17.Workshop
Diagnosi,progetto e terapia
Dalla diagnosi nosografica alla prospettiva biopsicosociale
GIOVANNA GISON
Esigenze istituzionali
Le Linee Guida in Riabilitazione circa la valutazione indicano
l’adozione di
“…strumenti che dovranno essere strettamente inerenti l’ambito
dell’area funzionale considerata essere stati validati
internazionalmente, essere stati adottati da più centri
contemporaneamente, o essere stati pubblicati in riviste accreditate
del settore. La dichiarazione degli strumenti e delle procedure
utilizzate per misurare l’efficacia del trattamento fa parte dei criteri
di accreditamento della struttura sanitaria”
Ed ancora “…attenersi alle raccomandazioni dell’OMS e del
consiglio d’Europa…adozione e integrazione dei sistemi ICF,
ICD 10…”
valutazione
Procedura valutativa
Principali elementi caratterizzanti:
• Reperimento di informazioni a partire dalla
cartella clinica
• Il confronto all’interno dell’equipe
multidisciplinare
• La comunicazione con la famiglia
• La comunicazione con la scuola
• L’osservazione/valutazione (scheda,
obiettivi)
Atto
valutazione
valutativo
Procedura valutativa
Principali fasi caratterizzanti:
• Fase diagnostica
Apporta dati utili al clinico impegnato
nella formulazione della diagnosi
• Fase di progettazione dell’intervento
Evidenzia aree di sviluppo potenziale, per la
definizione degli obiettivi e delle strategie
dell’intervento
Atto
valutativo
Procedura valutativa
Principali fasi caratterizzanti:
• Fase di estensione del progetto
Offre contributi all’interno dei diversi
contesti di vita del bambino
• Fase di verifica dei risultati
Attua il confronto tra i risultati attesi e
quelli reali per l’individuazione dei
nuovi obiettivi
Salvatore
2 anni e 4 mesi
Motivo della consultazione
Disturbi del comportamento in soggetto con difficoltà comunicative
e relazionali
Anamnesi Familiare
Nucleo familiare: composto da madre (29a, casalinga, in abs), padre
(36a, commerciante, in abs),
(27m, n.p.),
Precedenti neuropsichiatrici: non vengono riferite patologie
di nota
Consanguineità: negata
degne
Anamnesi Fisiologica
Gravidanza: normocondotta e normomonitorata
Parto: a termine, TC dopo travaglio prolungato
Condizioni neonatali: pianto immediato, colorito roseo, peso3,250Kg,
Apgar 9 a 1’ e 10 a 5’
Allattamento: al seno
Svezzamento: al 4-5 mese con difficoltà;
Sviluppo Psicomotorio: tappe dello sviluppo motorio riferite in epoca;
segnalata regressione del linguaggio al 18° mese; controllo degli sfinteri
raggiunto all’epoca di quattro anni;
Ritmo sonno-veglia: irregolare con frequenti risvegli notturni nei primi tre
anni di vita, allo stato riferito nella norma;
Alimentazione: selettiva
Vaccinazioni: secondo legge senza sequele
Inserimento scolastico: effettuato all’età di 3 anni senza difficoltà di
separazione, ma scarsa socializzazione
Anamnesi Patologica Remota
Otiti ricorrenti
Anamnesi Patologica Prossima
all’epoca della diagnosi
Il piccolo Salvatore veniva descritto come
un bambino tendente all’isolamento, che
utilizzava come unico mezzo comunicativo
l’uso strumentale del corpo dell’altro e che
nelle attività ludiche mostrava tendenza alla
ripetitività ed una dedizione assorbente per
particolari configurazioni sensopercettive.
Venivano, infine, segnalati manierismi
motori stereotipati
Momento Diagnostico
Esame Neuropsichico
Integrato da…
ADOS
CARS
C = 6, ISR = 14,Tot = 20
Tot = 45,5
ICD-10
F84 Sindromi da alterazione globale dello
sviluppo psicologico
Si tratta di un gruppo di sindromi caratterizzate
da anormalità qualitative delle interazioni sociali
e delle modalità di comunicazione, e da un
repertorio limitato, stereotipato, ripetitivo di
interessi e di attività.
DALL’INDIVIDUAZIONE DEI “PUNTI DI
FORZA” ALLA SCELTA DEGLI OBIETTIVI
Obiettivi evolutivi
Progetto
Neuropsicomotorio
Coinvolgimento della
famiglia
OPeN
Giochi di attivazione
sociale
Giochi sensomotori
Giochi/attività
con oggetti
PROFILO ADATTIVO 0-4 ANNI
GIOCHI DI ATTIVAZIONE SOCIALE
Procedura osservativo-valutativa:
Osservazione del profilo interattivo
Aggiustamento sugli indici espressivi del bambino
Costruzione della configurazione interattiva
Interesse prevalente: ammassare disperdere
Giochi di attivazione sociale
Sistema di attitudine dell’operatore
Rispecchiamento
Amplificazione/riduzione,
rallentamento/accelerazione
Enfatizzazione degli indici espressivi
Regolazione del contatto
Stimolazione, condivisione e contenimento dello
scambio emozionale
Costruzione di una configurazione
interattiva
1.2 Segnalatori dello sviluppo Comunicativo/sociale
Attenzione reciproca
nv
0
1
2
3
4
Impegno reciproco
nv
0
1
2
3
4
Intenzionalità e reciprocità
nell’interazione
nv
0
1
2
3
4
Sguardo referenziale
nv
0
1
2
3
4
Pointing richiestivo
nv
0
1
2
3
4
Pointing dichiarativo
nv
0
1
2
3
4
Attenzione condivisa
nv
0
1
2
3
4
1.2 Segnalatori dello sviluppo comunicativo-sociale
Attenzione reciproca
4 mesi (per 5’’ o più)
8-10 mesi (per 30’’ o più )
dai 24 mesi (per 2’ o più)
dai 4 anni (per 15’)
Capacità della diade di prestare attenzione all’altro e di
rimanere calmi e focalizzati sull’altro per un periodo
ragionevole di tempo (relativamente all’età del bambino)
Impegno reciproco
Dai 4-6 mesi
Capacità di coinvolgimento emotivo reciproco osservabile da
sguardi, vocalizzi, sorrisi, movimenti sincronici di gambe e
braccia ed altri gesti che esprimono un senso di
partecipazione e soddisfazione affettiva.
6-8 mesi
Capacità di interagire in modo finalizzato intenzionale e
reciproco, sia nel prendere l’iniziativa, sia nel rispondere ai
segnali dell’altro.
Sguardo referenziale
5-6 mesi
Il bambino guarda la madre o la figura di riferimento per
stabilire con essa un’esperienza di sintonizzazione emotiva
(sguardo è l’indicatore prevalente)
Pointing richiestivo
9-13 mesi
se vede qualcosa che lo incuriosisce o lo diverte, utilizza il
dito indice puntato verso l’oggetto per richiamare
l’attenzione dell’altro.
Pointing dichiarativo
12-14 mesi
il bambino per condividere con l’altro l’interesse nei
confronti di un oggetto diventa capace di porgerlo e
mostrarlo.
Attenzione condivisa
Da 9 mesi
12 mesi
Volontà di condividere con l’altro un comune fuoco di
interesse.
Intorno a questa età i bambini seguono lo sguardo
dell’adulto, inizia in tal modo una comunicazione triadica.
L’interesse è per il focus di attenzione dell’altro a condizione
che sia nel suo campo visivo.
Intenzionalità e
nell’interazione
reciprocità
SCHEDA DI OSSERVAZIONE/VALUTAZIONE
NEUROPSICOMOTORIA
( Gison, Di Matteo, Minghelli)
LIVELLO DI PRESENZA
DELLE COMPETENZE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Area affettivo-relazionale d 310; d 710
Area comunicativo-linguistica d 310; d 335
Area motorio-prassica d 499
Area neuropsicologica d 161
Area cognitiva e modalità di gioco d 131
Atipie comportamentali d 250
d 599 ( allegati autonomie)
NV= non è attualmente valutabile
in riferimento all’età
0= non è attualmente raggiunta
1= è riscontrabile solo in presenza
di facilitazioni
2= è emergente ma non strutturata
3= è presente , ma risulta
vulnerabile allo stress
4= è adeguata all’età ed è presente
in qualsiasi condizione
Facilitatori e strategie*
Spazio:
Tempo: alternanza di un ritmo
Oggetto:
Azione/imitazione: incursione percettiva
Voce/linguaggio: sonorità
Tono:
Postura: postura al suolo
Altro:
Descrizione della scheda
All’interno della scheda è presente uno spazio
dedicato alle caratteristiche espressive
Modulazione tonica
A
NA
A
NA
A
NA
A
NA
A
NA
A
NA
Note:
Orientamento posturale
Note:
Accettazione del contatto
Note:
Manifestazioni emotive
Note:
Manifestazioni temperamentali
Note:
Manifestazioni comportamentali
Note:
GIOCHI DI ATTIVAZIONE
SOCIALE
OBIETTIVI
A MEDIO TERMINE
Segnalatori dello sviluppo comunicativo sociale
Attenzione reciproca
Impegno reciproco
Sguardo referenziale
Linee guida (ISS -2011)
Gli interventi a supporto della comunicazione
sociale vanno presi in considerazione per i
bambini e gli adolescenti con disturbi dello
spettro autistico ,la scelta di quale sia l’intervento
più appropriato da erogare deve essere
formulato sulla base di una valutazione delle
caratteristiche individuali del soggetto
RIFLESSIONI
La coerenza tra gli orientamenti contenuti
nelle linee guida e il modello di intervento
può facilitare traiettorie di ricerca che nei
prossimi anni dovranno necessariamente
segnare i passaggi dalle buone prassi alle
metodologie
Comunicare in riabilitazione:
strumenti operativi
Nelle applicazioni cliniche, le categorie
dell’ICF-CY possono fornire un
riassunto dei risultati dell’assessment,
chiarire le informazioni diagnostiche e
servire come base per gli interventi
pianificati…e, trattandosi di un
linguaggio “universale”, per la
condivisione degli stessi!
1
2
L’ICF intende proporsi come uno “strumento” utile a
creare un LINGUAGGIO COMUNE
L’ICF si rifà ad un modello articolato, in rapporto al
quale la Disabilità va ri-considerata tenendo conto
delle molteplici dimensioni che caratterizzano la
PERSONA (modello BIO-PSICO-SOCIALE)
1
L’ICF intende proporsi come uno “strumento” utile a
creare un LINGUAGGIO COMUNE
2
L’ICF si rifà ad un modello articolato, in rapporto al
quale la Disabilità va ri-considerata tenendo conto
delle molteplici dimensioni che caratterizzano la
PERSONA (modello BIO-PSICO-SOCIALE)
DISABILITA’
ICIDH
2
0
0
1
ICF
La DISABILITA’ è la limitazione o perdita,
conseguente a menomazione, della capacità
di compiere un’attività nel modo o
nell’ampiezza considerati normali per un
essere umano
La DISABILITA’ è la conseguenza o il risultato
di una complessa relazione tra la condizione
di salute di un individuo, fattori personali e
fattori ambientali che rappresentano le
circostanze in cui vive l’individuo
1
L’OMS attraverso il modello bio-psico-sociale
sancisce la necessità di un approccio rivolto
alla PERSONA
2
L’OMS attraverso l’ICF fornisce la
possibilità di “tradurre” i dati che
caratterizzano questa PERSONA in codici
alfanumerici
Aree previste dall’ICF-CY
Funzioni
corporee
Strutture
corporee
Attività & Partecipazione
b1xx
b2xx
... ...
b8xx
s1xx
s2xx
... ...
s8xx
d1xx
d2xx
... ...
d9xx
MENOMAZIONE
xxx.0
xxx.1
xxx.2
xxx.3
xxx.4
xxx.9
LIMITAZIONE/RESTRIZIONE
NESSUNA menomazione
menomazione LIEVE
menomazione MEDIA
qualificatore
menomazione GRAVE
menomazione COMPLETA
non applicabile
xxx.0
xxx.1
xxx.2
xxx.3
xxx.4
xxx.9
NESSUNA difficoltà
difficoltà LIEVE
difficoltà MEDIA
difficoltà GRAVE
difficoltà COMPLETA
non applicabile
Aree previste dall’ICF-CY
Attività & Partecipazione
d1xx
d2xx
... ...
d9xx
LIMITAZIONE/RESTRIZIONE
Performance
xxx.0
xxx.1
xxx.2
xxx.3
xxx.4
xxx.9
NESSUNA difficoltà
difficoltà LIEVE
difficoltà MEDIA
difficoltà GRAVE
difficoltà COMPLETA
non applicabile
Capacità
PERFORMANCE
Il qualificatore
performance descrive
quello che un individuo fa
nel suo ambiente attuale
(casa, scuola, etc.)
CAPACITA’
Il “qualificatore” capacità
descrive l’intrinseca abilità
dell’individuo nell’eseguire un
compito o un’azione: viene
misurata in un ambiente
uniforme o standard
CONDIZIONI DI SALUTE
FUNZIONI E
PARTECIPAZIONE
STRUTTURE
CORPOREE
ATTIVITA’
FATTORI PERSONALI
FATTORI AMBIENTALI
I Disturbi dello spettro autistico si riferiscono ad un gruppo di
disordini del neurosviluppo, che causano una limitazione delle
attività di relazione e di comunicazione, a cui si associa un
repertorio di interessi ristretto e stereotipato
Funzioni corporee “tipicamente”
interessate (= menomazioni)
b122 = Funzioni psicosociali globali
b1403 = Condivisione dell’attenzione
b1520 = Appropriatezza delle emozioni
b160 = Funzioni del pensiero
b167 = Funzioni mentali del linguaggio
Attività “tipicamente”
interessate (= limitazioni)
d250 = Controllare il comportamento
d310 = Comprendere messaggi verbali
d320 = Comprendere messaggi non verbali
d335 = Produrre messaggi non verbali
Strutture corporee “tipicamente”
interessate (= menomazioni)
?
d350 = Conversazione
d710 = Relazioni interpersonali
GIOCHI DI ATTIVAZIONE
SOCIALE
OBIETTIVI EVOLUTIVI
d 320 Comprendere messaggi non verbali
d 710 Relazioni interpersonali
OBIETTIVI
A MEDIO TERMINE
Segnalatori dello sviluppo comunicativo sociale
Attenzione reciproca
Impegno reciproco
Sguardo referenziale
CONSIDERAZIONI
“La comunicabilità dei propri atti
terapeutici all’interno dell’equipe (ivi
compresa la famiglia del bambino) può
sostenere quegli auspicabili processi di
decentramento che segnano i passaggi
dalla buone prassi alle metodologie.”
