Dr. ________________ – Psicologa/o e psicoterapeuta
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CONSENSO INFORMATO COUNSELING PSICOLOGICO E PSICOTERAPIA
Il sottoscritto________________________________________________
Affidandosi al dr. ____________________________ è informato sui seguenti punti:
Tipologia prestazione
che la prestazione che verrà offerta è un counseling psicologico e psicoterapia, in particolare per
l’eventuale cura di disturbi psicopatologici della psiche di natura ed entità diversa, che vanno dal
modesto disadattamento o disagio personale fino alla sintomatologia grave, e che possono manifestarsi
in sintomi nevrotici oppure psicotici tali da nuocere al benessere di una persona fino ad ostacolarne lo
sviluppo, causando fattiva disabilità nella vita dell'individuo
a tal fine potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le
attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico e psicoterapeutico;
lo strumento principale di intervento sarà il colloquio clinico e i test psicodiagnostici;
ogni intervento è tenuto al rispetto del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani;
Compenso e durata
la durata globale dell’intervento verrà definito in itinere sulla base delle necessità emergenti. Entrambe
le parti hanno il diritto di interrompere anticipatamente il lavoro, previa comunicazione al case manager
di riferimento;
Assicurazione
si informa altresì che il professionista è titolare di idonea polozza assicurativa rispetto i rischi
professionali inerenti l’incarico.
Luogo data
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Firma
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Autorizzazione al contatto con altre figure di riferimento/professionisti
Autorizzo il Dr. __________________________________ a contattare le altre figure di riferimento che fosse necessario
incontrare al fine della promozione del mio massimo benessere.
A tal fine i dati di cui lo stesso venisse a conoscenza saranno trattati nel pieno rispetto della legge sulla privacy e
del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani.
Luogo data
___________________
Firma
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Dr. ________________ – Psicologa/o e psicoterapeuta
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Informativa art. 13 D.lgs. 196/2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali")
Il dott. XXX, in qualità di titolare del trattamento dei Suoi dati personali, presterà particolare attenzione alla tutela della
Sua riservatezza. In particolare, ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, desidera fornirle le seguenti
informazioni:
I dati personali, anche sensibili o giudiziari, da Lei forniti o raccolti nel corso dell’incarico, nonché ogni altra
informazione di cui verrò a conoscenza anche da terzi, comunque ricollegabili alla prestazione professionale, saranno
trattati nel pieno rispetto dei Suoi diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità, con particolare riferimento alla
Sua riservatezza, all'identità personale e al diritto alla protezione dei dati stessi.
Il trattamento dei Suoi dati potrà avvenire con strumenti elettronici e cartacei., in particolare lo strumento principale di
intervento sarà il colloquio clinico e i test psicodiagnostici. Esclusivamente previo Suo consenso espresso anche
oralmente prima della seduta, potrà essere effettuata la registrazione/videoripresa di alcune sedute, esclusivamente per
fini inerenti all’incarico professionale.
I dati raccolti nei test, negli appunti, nelle eventuali registrazioni saranno conservati per finalità di prova dell’avvenuta
prestazione, per valutazione della stessa nonché per essere eventualmente in un futuro comparati con altri dati, sempre
per scopi professionali.
Tutti i dati forniti e raccolti, anche quelli inerenti il contesto sociale familiare del paziente, sono trattati esclusivamente
per poter effettuare l’attività professionale di counseling psicologico e psicoterapia, in particolare per l’eventuale cura di
disturbi psicopatologici della psiche di natura ed entità diversa. Il trattamento sarà finalizzato al miglior utilizzo di
strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di
sostegno in ambito psicologico e psicoterapeutico.
Ogni singola tipologia di trattamento è finalizzata ad ottenere il miglior risultato secondo scienza e coscienza.
Il conferimento dei dati e delle informazioni richieste nel corso della prestazione è facoltativo, anche se l'eventuale
mancato conferimento potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione della prestazione professionale.
Alcuni dati ed informazioni raccolte nel corso della prestazione potrebbero dover essere comunicati alle Autorità
Sanitarie e/o Giudiziarie, esclusivamente sulla base di precisi obblighi di legge. Alcuni Suoi dati identificativi (nome
cognome indirizzo ecc) saranno comunicate ai Servizi Sociali del Comune di XXX, alla scuola XXX, all’Azienda
Sanitaria, alla cooperativa XXX a fini statistici ed informativi, in quanto la mia prestazione a Suo favore è stata
commissionata da XXX.
Le specifico che dati, informazioni, situazioni, stati clinici raccolti e verificati nel corso della prestazione NON
VERRANNO MAI comunicati e trasmessi ad alcuno. OPPURE: le specifico che alcuni dati, informazioni, stati clinici
raccolti e verificati nel corso della prestazione (IN CASO DIRE QUALI E QUALI NO) POTRANNO ESSERE
trasmessi ai Servizi Sociali del Comune di , alla scuola XXX, all’Azienda Sanitaria, alla cooperativa XXX, al fine di
XXX.
In caso di terapia di coppia ovvero di gruppo, alcune informazioni su situazioni, stati, circostanze, giudizi, aspetti della
personalità conosciuti o emersi nel corso delle sedute, potranno essere parzialmente comunicati al partner o ai
componenti del gruppo, esclusivamente per finalità di espletamento dell’incarico ricevuto.
Dati identificativi, contabili, fiscali inerenti la fatturazione della prestazione saranno trasmessi ad un commercialista di
fiducia, tenuto anch’egli al segreto professionale.
In tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire solo previa Vostra esplicita richiesta.
In ogni momento l’interessato potrà esercitare i propri diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7
del D.lgs.196/2003, che qui di seguito le riporto:
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o
successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si
rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Il/la sottoscritto/a …………………………, nato/a a ………………. il …………….. e residente a
……………………………, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del
D.Lgs. 196/2003:
presto il mio consenso per il trattamento dei dati, anche sensibili e giudiziari necessari per lo svolgimento delle
operazioni indicate nell'informativa.
Luogo, Data
Firma interessato
