Modello domanda iscrizione

Al Comune di Montalto Uffugo
Ufficio Manutenzione
87046 Montalto Uffugo (CS)
BOLLO
€. 16.00
OGGETTO: Domanda iscrizione albo ditte di fiducia per esecuzione lavori, forniture e servizi in
economia approvato con delibera CC n. 32/2007
Il sottoscritto……………………………………………………………………….nato a………………………….……………………………… il .……………………
in qualità di…………………………………………………………….dell'impresa ………………………………..…………………………………………………
con sede in ……………………………………………………………… con C.F. n.…………………………………………….…………… con partita IVA
n.………………………………………………………………………. Tel………………………….……………………… fax…………………………………………………...
CHIEDE
L’inserimento nell’Albo delle Ditte di fiducia per esecuzione lavori, forniture e servizi in economia
approvato con delibera CC n. 32/07, per le seguenti categorie di lavori:
OG 1
OG 2
OG 3
OG 4
OG 5
OG 6
OG 7
OG 8
OG 9
OG 10
OG 11
OG 12
OG 13
OS 1
OS 2
OS 3
OS 4
OS 5
OS 6
OS 7
OS 8
OS 9
OS 10
OS 11
OS 12
OS 13
OS 14
OS 15
OS 16
OS 17
OS 18
OS 19
OS 20
OS 21
OS 22
OS 23
OS 24
OS 25
OS 26
OS 27
OS 28
OS 29
OS 30
OS 31
OS 32
OS 33
OS 34
(BARRARE
LA CASELLA DELLA CATEGORIA PER LA QUALE SI INTENDE CONCORRERE ALL’AFFIDAMENTO)
Altro(Specificare)__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
A tal fine allega alla presente:





Certificato Iscrizione alla C.C.I.A.A. della Provincia in cui il soggetto ha sede o ad analogo
registro di altro Stato membro dell’U.E. –. in corso di validità.
Certificato regolarità contributiva, (DURC), in corso di validità, in Mancanza apposita
DICHIARAZIONE resa ai sensi del DPR 445/2000, con la quale l’impresa concorrente dichiari che
è in regola con i contributi previdenziali ed assistenziali.
Certificato carichi pendenti, in corso di validità, in Mancanza apposita DICHIARAZIONE resa ai
sensi del DPR 445/2000 Modello “B”.
Certificato casellario Giudiziale, in corso di validità, in Mancanza apposita
DICHIARAZIONE resa ai sensi del DPR 445/2000. Modello “B”..
Certificato SOA, oppure in mancanza, Certificati dai quali si evince che la ditta è in possesso dei
requisiti di cui all’art. 28 del DPR 34/2000, per le diverse categorie per le quali si intende concorrere
all’affidamento.
Infine Dichiara
Di aver di avere preso visione del Regolamento Comunale per i lavori, le forniture e i servizi in economia
approvato con delibera Consiglio Comunale n. 32 del 03.08.2007 e di accettarne tutte le condizioni.
N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
Data__________________
FIRMA
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