guardare i pro e i contro
Definire esattamente le parole
La riattribuzione
La decatastrofizzazione
Esplorare i doppi standard di giudizio
Modificare le immagini mentali
Gli esperimenti comportamentali
Il dialogo socratico (scoperta guidata)
L’esagerazione e l’umorismo
Scrivere risposte alternative ai pensieri automatici
negativi
I COMPITI A CASA
135
137
140
142
63
64
65
66
Spiegare il razionale dei compiti a casa
Esempi di possibili compiti a casa
Contrattare l’assegnazione dei compiti a casa
La revisione dei compiti assegnati
COME IDENTIFICARE LE ASSUNZIONI E LE REGOLE IMPLICITE
147
149
150
151
152
154
67
68
69
70
71
72
Snidare le affermazioni «se… allora…»
Identificare i «devo» e i «dovrei»
Individuare i temi ricorrenti nei pensieri
automatici del cliente
Analizzare le marcate variazioni di umore
La tecnica della freccia discendente
Ricordi, detti familiari, motti
CORREGGERE ASSUNZIONI E REGOLE IMPLICITE
159
161
162
163
73
164
77
166
78
168
79
170
80
74
75
76
Gli esperimenti comportamentali
Disubbidire ai «dovrei» e ai «devo»
Ridefinire i contratti personali
Esaminare l’utilità a breve e a lungo termine delle
assunzioni e delle regole implicite
Sviluppare un’assunzione alternativa che
mantenga i vantaggi di quella disfunzionale, ma
ne elimini gli svantaggi
Elencare i vantaggi e gli svantaggi di una regola o
di un’assunzione
Analizzare lo sviluppo storico delle assunzioni e
delle regole
Usare le immagini mentali per modificare le
assunzioni
SVELARE LE CREDENZE DI BASE
175
177
178
179
81
82
83
84
La tecnica della freccia discendente
Il concatenamento di frasi
Il completamento di frasi
Quando le credenze di base si manifestano come
pensieri automatici
SVILUPPARE NUOVE CREDENZE DI BASE E RINFORZARE QUELLE POSITIVE
GIÀ ESISTENTI
183
85
Insegnare ai clienti che cosa sono e come
funzionano le credenze di base
185
187
189
191
193
86
195
91
197
199
92
93
87
88
89
90
Sviluppare credenze di base alternative
L’uso di un continuum
Annotare le informazioni positive
Agire «come se»
La valutazione storica della nuova credenza di
base
Mettere in discussione ciascun pensiero emerso
con la procedura della freccia discendente
Il gioco di ruolo razionale-emotivo
Imparare l’autoaccettazione
LE RESISTENZE
203
206
94
95
Le resistenze del cliente
Le resistenze del terapeuta
AVVIARSI ALLA FINE DELLA TERAPIA (E OLTRE)
211
213
216
219
96
97
98
99
Prevenire le ricadute
Concludere la terapia
Mantenere i benefici della terapia
Le sedute di controllo (follow-up)
LA TC SERVE SOLO PER I CLIENTI?
Mettere in pratica quello che si predica
223
100
227
Bibliografia
235
APPENDICE 1
239
APPENDICE 2
243
APPENDICE 3
Concettualizzazione iniziale di un caso
di fobia sociale situazionale
Scheda di registrazione giornaliera dei
pensieri di un cliente con fobia sociale
situazionale
Esempio di compiti a casa per un cliente
con fobia sociale situazionale
1
Presentazione
all’edizione italiana
Urie Bronfenbrenner
Avete fra le mani un formidabile volume di sintesi sulla terapia cognitiva che mantiene le promesse del titolo. In cento passaggi chiave, gli autori
espongono, in maniera chiara e scorrevole, i principi di base e le principali
tecniche della terapia cognitiva.
Per chi si accosta per la prima volta a questo indirizzo terapeutico — l’approccio più diffuso, validato empiricamente ed efficace per un’ampia gamma
di disturbi psicologici e differenti categorie di pazienti —, che si tratti di allievi
delle scuole di specializzazione dopo gli studi universitari, di psicologi e psichiatri
formatisi in altre discipline, o anche di pazienti che desiderino saperne di più
prima di iniziare un trattamento con un terapeuta cognitivo e vogliano sapere
che cosa aspettarsi, questo libro costituisce un indispensabile compendio teorico
e pratico della terapia cognitiva secondo il modello concepito inizialmente da
Aaron T. Beck negli anni Sessanta, e successivamente sviluppato e perfezionato,
fino ai giorni nostri, da una folta schiera di illustri epigoni.
Il testo si sofferma dapprima sui fondamenti teorici della terapia cognitiva: il modello cognitivo dei disturbi emotivi; le distorsioni del pensiero;
la relazione tra pensieri, emozioni, comportamenti, risposte fisiologiche e
stimoli ambientali, che gioca un ruolo decisivo nell’insorgenza e nel mantenimento dei disturbi.
Successivamente vengono riferiti e smontati i falsi miti, le idee errate e i
pregiudizi sulla terapia cognitiva, che incredibilmente ancora oggi avvolgono
questo approccio, soprattutto in certi ambienti professionali e accademici.
Ad esempio, che la terapia cognitiva agisca esclusivamente sui sintomi riferiti
dal paziente (quando mira invece a produrre un cambiamento permanente
del suo modo di pensare e delle sue abitudini comportamentali), che non si
concentri affatto sulle esperienze del passato del cliente (mentre particolari
esperienze pregresse vengono considerate la probabile origine del radicamento delle credenze di base distorte), che si tratti di una terapia piuttosto
semplicistica (al contrario, la terapia cognitiva prevede una struttura ben
precisa, tecniche accurate e un ruolo chiave per la relazione empatica con
il paziente, elementi che richiedono abilità ed esperienza da parte del terapeuta): tutte convinzioni sbagliate, puntualmente smentite da numerosi
studi e ricerche empiriche.
Infine, il volume si concentra sulla pratica della terapia cognitiva in
ogni sua fase, passo dopo passo: dall’assessment alla strutturazione delle
sedute, al piano di trattamento, alle tante tecniche comunemente utilizzate
nel lavoro con i clienti.
Non c’è dubbio che, al termine di queste pagine, la terapia cognitiva
non costituirà più un oggetto misterioso per il lettore, che a questo punto
potrà accostarvisi in modo più approfondito all’interno di una scuola di
specializzazione, o affidarsi a letture scientifiche più impegnative (del resto,
le pagine che seguono contengono continui rimandi e numerosissimi riferimenti bibliografici per ciascuno dei temi trattati).
Consiglio questo libro a tutti gli allievi delle scuole di specializzazione
di terapia cognitiva e comportamentale presenti in Italia, raccomandandone la lettura come un primo e utile tassello del mosaico di competenze
che dovranno costruirsi negli anni di formazione per diventare terapeuti
cognitivi esperti.
All’Istituto Beck — intitolato proprio al fondatore della terapia cognitiva — i principi di base sintetizzati in questo libro informano tutte le
nostre attività: la pratica clinica, naturalmente, la scuola di specializzazione
quadriennale di terapia cognitivo-comportamentale, i master e i seminari
che organizziamo di continuo. Proprio perché la terapia cognitiva si è dimostrata estremamente efficace nel risolvere, in tempi relativamente brevi,
una molteplicità di disturbi: la depressione, l’ansia, gli attacchi di panico, il
disturbo ossessivo-compulsivo, le fobie, i disturbi del comportamento alimentare (anoressia, bulimia, obesità psicogena), il disturbo post-traumatico da
stress, la dipendenza da alcol e droghe, le disfunzioni sessuali, i problemi di
coppia e, in combinazione con la somministrazione appropriata di farmaci,
i disturbi di personalità e la schizofrenia.
12
I cento punti chiave della psicoterapia cognitiva
Nella nostra scuola di specializzazione si parte da qui, dalla terapia
cognitiva standard. Inoltre, l’insegnamento che proponiamo è completato
con gli aggiornamenti più recenti e qualificati della terapia cognitiva da parte
della comunità scientifica internazionale, e ci impegniamo a estenderne
i campi di applicazione: ad esempio, ai disagi delle persone omosessuali
legati all’omofobia;1 all’apprendimento di corrette abitudini alimentari,
importanti specialmente per chi ha problemi di sovrappeso o obesità e
desidera dimagrire;2 alla Schema Therapy; o ancora alla mindfulness e agli
approcci terapeutici mindfulness-based, come la MBSR (Mindfulness-Based
Stress Reduction), la MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy), la
DBT (Dialectical Behavior Therapy), la ACT (Acceptance and Commitment Therapy).3
Mi auguro che questo libro possa produrre un ulteriore, ampio interesse per la terapia cognitiva: sia da parte dei professionisti che operano nel
campo della salute mentale, sia negli studenti di fronte alla scelta dell’orientamento terapeutico in cui specializzarsi, sia in chi è alla ricerca di soluzioni
specifiche per i propri disagi emotivi e comportamenti disfunzionali. Con
la convinzione che, come me, non ne rimarranno delusi.
Antonella Montano
Direttrice dell’Istituto Beck
di terapia cognitivo-comportamentale
Roma
www.istitutobeck.it
1
2
3
Si veda a questo proposito A. Montano, Psicoterapia con clienti omosessuali, Milano, McGraw-Hill,
2000.
Si veda il recentissimo libro di J.S. Beck, Dimagrire con il metodo Beck, a cura di A. Montano,
Trento, Erickson, 2008.
Su questi nuovi orientamenti consiglio A. Montano, Mindfulness: Guida alla meditazione di consapevolezza, Salerno, Ecomind, 2007.
Presentazione all’edizione italiana
13
1
Presentazione
all’edizione originale
La Terapia Cognitiva (d’ora in poi abbreviata in TC) è stata sviluppata
dallo psichiatra americano Aaron T. Beck (nato nel 1921), mentre lavorava
presso l’Università della Pennsylvania nei primi anni Sessanta (Beck, 1995).
La TC cerca di migliorare il disagio emotivo dei clienti aiutandoli a identificare, esaminare e modificare lo stile cognitivo distorto e disfunzionale che
è alla base del loro disagio. L’approccio di Beck si concentrò inizialmente
sulla ricerca e sul trattamento della depressione (Beck et al.,1979), ma negli
ultimi due decenni la TC è stata applicata a un numero sempre crescente
di disturbi, inclusi i disturbi d’ansia e le fobie (Beck, Emery e Greenber,
1985), l’abuso di sostanze (Beck et al., 1993), i disturbi di personalità (Sperry,
1999), i disturbi ossessivo-compulsivi (Salkovskis, 1999), il disturbo posttraumatico da stress (Ehlers e Clark, 2000), le psicosi (Morrison, 2001), il
disturbo bipolare (Newman et al., 2002), e a diverse popolazioni cliniche
come i clienti psichiatrici ricoverati in ospedale (Wright et al., 1993), i clienti
con problemi medici cronici (White, 2001), i bambini e gli adolescenti (Friedberg e McClure, 2002) e le persone anziane (Laidlaw et al., 2003). La TC
è così diventata l’approccio più conosciuto e valido nel campo della terapia
cognitivo-comportamentale; in tale ambito alcuni autori distinguono ben
diciassette approcci differenti (Mahoney e Gabriel, 1987).
In questo libro presenteremo in 100 punti chiave le tecniche principali
della TC. I punti avranno una lunghezza differente e nel loro complesso
tratteranno la teoria e la pratica della TC ed esamineranno gli equivoci che
possono nascere riguardo a questo approccio.
Il libro si rivolge a tutti coloro che si stanno avvicinando alla TC e
alla terapia cognitivo-comportamentale, nonché a tutti i clinici interessati
a questo approccio e che hanno la necessità di crearsi un quadro d’insieme
sulle maggiori psicoterapie contemporanee. Ci auguriamo che quest’opera
risulti interessante per una vasta gamma di lettori.
Michael Neenan e Windy Dryden
16
I cento punti chiave della psicoterapia cognitiva
59
Gli esperimenti comportamentali
Si tratta di una tecnica utilizzata per mettere alla prova la validità dei
pensieri automatici e delle credenze intermedie (assunzioni e regole) dei
clienti, al servizio della modificazione cognitiva. Ad esempio, una cliente
estremamente imbarazzata per il fatto di essere in sovrappeso era anche
infelice perché non si concedeva di andare in piscina. Se l’avesse fatto, già
prevedeva quel che sarebbe successo: «La gente mi squadrerà dall’alto in
basso e comincerà a ridacchiare, e io non riuscirò a restare lì un minuto
di più» (la cliente diceva di voler restare in piscina per almeno 30 minuti).
La cliente prevedeva inoltre che il suo livello di ansia nello svolgere l’esperimento sarebbe stato dell’85%. Le informazioni raccolte nel corso della
prova furono discusse nella seduta successiva.
Terapeuta: Che cosa è poi successo effettivamente in piscina?
Cliente: C’erano persone di ogni forma e peso, e così è stato un sollievo
per me.
Terapeuta: Bene, ma che ne è stata della sua previsione così precisa, «La
gente mi squadrerà dall’alto in basso e comincerà a ridacchiare,
e io non riuscirò a restare lì un minuto di più»? Si è dimostrata
vera o falsa?
Cliente: Falsa. Ovviamente della gente mi ha guardata — ma anch’io
mi guardavo attorno — ma per quel che posso dire nessuno
fissava proprio me e si metteva a ridere. C’erano un gran
chiasso e un sacco di gente che si divertiva.
Terapeuta: Per quanto tempo si è trattenuta in piscina?
Cliente: Per circa un’ora.
Terapeuta: E qual era il suo livello di ansia? Aveva previsto che sarebbe
arrivato all’85%.
Cliente: Veramente è sceso al 40%. Dopo appena dieci o quindi minuti
ero molto meno impacciata; ero più concentrata su come nuotavo e non mi curavo di osservare se gli altri mi guardavano
e ridevano.
Terapeuta: E quindi che cosa risponderebbe alla sua stessa previsione?
Cliente: Certo, qualcuno mi ha guardata. Ma per quel che mi è parso nessuno si è messo a ridere di me e sono stata capace di
restare in piscina. Tuttavia, ho bisogno di andare a nuotare
almeno una volta a settimana, se voglio indossare il costume
senza imbarazzo e godermi l’uscita senza vederla come un
supplizio.
Il terapeuta non dovrebbe dare per scontato che, di fronte a un esperimento comportamentale ben riuscito, si sia generata una risposta cognitiva
Trattamento
125
più adattiva. Nella valutazione critica dei dati derivati dall’esperimento,
infatti, la cliente avrebbe potuto giungere a un’altra conclusione: «Se in
piscina ci fosse stata meno gente, sarei stata più visibile. E gli altri avrebbero fissato proprio me e si sarebbero messi a ridere». In tal caso, per testare
quest’altra previsione si dovrebbe andare in piscina quando è meno affollata.
Inoltre, si dovrebbero sviluppare strategie di fronteggiamento alternative:
non soltanto far fronte a eventuali risatine di scherno, ma anche restare sul
posto e andarsene solo quando si è deciso di farlo, e non prematuramente
perché il supposto scherno è diventato insopportabile.
126 I cento punti chiave della psicoterapia cognitiva
63
Spiegare il razionale dei compiti a casa
Siccome un cliente trascorre un’ora soltanto a settimana in terapia, ha
bisogno di essere incoraggiato a dedicare qualcuna delle rimanenti 167 ore
ai compiti a casa prima del successivo appuntamento. I compiti offrono ai
clienti l’opportunità di praticare nella vita di tutti i giorni le abilità della TC
che hanno appreso nello studio del terapeuta. Come osserva Persons:
Indipendentemente da quanti insight e progressi si verificano nel
corso della seduta, i clienti non risolveranno del tutto i problemi che si
sono prefissi di risolvere, né cambieranno le loro credenze irrazionali
implicite in modo significativo a meno che non siano disposti a realizzare
cambiamenti cognitivi e comportamentali anche al di fuori dalla seduta.
(1989, p. 141)
Spesso i clienti dicono di credere intellettualmente, ma non emotivamente, alle risposte funzionali che danno ai loro pensieri negativi. Questa
divisione tra pensiero di «testa» e pensiero di «pancia» deriva dal livello di
credibilità che i clienti assegnano a credenze o convinzioni, come quando
un cliente dice: «Qui [indicandosi la testa] so che posso essere felice senza
una compagna, ma non lo sento quaggiù [indicandosi la pancia]». Per
mettere alla prova questa «verità interiore», il cliente potrebbe accettare di
non cercare una nuova partner per svariati mesi, e di concentrarsi piuttosto
su attività che lo aiutino ad avere più fiducia in sé. Questo compito aiuta il
cliente a rafforzare la sua convinzione di poter essere felice anche da solo
(così da crederci intellettualmente e sentirlo emotivamente), riducendo la
credibilità della sua convinzione di non poter essere felice senza una compagna. Quando deciderà di cercare una compagna, sarà per scelta e non
per disperazione o bisogno.
Secondo Beck e collaboratori «il cliente va incoraggiato a considerare i
compiti a casa come una componente integrale e vitale del trattamento. I compiti
non sono affatto una procedura facoltativa o aggiuntiva» (Beck et al., 1979,
p. 272). I clienti pertanto sono incoraggiati sin dalla prima seduta a eseguire
compiti a casa, piuttosto che posticiparne l’esecuzione al momento in cui si
sentiranno a proprio agio nella procedura della TC. I compiti sono concordati
tra cliente e terapeuta, che collaborano fattivamente, anche se nelle prime
fasi della TC il terapeuta di solito svolge un ruolo più direttivo.
I compiti a casa permettono ai clienti di sviluppare sia competenza
che fiducia in se stessi nell’affrontare i problemi, e così riducono non solo la
probabilità di una ricaduta, ma anche il pericolo di diventare dipendenti dal
Trattamento
135
terapeuta per trovare risposte alle difficoltà. Scopo ultimo della TC è che i
clienti diventino alla fine terapeuti di se stessi, ovvero autonomi nel risolvere
i propri problemi. I compiti a casa facilitano e accelerano un percorso in
questo senso e dunque accorciano il tempo trascorso in terapia. Secondo
Burns «la compliance ai compiti di autoaiuto potrebbe rappresentare il fattore
prognostico più importante del successo terapeutico» (Burns, 1989, p. 545) e
il terapeuta potrebbe dover sottolineare questo aspetto ai clienti recalcitranti.
Se il cliente trova impropria l’espressione «compito a casa», il terapeuta può
chiedergli di usare una qualunque altra espressione di suo gradimento.
136 I cento punti chiave della psicoterapia cognitiva