DIPARTIMENTO “CUORE”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Salerno
Appunti di Cardiochirurgia
Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto
Card iochiru rgia
Dipartimento Cuore
La cardiopatia ischemica
Parte II
Dr. Antonio Panza
dr.ssa Lucia Tedesco
Prof. Giuseppe Di Benedetto
Card iochiru rgia
Dipartimento “Cuore”
Le origini della chirurgia coronarica
Renè Favaloro
1923 - 2000
“Saphenous vein graft in the surgical
treatment of coronary artery disease:
Operative technique.”
J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 58:178
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Dipartimento “Cuore”
Le origini della chirurgia coronarica
L' era moderna della rivascolarizzazione miocardica iniziò durante gli anni
sessanta grazie alle ricerche di Favaloro ed Ellis (Cleveland Clinic) e di
Johnson (New York University)
Il perfezionamento delle tecniche di
protezione miocardica consentì a
partire dagli anni Settanta la
diffusione
dell‘
intervento
di
rivascolarizzazione miocardica che
divenne l'opzione terapeutica di
scelta
nella
malattia
arteriosclerotica delle coronarie
Card iochiru rgia
Dipartimento “Cuore”
Le origini della chirurgia coronarica
Negli anni '70 negli Stati Uniti venne compiuto
il primo grande studio clinico per paragonare i
risultati del bypass aortocoronarico e della
terapia medica
nel trattamento della
cardiopatia ischemica (CASS, Coronary Artery
Surgery Study).
Tale studio dimostrò la
superiorità della terapia chirurgica su quella
farmacologica
Allora i bypass venivano eseguiti con
segmenti di vena safena, prelevati dalla
gamba e suturati sulla coronaria a valle della
ostruzione: il capo prossimale era poi suturato
sull'aorta ascendente.
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Dipartimento “Cuore”
All'inizio degli anni '80 si diffuse l'utilizzo
dell'arteria mammaria (arteria toracica interna), una
arteria decorrente all'interno torace subito dietro
allo sterno
I bypass eseguiti con l'arteria mammaria
dimostrarono presto una performance superiore, sia
in termini di pervieta' immediata che a distanza
Inizialmente venne utilizzata solo l'arteria
mammaria interna di sinistra, suturandola
sull'arteria interventricolare anteriore.
Arteria mammaria sx
In seguito alla pubblicazione dei risultati di pazienti
operati utilizzando entrambe le arterie mammarie,
negli ultimi anni si e' assisitito ad un aumento
considerevole
della
spinta
ad
eseguire
rivascolarizzazioni
il piu' possibile arteriose,
soprattutto nei pazienti piu' giovani.
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Dipartimento “Cuore”
Obiettivi della chirurgia coronarica
La chirurgia coronarica si prefigge di rivascolarizzare il miocardio
ischemico mediante l’impianto di condotti al di là delle stenosi
coronariche responsabili dell’ischemia. L’impianto di tali condotti
a ponte offre la risoluzione dei sintomi ed un prolungamento
dell’aspettativa di vita
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Dipartimento “Cuore”
Tecnica chirurgica
La rivascolarizzazione può essere eseguita:
• a cuore battente
•in arresto cardioplegico ed assistenza CEC
I condotti impiantati sono in ordine di preferenza:
•arteria mammaria interna sx
•arteria mammaria interna dx
•arteria radiale sx
•vena safena magna
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Rivascolarizzazione tradizionale
Arresto cardioplegico e circolazione extracorporea
Pro:
• maggiore
controllo
del
sito
anastomotico (fermo ed esangue)
•totale controllo dell’emodinamica
Contro:
•Ischemia miocardica anche se con
protezione cardioplegica
•Potenziale danno all’aorta durante la
cannulazione ed il clampaggio
•Attivazione
della
cascata
infiammatoria secondaria alla CEC
Rivascolarizzazione a cuore battente
Senza arresto cardioplegico e senza circolazione extracorporea
Pro:
• Assenza di ischemia miocardica
• L’aorta non viene manipolata
• Assenza degli effetti negativi della CEC
•Minore eparinizzazione (e perdite
ematiche)
Contro:
•Maggiore difficoltà tecnica nel:
• eseguire le anastomosi
• assicurare una stabilità emodinamica
MAMMARIA INTERNA: condotto “ideale”
• Facile prelievo
• Versatile
• Ottima pervietà a distanza
• Riduzione
delle
manipolazione
sull’aorta
• Facile impianto
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Arterie mammarie “in situ” ed
in Y-conduit
A seconda della localizzazione delle
lesioni coronariche, le mammarie
possono essere utilizzate in situ, cioe'
lasciate attaccate alla loro origine
naturale che e' l'arteria
succlavia, oppure possono essere
suturate l'una all'altra per
confezionare condotti a 'Y' in grado di
raggiungere anche le zone del cuore
piu' posteriori.
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ARTERIA RADIALE: condotto di seconda scelta
• Rinnovato interesse negli ultimi 10 anni
• Diametro lievemente più ampio della
mammaria interna, parete più spessa e
muscolare.
• Si anastomizza sempre prossimalmente
sulla mammaria interna per una migliore
pervietà a distanza (Y-Conduit)
• 18-20 cm di “free graft” disponibile
• Pervietà ad 8 anni > 70 %
Arteria
mammaria sx
Arteria radiale
(Y-Conduit)
VENA GRANDE SAFENA: condotto di terza scelta
Pro:
• Facile
da prelevare
•Ampia disponibilità
Contro:
•Sviluppo di iperplasia intimale
•Durata limitata:
• 10% si chiude entro le prime settimane
•50-60% si chiude a 10 anni
Indicazione alla rivascolarizzazione miocardica
Pazienti con angina da sforzo
Indicazione certa
• Lesione del tronco comune
• Lesione coronarica trivasale
• Angina invalidante e refrattaria alla terapia medica
Indicazione valida
• lesione prossimale della DA
Indicazione possibile
• Lesione bivasale senza coinvolgimento della DA , ma
con esteso territorio ischemico
Indicazione alla rivascolarizzazione miocardica
Pazienti con Angina instabile/NSTEMI
Indicazione certa
• Lesione del tronco comune
• Lesione coronarica trivasale
• Angina refrattaria alla terapia medica
Indicazione valida
• lesione prossimale della DA
Indicazione possibile
• Lesione bivasale senza coinvolgimento della DA , ma
con esteso territorio ischemico
Indicazione alla rivascolarizzazione miocardica
Pazienti con STEMI
Indicazione certa
• Nessuna
Indicazione valida
Ischemia refrattaria alla terapia medica
Indicazione possibile
• Scompenso cardiaco
• Riperfusione miocardica entro le prime 6
TERAPIA CHIRURGICA in
EMERGENZA/URGENZA DELLE
COMPLICANZE DELL’INFARTO
MIOCARDICO
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Complicanze dell’IMA
FUNZIONALI
Turbe del ritmo
Turbe della conduzione
Insufficienza
ventricolare sn
Shock cardiogeno
ORGANICHE
ANATOMICHE
Pericardite
Complicanze
anatomiche
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Complicanze dell’ IMA
PRECOCI
ROTTURA SETTO
INTERVENTRICOLARE
ROTTURA DI
PARETE LIBERA
ROTTURA M. PAPILLARE
(INSUF. MITRALICA ACUTA )
TARDIVE
ANEURISMA DEL
VENTRICOLO SX
PSEUDOANEURISMA
INSUF. MITRALICA
POSTISCHEMICA
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Rottura del setto interventricolare:
DIV post-ischemico
Epidemiologia
Complica il 1-2% degli IMA
Responsabile del 5% delle morti precoci
TEMPO
• Max 48-96 h
• Poche ore/2 settimane e più
M:F=3:2
Patologia occlusiva vs stenosante
Localizzazione
MONOVASALE
64%
BIVASALE
7%
TRIVASALE
29%
• 60% setto antero-apicale
• 20-40% porzione posteriore del setto
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DIV post-ischemico
Patogenesi e Anatomia Patologica
Indebolimento miocitario
dell’area infartuata
Pressione sanguigna provoca
una dislocazione delle fibre
malaciche e porta alla rottura
TIPI DI ROTTURA
•SEMPLICE
•SERPIGINOSA
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DIV post-ischemico
Fisiopatologia
Compromissione
emodinamica variabile
• Estensione dell’infarto
− Insufficienza destra
− Insufficienza sinistra
− Insufficienza globale
• Grado di shunt sinistrodestro
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DIV post-ischemico
Diagnostica
CLINICA
• SOFFIO DI RECENTE INSORGENZA
• ASSOCIAZIONE CON DOLORE TORACICO
• BRUSCO DETERIORAMENTO EMODINAMICO
STRUMENTALE
•
•
•
•
•
ECG
RX (PA e LL)
Catererismo polmonare (Swan-Ganz) (Qp/Qs)
ECOdopplergrafia
Cateterismo sinistro preoperatorio
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Principi chirurgici della correzione del DIV
postinfartuale
1. Si deve intervenire appena compaiono i segni di shock
cardiogeno
2. Si chiude il difetto con un patch di materiale sintetico
impiantandolo più lontano possibile rispetto alla lesione
infartuale (i punti di sutura trancerebbero il tessuto
necrotico friabile)
3. La tecnica utilizzata è quella di Tirone David (infarct
exclusion)
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Dipartimento “Cuore”
Infarct exclusion technique
Patch sintetico suturato
lontano dall’area infartuata
Patch
DIV
VD
“S.G iov anni d i D io e R u ggi d ’A ragona” H ospital
SALERNO, ITALY
VSx
Card iac Su rgery
CARDIOLOGY AND CARDIAC SURGERY DPT
Rottura post-IMA di parete libera
• Morgagni (1765) descrive 11 casi
autoptici. (Ironicamente, Morgagni
morì per questa complicanza!)
• Hatcher e coll. (1970) all’Emory
University riportano la prima
riparazione chirurgica di rottura
ventricolo destro
Rottura post IMA della parete anteriore Vsx.
Decesso per tamponamento cardiaco acuto
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Dipartimento “Cuore”
Rottura post-IMA di parete libera
Epidemiologia
Incidenza dell’ 11% (dati autoptici) Più comune nelle donne
con età media di 63 anni con primo IMA.
Timing:
picco incidenza limite
• In epoca pre-trombolisi
• Con trombolisi
V° giornata
8h
entro 15 gg (90%)
entro 3 gg (95%)
Sede:
• Parete anteriore 55%
• Parete laterale 35%
• Altre
10%
Morfologia:
• Semplice (tragitto perpendicolare transparietale) 45%
• Complessa (più tragitti serpiginosi, spesso obliqui) 55%
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Dipartimento “Cuore”
ROTTURA DI CUORE
Storia Naturale
Acuta: Morte improvvisa preceduta da crisi anginosa.
Tamponamento e Dissociazione Elettro-Meccanica (entro
pochi minuti dall’esordio)
Subacuta: Breccia piccola temporaneamente chiusa da
coagulo o adesione pericardica con lento filtraggio. Segni
di tamponamento progressivo e poi shock cardiogeno.
(D/d con estensione di IMA o IMA destro) Può essere
compatibile con la vita per giorni.
Cronica: chiusura spontanea per adesione tra epicardio
e pericardio o formazione di Pseudoaneurisma
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Dipartimento “Cuore”
ROTTURA DI CUORE
Diagnosi
Acuta
• Sintomi e Segni di tamponamento cardiaco
− Polso paradosso
− Distensione giugulari
− Ipotensione
− ↑ pressione atrio dx e WP (>20 mmHg)
− Shock cardiogeno
• Ecocardiografia
− TTE
− TEE
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ROTTURA DI CUORE
Diagnosi
Subacuta: Breccia piccola temporaneamente
chiusa da coagulo o adesione pericardica con
lento filtraggio. Segni di tamponamento
progressivo e poi shock cardiogeno. (D/d con
estensione di IMA o IMA destro) Può essere
compatibile con la vita per giorni.
Cronica: chiusura spontanea per adesione tra
epicardio e pericardio o formazione di
Pseudoaneurisma
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Dipartimento “Cuore”
ROTTURA DI CUORE
Trattamento pre-operatorio
Rottura ACUTA
• Spesso non c’è tempo per intervenire chirurgicamente
− Nuovo approccio tramite infusione intrapericardica postpericardiocentesi di colla fibrinica
Rottura SUBACUTA
•
•
•
•
•
•
Traggono il max vantaggio dalla chirurgia
Preparazione della sala
Infusione di farmaci inotropi e fluidi
Non perdere tempo con l’angiografia!
Pericardiocentesi
IABP
PSEUDOANURISMA
• Trattamento chirurgico dopo la diagnosi
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ROTTURA DI CUORE
Trattamento chirurgico
La breccia viene chiusa con un patch
preferibilmente incollato (colla biologica) o
suturato su tessuto miocardico sano
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Dipartimento “Cuore”
INSUFFICIENZA MITRALICA
ISCHEMICA
Acuta
Storia Naturale
• Rottura completa di MP: sopravvivenza media 3-4 gg
• Rottura parziale di MP: sopravvivenza media 1-2 mesi
La comparsa di shock cardiogeno riduce la
sopravvivenza a pochi gg.
Cronica
• 3 and 4+
• 2+
• 1+
mortalità 1° anno circa 40 %
mortalità 1° anno circa 17 %
mortalità 1° anno circa 10 %
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INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA ACUTA
Terapia
Chirurgica (associata a CABG):
• Urgenza (shock non trattabile farmacologicamente)
− Plastica Vavolare: (difficile da effettuare in acuto!) Mortalità 20%
− SVM con conservazione, se possibile, dell’apparato sottovalvolare: riduce
la mortalità dal 60% al 35%.
• Elezione: Insufficienze mitraliche 3-4+ da alterazione anatomica dei
MP (fibrosi o dislocazione per rimodellamento VS)
− Plastica Valvolare
(mortalità 15%)
» Apparato Sottovalvolare (corde tendinee, muscoli papillari)
» Lembi
» Anulus
− Sostituzione Valvolare con “chordal sparing techniques” (mortalità 30%)
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Dipartimento “Cuore”
Complicanza
tardive IMA:
aneurisma
ventricolare
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Dipartimento “Cuore”
Aneurisma del Ventricolo Sx
Aneurisma del Ventricolo sinistro
Area cicatriziale derivata dal muscolo dopo IM.
Questa area è ben delimitata e presenta
un’espansione sistolica (discinesi)
Pseudo-Aneurisma
Dilatazione in connessione diretta con la cavità
ventricolare, la cui parete deriva da coagulo
organizzato. Esito cronico di una rottura di parete
libera.
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AnVs
Pseudoaneurisma
Aneurisma vero
Incidenza
Storia Naturale
• 15-20% di IMA se non trattati
• Incidenza ridotta con trombolisi: 7.6% (CASS Study)
Funzione Ventricolare
• Globale rimodellamento e dilatazione ventricolare
• Ridotta FE (≤ 35%) dovuta a movimento paradosso
Sopravvivenza (naturale) a 5 aa: 30-40%
− Dimensione aumenta rischio di morte precoce
− Se l’aneurisma è piccolo è legata ai fattori di rischio per CAD
concomitanti
− La prognosi è proporzionale alla funzione ventricolare
Cause di Morte:
•
•
•
•
aritmie
SC
IM ricorrente
Cause extracardiache
(44%)
(33%)
(11%)
(22%)
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Dipartimento “Cuore”
Diagnosi Strumentale
ECG
RX
Ecocardiogramma
Ventricolografia
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Ventricolografia
Indicazioni chirurgiche
Grande aneurisma (anche
asintomatico)
Episodi di TVP
Episodi di tromboembolismo
Se dimensioni limitate (non
emodinamicamente significativo):
intervento cardiochirurgico
concomitante
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Tecnica chirurgica
Aneurisma Vsx
Esclusione dell’aneurisma con un
patch sintetico
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