Richiesta autorizzazione all`installazione pubblicità sulle strade

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Richiesta autorizzazione all'installazione/modifica di cartelli
pubblicitari sulle strade
Marca da bollo
€ 14,62
Spett.le Comune di Viano
Via San Polo, 1
42030 Viano (RE)
Il/La sottoscritt………………………………………………………………………………………..
codice fiscale………………………………………………nat_ a …………………………………
…………………in data………………………residente a……..……………………………….....
Via……………………..…………………………………….n°………CAP……...………………..
Telefono………………………………………………………………………………………………
Indicare, eventualmente, nell’interesse e per conto della società, ditta, ente di cui è legale
rappresentante…………………………...........……....……………………………………………
con sede a ……………………..Via…………………………………………………………n.……
Tel.……………………Cod. Fiscale……………………….P. IVA……………………………….
Inoltra domanda al fine del rilascio di:
 Modifica dell’autorizzazione amministrativa prot.n. _____________ del __________
 Autorizzazione / Nulla osta
per l’installazione di (descrivere dettagliatamente l'opera, con dimensioni,colori scritte, materiale
utilizzato ecc....)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
 al km./n.ro civico ………………della strada comunale……………………………………....
 in centro abitato di Viano ………………….……. …………..al km ………………... ……….
( _ provinciale) via……………………………………………………………… n.° ………………
 collocato in: ……………………………………………………………………………………….
Il richiedente si impegna sin d’ora a sottostare a tutte le prescrizioni che verranno stabilite
con l’atto di autorizzazione/nulla osta nonché a sostenere tutte le spese di sopralluogo e di
istruttoria, previo pagamento di eventuale cauzione ed a pagare quant’altro dovuto
conseguente all’autorizzazione stessa.
Data………………………
Firma del richiedente
…………………………………………
Si allega:
 Ricevuta di pagamento di € 20,64 per diritti di segreteria da versare tramite:
1) BANCA: CONTO CORRENTE BANCARIO UNICREDIT N. IT37W0200866550000003975070,
INTESTATO AL COMUNE DI VIANO SERVIZIO TESORERIA
Oppure:
2) POSTA: CONTO CORRENTE POSTALE N. 13868427, INTESTATO AL COMUNE DI VIANO
SERVIZIO TESORERIA.
 n. 2 copie - Planimetria in idonea scala ove sia evidenziata la posizione del segnale
per il quale si richiede l'autorizzazione all'installazione, eventuali fotografie.
 n. 2 copie - Bozzetto del messaggio da esporre, specificandone i colori, le dimensioni
e/o fotografia del mezzo pubblicitario
 n. 2 copie - Fotografie del luogo in cui si richiede l'installazione/modifica rispetto
all’ambiente circostante
 n. 2 copie - Relazione tecnica descrittiva;
 Dichiarazione di stabilità con la quale si attesti che il manufatto che si intende
collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera, tenendo conto della natura
del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità
 copia del documento di identità del sottoscrittore
 n.° 1 marca da bollo da € 14,62 da apporre sull’autorizzazione
 Nel caso di installazione su proprietà altrui è necessaria una dichiarazione di
consenso
da parte del proprietario dell'immobile o dell'area interessati
dall'intervento.
N.B Si rammenta ai richiedenti la necessità di effettuare l’iscrizione all’imposta comunale
sulla pubblicità recandosi o contattando l’Ufficio Tributi (tel. 0522/988321)
DICHIARAZIONE DI STABILITA’
(ai sensi dell’art.47 e art38 del D.P.R. n.445 del 28.12.2000 e s.m.i.
“Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”)
Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………
nato/a a ……………………………………………………… il ……………………………………
residente in ……………………………………….C.A.P…………………………prov…………..
Via ……………………………………………………………………….. n°. ……………………..,
in qualità di (indicare la qualità) :
[ ] titolare - [ ] legale rappresentante - [ ] Amministratore - [ ] Socio
Della Ditta…………………………………………………………………………………………….
Con sede a………………………………………………… C.A.P ……………..prov…………….
in Via…………………………………………………………………..…..n°………………………..
p. IVA……………………………………………………………………
in riferimento alla domanda di rilascio autorizzazione all’installazione di mezzi pubblicitari
allegata data, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste
dall’art.76 del D.P.R. n.445 del 28.12.2000 in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
che i manufatti che si intendono collocare in Via ………………………………………………..
civico n…………….., località………………………………………………., sono stati calcolati
e realizzati e saranno posti in opera, tenendo conto della natura del terreno e della spinta
del vento, in modo da garantirne la stabilità.…………………………., lì………………..
luogo data
FIRMA
………………………………………
- Si allega fotocopia del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.-
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