linee guida - dadino

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LINEE GUIDA,
Un termine abusato?
Una moda?
O uno strumento per il professionista?
A. Bellingeri - Presidente AISLeC
A. Calosso - Consigliere AISLeC
Il titolo volutamente polemico viene spontaneo perché la realtà italiana molte volte adotta e usa dei
termini in maniera impropria, che hanno un significato diverso e modalità di costruzione e di
elaborazione molto serie ed approfondite.
In una contesto operativo , come quello sanitario, sia esso Medico che Infermieristico si sta
sempre più affermando l’indicazione di adottare modalità cliniche e terapeutiche motivate e
supportate dalle EVIDENZE SCIENTIFICHE per cui è indispensabile, a parer nostro avere
chiarezza sull’uso corretto dei termini. E’ diffuso tra gli operatori l’uso del termine Linee Guida, ma
molte volte viene utilizzato senza peraltro sapere bene che cosa siano e che valenza abbiano, in
altri casi si parla di produzione di Linee Guida senza poi esplicitare il percorso scientifico e le fonti
da dove esse derivano e confondendo altri strumenti come i protocolli, le procedure, gli standard; il
rischio è che abusando e stravolgendole esse perdano di significato e di conseguenza, di
applicazione. Per inquadrare meglio il problema partiamo dal chiarire i termini. Pertanto la
definizione di linee guida è la seguente:
Le Linee Guida sono delle raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso
un processo sistematico allo scopo di assistere i professionisti sanitari e i pazienti nel
decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze
cliniche. Sono infatti elaborate in modo da essere di ausilio alla pratica clinica.
Detro le Linee Guida c’è un percorso metodologico nel quale vengono integrati con l’opinione di
esperti e la pratica clinica elementi derivati dalle evidenze scientifiche disponibili La corretta
procedura che porta alla procedura delle linee guida deve passare attraverso i seguenti passaggi:
1. Le linee guida devono basarsi sulla letteratura e sulle evidenze scientifiche disponibili
2. La letteratura molte volte non da indicazioni univoche per cui è importante il confronto tra
esperti che dovranno confrontarsi con le evidenze scientifiche e giustificare le proprie
opinioni alla luce delle evidenze
3. I gruppi di discussione devono essere multidisciplinari
4. Le evidenze su cui vengono costruite le linee guida devono essere abbastanza forti, cioè
sostenute da lavori di ricerca di buona qualità
A questo scopo è quindi molto importante recepire quanto di meglio sia stato realizzato nel mondo
scientifico a riguardo; ed è proprio in questo settore che da parecchio tempo esistono bibliografie
accreditate e realizzate con un'analisi del fenomeno veramente approfondito.
L'Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), Ente Statunitense nato nel 1989 al fine
di migliorare la qualità, l'appropriatezza e l'efficacia dei servizi sanitari e l'accesso a tali servizi, ha
come obiettivo la sintesi delle conoscenze scientifiche con la definizione di Linee-Guida o criteriguida. Tali affermazioni sono realizzate da un comitato multidisciplinare che tra i primi lavori ha
proprio analizzato il problema delle lesioni da pressione. Nel 1992 infatti sono state definite le
1
prime Linee-Guida sulla "Profilassi delle lesioni da pressione nell'adulto" e nel 1994 quelle sul
"Trattamento delle lesioni da pressione nell'adulto", tutte con una approfondita recensione della
letteratura scientifica del settore, con l'analisi di 45.000 resoconti/relazioni, 1.700 documenti, 333
testi oltre a consulenza di esponenti di Enti e Associazioni del settore.
Le linee guida sulla prevenzione si suddividono nelle seguenti parti ed in particolar modo si può
notare come alcuni passaggi siano effettivamente basilari al fine di un miglioramento della qualità
assistenziale. Le linee guida si dividono nelle seguenti sezioni :
LG per la prevenzione (pubblicate nel 1992) - Strumenti di Valutazione del Rischio e Fattori di
Rischio; Cura della Cute e Trattamento Precoce; Carico Meccanico e Sistemi di Supporto;
Programmi Educativi; Sistema di Classificazione.
LG per il trattamento (pubblicate nel 1994) - Concetti Fondamentali sulla Gestione del Paziente;
Valutazione; Come Gestire i Carichi sul Tessuto; Cura della lesione; Come Gestire la
Colonizzazione Batterica e l’Infezione; Trattamento Chirurgico delle Lesioni da Decubito;
Educazione e Miglioramento della Qualità.
Al fine di una corretta interpretazione delle affermazioni sintetizzate in queste linee guida, il
comitato che le ha prodotte, ha abbinato dei criteri a sostegno di ogni consiglio fornito:
A Esiste un buon numero di prove fondate sulla ricerca, a sostegno del consiglio.
B Esiste un discreto numero di prove fondate sulla ricerca, a sostegno del consiglio.
C Il consiglio si basa sull’opinione di esperti e sul consenso del comitato.
Se vediamo lo stato delle conoscenze infermieristiche e l'attuale organizzazione, al fine di poter
favorire il cambiamento, significative sono le affermazioni seguenti:
Le affermazioni riportate sono solo una parte di quelle prodotte, per un corretta valutazione ed
utilizzo si consiglia la consultazione dei testi originali o tradotti dalle Associazioni di settore
Estratti dalle Linee Guida AHCPR sulla prevenzione
1. Si dovrebbero strutturare e organizzare programmi educativi completi per la prevenzione
delle lesioni da decubito e questi dovrebbero essere diretti a tutti i livelli della categoria
degli operatori sanitari, ai pazienti, ai loro familiari e ai prestatori di cure. (Validità = A.)
2. I soggetti costretti a letto o su una sedia o coloro con gravi difficoltà di mobilizzazione,
dovrebbero essere valutati in relazione agli ulteriori fattori che aumentano il loro rischio di
sviluppare lesioni da decubito. Tra questi fattori vi sono l’immobilità, l’incontinenza, i fattori
nutrizionali, come un’alimentazione dietetica inadeguata e uno stato nutrizionale
compromesso, e i livelli di coscienza alterati. Tali individui dovrebbero essere esaminati al
momento del loro ricovero o ammissione a reparti di terapia intensiva, centri di
riabilitazione, case di riposo, programmi di cura a domicilio o ad altri tipi di strutture
sanitarie. E’ possibile eseguire una valutazione sistematica del rischio servendosi di uno
strumento convalidato per la valutazione del rischio come la Scala di Braden o la Scala di
Norton) riportati sotto ( Tab VII, VIII ). Il rischio di piaga dovrebbe essere rivalutato
periodicamente. (Validità = A.) Tutte le valutazioni del rischio dovrebbero essere
documentate. (Validità = C.)
3. La cute dovrebbe essere pulita non appena si sporca e ad intervalli regolari. La frequenza
della pulizia cutanea dovrebbe essere personalizzata secondo le necessità e/o i desideri
del paziente. Evitare di utilizzare acqua bollente ed usare un detergente delicato che riduca
al minimo l’irritazione e la secchezza della cute. Durante la pulizia, fare estrema attenzione
per ridurre al minimo la forza e la frizione applicate alla cute. (Validità =C.)
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4. Ridurre al minimo i fattori ambientali che possono causare la disidratazione della cute,
ossia scarsa umidità (meno del 40%) e esposizione al freddo. Trattare la cute secca con
prodotti idratanti. (Validità = C.)
5. Evitare di massaggiare in corrispondenza di prominenze ossee. Prove attuali suggeriscono
che il massaggio in corrispondenza di salienze ossee può essere dannoso. (Validità = B.)
6. Ogni soggetto allettato, ritenuto a rischio di piaga, dovrebbe essere mobilizzato almeno
ogni due ore, se ciò è conforme agli scopi generali del paziente. Si dovrebbe utilizzare un
programma scritto per girare e mobilizzare sistematicamente il soggetto. (Validità = B.)
Quando si posiziona il paziente a letto, coricato sul fianco, si eviti di farlo appoggiare
direttamente sul trocantere. (Validità = C.)
7. I soggetti allettati che sono completamente immobili dovrebbero avere un piano di cura che
comprenda l’utilizzo di presidi in grado di alleviare completamente la pressione sui
calcagni, solitamente rialzando i calcagni dal letto. Si sconsiglia vivamente l’uso di presidi a
ciambella (Validità = C.)
8. Qualsiasi soggetto ritenuto a rischio di piaga, dovrebbe essere coricato, quando si trova a
letto, su presidi antidecubito, come materassi in schiuma, materassi statici ad aria,
materassi a pressione alternata , materassi in gel o ad acqua. (Validità =B.)
9. Qualsiasi soggetto a rischio di piaga dovrebbe evitare di rimanere seduto senza
interruzione su sedie o carrozzelle di ogni tipo. Il soggetto dovrebbe essere mobilizzato,
alternando i punti sotto pressione almeno ogni ora oppure riportarlo a letto, se ciò conforme
agli scopi generali della gestione del paziente. (Validità = C.)
10. Ottenere un'anamnesi completa del paziente, che tenga conto sia degli aspetti fisici sia
psicosociali, poiché una lesione da decubito dovrebbe essere valutata nel contesto della
salute generale del soggetto. (Validità = C)
11. Per i soggetti a rischio di malnutrizione, effettuare una valutazione sistematica dello stato
nutrizionale almeno ogni tre mesi. Questo vale in particolare per soggetti incapaci di
portarsi il cibo alla bocca o che hanno avuto un involontario calo ponderale (Validità = C)
12. Se un soggetto portatore di LdD è malnutrito incoraggiare un aumento dell’apporto dietetico
o l’uso di supplementi. Se l’apporto continua ad essere inadeguato, utilizzare supporti
nutrizionali (via SNG/PEG) per portare il paziente ad un bilancio azotato positivo (circa
30/35 cal/Kg/die e 1,25/1,50 grammi di proteine/kg/die). (Validità =C)
15. Se è confermato uno stato di carenza vitaminica e di sali minerali fornire le adeguate
integrazioni. ( Validità = C)
16. Gli interventi e i risultati dovrebbero essere monitorati e documentati. (Validità = C.)
Estratti dalle Linee Guida AHCPR sul trattamento
1. Stabilire gli scopi del trattamento in conformità ai valori e allo stile di vita del soggetto e dei
suoi familiari. (Validità= C)
2. Organizzare gli interventi rispettando i ritmi di vita e le attività del soggetto. Collaborare con
il soggetto e i suoi familiari nella pianificazione del piano di trattamento. (Validità = C)
3. Una lesione pulita dovrebbe mostrare l’inizio del processo di guarigione entro 2/4
settimane. Se ciò non avviene, rivalutate complessivamente il piano di trattamento ed
anche il grado di adesione ad esso, per stimare se sono necessari dei cambiamenti.
(Validità =C )
4. Osservare inizialmente la lesione descrivendo: la sede, lo stadio, la dimensione, la
presenza di tratti sottominati, fistole, la presenza di essudato, di tessuto necrotico, e la
presenza o assenza di tessuto di granulazione e di zone di riepitelizzazione (Validità =C )
5. La stadiazione selezionata dalle linee guida AHCPR è quella proposta da NPUAP (
National Pressure Ulcer Advisory Panel ) ( Tab . IX).
6. Rivalutare la lesione a frequenza almeno settimanale. Se le condizioni del paziente o della
lesione peggiorano, rivalutare rapidamente il programma di trattamento. ( Validità =C )
7. Rimuovere i tessuti non vitali della lesione, tenendo conto delle condizioni della persona e
degli obiettivi assistenziali. ( Validità = C )
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8. Selezionare il metodo di sbrigliamento più appropriato alle condizioni del paziente e agli
obiettivi. Le tecniche possibili quando non vi sono urgenze cliniche, sono: sbrigliamento
chirurgico, meccanico, enzimatico e/o autolitico. Quando vi è urgenza di rimuovere il
tessuto necrotico, oppure in caso di cellulite o sepsi, è indicato lo sbrigliamento chirurgico.
(Validità = C )
9. Pulire la lesione all’inizio del trattamento e ad ogni cambio di medicazione. ( Validità = C )
10. Utilizzare una minima forza meccanica durante la pulizia se si utilizzano garze, telini o
spugne. ( Validità = C)
11. Non pulire la lesione con detergenti cutanei o agenti antisettici (Es. iodio povidone, iodofori,
soluzioni di ipoclorito di Sodio [sol. Dakin], acqua ossigenata, acido acetico) ( Validità = B)
12. Utilizzare una soluzione salina normale per la pulizia della lesione. ( Validità = C)
13. Utilizzare una pressione sufficiente per pulire la lesione senza causare traumi al letto della
stessa. (Una siringa da 35 ml con un ago o angiocatetere del 19 può essere indicata).
(Validità = C)
14. Minimizzare la colonizzazione della lesione e promuoverne la guarigione con una efficace
pulizia e sbrigliamento. (Validità= A) Se è presente una secrezione purulenta od odorosa,
pulire con maggiore frequenza e valutare se è necessario ancora il sbrigliamento. (Validità
= C)
15. Non effettuare tamponi per fare diagnosi di infezione della lesione, poiché tutte le ulcere
sono colonizzate. (Validità = C)
16. Le lesioni che non iniziano a guarire o che continuano a produrre essudato entro 2/4
settimane possono essere trattate con antibiotico per uso topico per due settimane.
L’antibiotico dovrebbe essere efficace contro gram +, gram - e anaerobi (Validità= A)
17. Quando l’ulcera non risponde alla terapia antibiotica, effettuare una cultura dei tessuti molli
dell’ulcera e valutare la presenza di osteomielite. (Validità = C)
18. Non usare antisettici topici (es: Iodio povidone, iodofiri, ipoclorito di sodio, perossido di
idrogeno, acido acetico), per ridurre la contaminazione batterica. (Validità= B)
19. L’antibiosi sistemica non è necessaria per lesioni che mostrano solamente segni locali di
infezione. (Validità = C)
20. Utilizzare una valutazione clinica per scegliere il tipo di medicazione umida adatta per la
lesione in trattamento. Il confronto fra medicazioni umide, non ha ancora mostrato
significative differenze nei processi di guarigione. (Validità= C)
21. Scegliere una medicazione che mantenga asciutta la cute integra attorno all’ulcera, pur
garantendo un ambiente umido al fondo della lesione. (Validità= C)
22. Scegliere una medicazione che controlli la produzione di essudato senza asciugare il fondo
della lesione. (Validità = C)
23. Per la scelta di un tipo di medicazioni, si prenda in considerazione la disponibilità di tempo
del prestatore di cure. (Validità =B)
24. Gli interventi e i risultati dovrebbero essere monitorati e documentati. (Validità = C.)
La presentazione di alcune linee guida dell'Agenzia Statunitense, ha l'obiettivo di tracciare come
premesso dai curatori di quest'opera una serie di paletti, con cui il professionista, sia esso
infermiere che medico, deve e può muoversi ed operare con una certa sicurezza. Questa
affermazione è data dal fatto che questi strumenti, di cui noi oggi abbiamo visto una parte ed il cui
utilizzo non è ancora routinario in Italia, debbono essere impiegati con razionalità ed accortezza,
ovverosia con l'occhio del professionista, e non con il paraocchi. Questo significa che le
affermazioni riportate sono riferibili alla media dei pazienti; ciò non toglie quindi che in condizioni
particolari, in pazienti che appartengono a particolari classi di rischio o con compromissioni
generali particolarmente rilevanti, o su cui si è provato quanto di meglio offre il mercato in linea con
queste affermazioni, si possa provare un approccio preventivo o terapeutico diverso o nuovo o non
debitamente studiato e validato dalla letteratura scientifica. Tutto quanto viene programmato,
realizzato e valutato sul paziente deve essere chiaramente registrato su una scheda/cartella del
paziente; solo così, quando le procedure escono da quanto protocollato, in caso di errore, si ha la
possibilità di giustificare l'intervento ed evitare interventi legali avendo però fatto quanto di meglio
si poteva sperare ed effettuare in linea con l'etica e la deontologia professionale.
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Spesso le linee guida nelle varie sezioni fanno riferimento alla necessità di programmare, studiare,
effettuare, valutare interventi in modo multidisciplinare con l'intervento delle varie professionalità
sanitarie oltre che della famiglia e del paziente. Al fine di un intervento che abbia finalità di
miglioramento della qualità dell'assistenza, tale lavoro in équipe è indispensabile e quindi ne
consegue che anche le linee guida e le affermazioni in esse contenute, siano modulate per essere
utilizzate e comprese da più professionalità e magari realizzate in versione semplice e di pronto
uso anche per l'utente, come l'esperienza americana insegna. In Italia, l'A.I.S.Le.C. dal 1993 sta
perseguendo tale modalità di approccio al problema, ed ha realizzato traduzioni delle Linee Guida
sia in versione integrale che in versione tascabile per il professionista, oltre che ad una versione
adattata per il pubblico. Tale modalità è auspicabile, partendo da questi esempi, anche a livello
delle singole Aziende sanitarie, come anche già realizzato in alcune di esse.
Come i riferimenti delle linee guida sono spendibili da più professionalità, anche quanto realizzato
prendendo spunto da queste affermazioni dovrebbe essere utilizzato da più professionisti e quindi
non solo elaborato da una solo gruppo professionale, sia esso medico che infermiere. Ciò
porterebbe ad un rapido fallimento delle procedure in quanto facilmente non accettabili da coloro
che non sono stati invitati a stenderle. Praticamente per intenderci, il problema delle solite cose
calate dall'alto.
Detto ciò, oltre alle LG anche le procedure devono essere usate o usabili da più professionalità
soprattutto ora in un'ottica anche di adeguamento alle nuove normative che hanno abolito il
mansionario e permesso all'infermiere di acquisire competenze e responsabilità operative maggiori
ed implementabili con lo studio e la formazione complementare. Ciò in pratica significa che, una
procedura di medicazione, dopo che e' stata studiata a tavolino dall’équipe, può essere realizzata
inizialmente solo da alcuni operatori esperti, ma via via che si affinano le manualità e competenze
degli operatori, altri operatori potranno effettuarle e sempre più in autonomia. Importante è che
tutte le procedure siano effettuate nel rispetto delle conoscenze del momento, e quindi si
presuppone un aggiornamento continuo del personale e di tutti gli strumenti operativi e tecnici
impiegati. Solo cosi' si riuscirà col tempo ad implementare gli interventi, migliorarne la qualità e
ridurre gli sprechi, a tutto vantaggio del risultato finale ossia il miglioramento della qualità di vita
oltre che assistenziale degli utenti con problemi di lesioni da pressione.
Bibliografia:





A.I.S.Le.C.- Associazione Infermieristica per lo Studio delle lesioni Cutanee - c/o Collegio
IPASVI di Pavia , Via Lombroso 3/B, 27100 Pavia, Tel. 0382-422133, fax 0382-528589.
AHCPR -"Pressure ulcers in adults: prediction and prevention", AHCPR Pubblication n° 920047 May 1992
AHCPR - " Treatment of pressure ulcers", AHCPR Pubblication n° 95-0652 December 1994
da "Protocolli dell'assistenza infermieristica" n° 4 della Serie Organizzazione e Gestione del
Servizio Infermieristico - traduzione ad opera del CESPI/Torino
C.T.Hess - "Guida Clinica alla cura delle lesioni cutanee" - Masson Ed. 1999
ANIN - "Procedure protocolli e linee guida di assistenza infermieristica" – Masson Ed. 2000
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