RTIIO
THE OTHER SI DE OF ORTHODONTICS
Trattamento delle malocclusioni di seconda
classe seconda divisione negli adulti:
considerazioni biomeccaniche
I nuovi fili CIA "smart wires" disegnati e testati
alla University of Connecticut rappresentano un
nuovo approccio terapeutico alle malocclusioni
di seconda classe seconda divisione.
Dott. Flavio Uribe, Dott. Ravindra Nanda
a malocclusione di seconda
classe viene riscontrata
approssimativamente nel
20% dei pazienti ortodontici 1 .
Questa malocclusione è il risultato
di una discrepanza antera-posteriore dentale, scheletrica, o una
combinazione delle due.
Nella malocclusione scheletrica di
seconda classe la mascella può
essere in posizione protrusa o nor-
Dott.
Ravindra Nanda
Il Dott. Ravindra
Nanda
è
UConn
Alumni
Endowed
Chair and Professor
and Head del Department of Orthodontics, University of
Connecticut, Farmington, Connecticut,
USA. Nel 1969 ha ricevuto il titolo Ph.D.
dalla University of Nymegen.
Negli ultimi trent'anni il Dott. Nanda ha
effettuato importanti ricerche sulle
schisi del labbro e del palato, sulle forze
ortopediche e sui risultati a lungo termine in chirurgia ortognatica.
Negli ultimi anni si è interessato all'applicazione dei principi biomeccanici in
ortodonzia ed è attualmente impegnato
nel suo studio privato.
Il Dott. Nanda è stato autore e coautore di tre libri di ortodonzia e di più
di 100 articoli clinici e scientifici pubblicati nelle più conosciute riviste internazionali. Fa parte inoltre del comitato di
lettura di numerose riviste scientifiche.
Il Dott. Nanda è co-editor del libro
"Retention and Stability". Il suo ultimo
libro pubblicato è "Bio-meccanica in
ortodonzia clinica", ma sta per pubblicare il suo nuovo testo " Biomechanic
and Esthetic Strategies in Clinical
Orthodontics" nel corso del 2004.
male mentre la mandibola può
essere retrusa o normale.
La maggior parte delle malocclusioni di seconda classe è dovuta ad
una retrusione mandibolare 2 - 3 .
Le
malocclusioni
dentali
di
seconda classe possono essere
osservate anche in soggetti con
una buona relazione scheletrica. In
questo caso l'eziologia della discrepanza è dovuta ad una migrazione mesiale dei molari superiori
(ad esempio perdita precoce di
denti decidui, canini inclusi ecc.).
Più comunemente, la malocclusione di seconda classe è caratterizzata da una combinazione fra
discrepanza dentale e scheletrica.
Negli adolescenti con malocclusione di seconda classe è importante riuscire ad indirizzare correttamente le modifiche della crescita cranio-facciale.
La maggior parte dei trattamenti
ha come obiettivo quello di direzionare o di fermare la crescita
della mascella e allo stesso tempo
stimolare la crescita mandibolare
(usando ad esempio apparecchi
funzionali) .
Al contrario, in pazienti adulti con
severe malocclusioni di seconda
classe, la sola chirurgia ortognatica, rappresenta l'unica scelta di
trattamento per curare efficacemente una mandibola retrognatica. Anche se il "camouflage" può
essere tentato con l'estrazione dei
premolari, l'estetica dei tessuti
molli spesso non è ideale.
Comunque uno studio recente ha
o
mostrato come la soddisfazione del
paziente con un trattamento di
"camouflage" sia molto simile alla
soddisfazione ottenuta da altri
pazienti con l'avanzamento chirurgico della mandibola4 .
Nei pazienti di seconda classe la
scelta di una compensazione dentale di una moderata discrepanza
scheletrica è spesso la prima scelta
nel trattamento. In questi pazienti
le soluzioni terapeutiche più
spesso usate sono la vesti boIa rizzazione degli incisivi, la riduzione
inter-prossimale degli elementi
dentali e la estrazione di premolari. Il trattamento delle seconde
classi negli adulti richiede una
attenta diagnosi e una buona
scelta del piano di trattamento.
Tale scelta infatti deve tener conto
del motivo per il quale il paziente
si è rivolto all'ortodontista, e delle
considerazioni estetiche, occlusali, e funzionali s-6 - 7 •
Alla University of Connecticut,
abbiamo disegnato e realizzato
vari tipi di fili ortodontici capaci di
dare nello stesso momento diversi
tipi di movimenti dentali. Dal
momento che il sistema di forze e
gli effetti secondari di questi fili
sono stati testati e ben compresi, è
diventato facile usare meccaniche
che non richiedono collaborazione
da parte del paziente.
..
-------
ORTH
THE OTHER SI DE Of ORTHODONTICS
L'uso di questi "smart wires" ha
mentare il valore della forza e pascon fili CNA Mushroom Loop o con
minimizzato la necessità di trafili CNA T-loops*.
sare a 50 o 60 grammi (come
avviene a volte in alcuni pazienti
(* Ortho Organizers 1619 S. Rancho
zione extra orale e di elastici di
adulti) possiamo posizionare la
seconda classe. L'articolo qui di
Santa Fe Rd, San Marcos, Ca 92069
- Target Italia).
piega sul filo CNA Beta Titanium
seguito descrive il protocollo di
proprio di fronte al tubo molare. Il
trattamento in una malocclusione
momento della piega insomma può
Intrusion Arch Wires
di seconda classe seconda divisione
aumentare o diminuire per variare
in pazienti adulti che richiedono
I fili NiTi preformati da intrusione
la magnitudine della forza.
estrazione dei premolari.
(CIA) liberano una forza fra i 35 e i
La parte anteriore del filo da intruI pazienti con seconda classe
seconda divisione
sione è legata
Fig. lA, lB
ad un segmento
presentano spesso
di filo precedenun severo morso
temente posiprofondo, inclinazionato
nei
zione
linguale
degli incisivi infebrackets degli
incisivi (normalriori e degli incimente .017 x
sivi centrali supe.025 in acciaio).
riori, e inclinaUna delle possizione vestibolare
degli incisivi latebilità che questi
fili
da intrusione
rali superiori.
Questi
pazienti
ci offrono è
Figura 1 (A) - Il sorriso mostra un antiequella di poter
presentano inoltre
stetico margine gengivale alto.
(B) Visione intraorale della discrepanza dei
ottenere
una
problemi con il
margini gengivali nel segmento anteriore
vestibolarizzapiano
occlusale
facilmente riscontra bile nelle malocclusioni
zione degli incisuperiore e infedi seconda classe seconda divisione.
sivi quando queriore mostrando
una
profonda
sta è necessaria.
A causa dell'inclinazione linguale
40 grammi nelle arcate di luncurva di Spee. Anche i tessuti molli
presentano caratteristiche tipiche
degli incisivi centrali superiori
ghezza media con tutti gli elenelle seconde classi seconda diviin questa malocclusione, tipo un
menti dentali presenti. Fili CIA più
sione, il filo da intrusione non deve
solco mento-labiale molto procorti sono usati in casi estrattivi
fondo.
nei quali gli spazi sono già stati
essere piegato distalmente al tubo
chiusi, mentre fili di maggior lunmolare; in tal modo otteniamo una
A causa del morso profondo e della
vestibolarizzazione prima dell'ineccessiva eruzione degli incisivi
ghezza trovano indicazione nei
superiori la zona anteriore della
pazienti nei quali
non è richiesta l'egengiva mascellare risulta non alliFig. 2
strazione dei preneata con il resto dell'arcata
molari.
(Fig.1). Allo stesso modo la linea
gengivale degli incisivi mandibolari
La scelta di un filo
.\
è spesso più alta proprio per l'inpiù corto o più
\
lungo è data dal
clinazione linguale. Il trattamento
i 'r
I
'
ideale in questi pazienti prevede
tipo di piega che
ì
I
l'estrazione dei premolari supevogliamo inserire
nel filo. Per una
riori per risolvere l'affollamento
~";"l
attivazione ideale
con una simultanea correzione del
delle forze la piega
morso profondo intrudendo gli
incisivi superiori o quelli inferiori.
dovrebbe essere
L'intrusione viene effettuata con
posizionata fra 3 e
l'uso di fili CIA* (archi da intru5 mm mesialmente
sione NiTi preformati)8 o con archi
al tubo del primo
Figura 2 L'arco di intrusione produce un
momento di tip back, una forza intrusiva
CNA Beta Titanium*.
molare (Fig.2).
anteriore e una forza estrusiva sui molari.
Se vogliamo increLa chiusura degli spazi è effettuata
....
>.,1
o
THE OTHER SI DE Of ORTHODONTICS
trusione (Fig. 3). Per lo stesso
motivo il filo può essere piegato 2
o 3 millimetri distalmente al tubo
molare in maniera tale che l'intrusione possa iniziare contemporaneamente alla vestibolarizzazione.
È altrettanto importante legare
inizialmente il filo da intrusione al
segmento anteriore esattamente
al livello dei due incisivi centrali.
Questo consente al punto di
attacco del filo di essere il più
anteriore possibile rispetto al centro di resistenza degli incisivi. Una
volta che l'inclinazione delle radici
degli incisivi centrali è stata corretta, il filo da intrusione può
essere legato anche al livello dei
due incisivi laterali.
secondo una procedura
in due fasi: retrazione
del canino seguita dalla
retrazione dei quattro
incisivi.
In
questo
articolo
descriveremo
solamente il metodo in due
fasi. Per la retrazione
dei canini usiamo di
solito un filo in acciaio.
Per prevenire effetti
indesiderati della biomeccanica tipo l'aumento del morso profondo anteriore dovuto
al cambiamento dell'
inclinazione dei canini
(FigA), un filo da intrusione può essere legato
superiormente al filo di
acciaio (Fig. 5).
Il filo da intrusione è
legato sia al livello
degli incisivi laterali,
sia al livello degli inciSlVl centrali. Il filo da intrusione
esercita un momento di tip back
corono-distale dei molari per controllare efficacemente la perdita
di ancoraggio spesso associata a
In pazienti adulti inoltre questo
elimina la necessità della trazione
extra-orale o degli elastici di
seconda classe. Con una forza
intrusiva sugli incisivi e un
momento sui molari la base dell'arco non deflette così tanto
come spesso vediamo durante i
movimenti di frizione creati dalla
retrazione dei canini.
meccaniche di scorrimento (Fig.6).
Questo tipo di meccanica è davvero ideale per pazienti nei quali
la perdita di ancoraggio è critica.
movimento dà una errata impressione di discrepanza dento-dentale
dal momento che lo spazio distalmente agli incisivi laterali appare
Mushroom Loop
Space Closing Archwires
Una volta completata la retrazione
dei canini anche il segmento anteriore viene retratto.
Nella maggior parte dei pazienti in
questo momento del trattamento i
quattro incisivi necessitano o di
traslazione o di un movimento controllato della corona e dell'apice
radicolare.
Per ottenere un movimento di traslazione il rapporto MIF dovrebbe
essere alt0 9 : 10/1.
Se il rapporto MI F è troppo basso
(come spesso si osserva nelle meccaniche a filo dritto) la corona
degli incisivi si muove lingualmente riducendo l'overjet. Questo
Canine Retraction
Mechanics
Una volta completata l'intrusione i
denti anteriori possono essere
retratti con due tecniche. Il primo
metodo prevede una retrazione in
massa dei sei denti anteriori, e il
THE OTHER SI DE OF ORTHODONTICS
ampio. Per correggere questo
effetto indesiderato dobbiamo
riaprire il morso oppure aumentare
il torque degli incisivi, causando
un'ulteriore stress agli apici radicolari e un aumento del tempo del
trattamento ortodontico.
L'arco preformato a forma di fungo
(Mushroom Loop Space Closing
Archwires) risulta essere ideale
per raggiungere il giusto rapporto
momento/forza. La forma a fungo
della piega del filo non interferisce
con i tessuti gengivali e la sua attivazione non ne altera la forma e
consente inoltre la liberazione di
una forza ottimale.
Il filo ideale è lo .017 x .025 CNA se
si usano brackets con slot .022
Questi fili CNA sono preformati con
la piega a fungo ad una distanza
compresa fra 26 e 46 millimetri
con incrementi progressivi di 2 millimetri (Fig.7A).
Questa misura rappresenta la
distanza dalla parte distale dell'incisivo laterale destro sino alla
parte distale dell'incisivo controlaterale. Una volta selezionato
l'arco ideale per il paziente lo si
pre-attiva fuori dalla bocca.
La pre-attivavazione del filo viene
effettuata per raggiungere il corretto rapporto momento/forza.
Questa pre-attivazione si deve
dare separando attentamente e
leggermente le gambe della piega
a fungo per circa 3 mm. Se è
necessario possono essere date
ulteriori pieghe per incrementare
il torque anteriore e per incrementare il momento per l'ancoraggio
posteriore (Fig.7B). Successivamente il torque sulla parte distale
della gamba del fungo viene eliminata. Il filo viene ora posizionato
in bocca e collegato ai denti da
molare a molare contro-laterale (Fig.8).
In questo momento il filo è
pronto per essere attivato
per circa 4 millimetri (3 millimetri di pre-attivazione più
un millimetro di attivazione
addizionale, Fig. 7C).
Il filo deve essere riattivato
solo dopo aver ottenuto
almeno 3 millimetri di chiusura dello spazio. In questa
maniera si mantiene costante
il rapporto fra momento e
forza. Una volta che l'intero
spazio è stato chiuso il filo
dovrebbe essere lasciato in
posizione per una o due visite
in maniera tale da utilizzare
le forze residue per correggere le inclinazioni assiali
delle radici dei denti anteriori e posteriori (Fig.9A-C).
Tutto ciò elimina completamente la necessità di usare meccaniche per uprighting radicolare o
torque anteriore, garantendo una
riduzione dei tempi di trattamento.
Finishing
La fase finale del trattamento prevede il solo uso di archi coordinati
CNA .017 x .025 oppure .018 x
.025. Piccole pieghe possono
essere posizionate in questi archi
o
Retrazione dei canini su un filo in
acciaio .016 x.022 e uso di un filo da
intrusione per un maggior controllo
degli incisivi e dell'ancoraggio.
Beta Titanio per dettagliare, allineare e rifinire l'occlusione. Da
notare che questa fase finale del
trattamento è di solito impiegata
per correggere la posizione degli
incisivi dopo la loro retrazione
(Fig.9D-F).
Ritenzione
Nei pazienti adulti normalmente
usiamo un Hawley retainer dal
momento che non ci sono interferenze occlusali. Per l'arcata inferiore usiamo un retainer fisso da
canino a canino.
È importante sottolineare che l'intrusione è un movimento molto
stabile 10 . Lievi recidive di overbite
devono essere attese se la correzione è stata effettuata con una
minima estrusione posteriore.
Segue una descrizione illustrata di
un caso clinico risolto usando questo approccio biomeccanico con gli
rr Smart Wires".
THE OTHER SI DE Of ORTHODONTICS
Figura 7A
Filo con Mushroom loop senza le
pieghe di pre-attivazione.
Figura 78 Filo con attivazioni
mesiali e distali.
Figura 7C Una ulteriore preattivazione di 3 millimetri della
piega a fungo.
Figura 8A-C Filo con Mushroom loop (.017 x .025 CNA) dopo l'attivazione.
Case Report
Il paziente A.B. è una ragazza di
26 anni che si rivolge alla nostra
attenzione dicendo testualmente
che "gli incisivi superiori sporgono
troppo e sono troppo evidenti
durante il sorriso" (Fig.10A-E).
La paziente presenta una lieve
convessità dei tessuti duri e molli
a causa di una modesta retrusione
mandibolare. Dal punto di vista
dentale si evidenzia una seconda
classe seconda divisione associata
a severo morso profondo dovuto
ad una lieve sovra-eruzione degli
incisivi superiori ed eccessiva
sovra-eruzione degli incisivi inferiori. Gli incisivi superiori sono
decisamente dritti (upright),
mentre gli incisivi inferiori hanno
una normale inclinazione. Sia l'arcata superiore che quella inferiore mostrano un moderato affollamento. In questo caso l'obiet-
tivo del trattamento è quello di
mantenere lo stesso profilo dei
tessuti duri e molli. Nel rispetto
della dimensione verticale l'obiettivo è di intrudere gli incisivi
superiori per correggere la relazione labbra-incisivi e raggiungere
un piano occlusale dritto.
Gli incisivi inferiori devono essere
leggermente intrusi, perché in
questo caso l'estrusione dei segmenti posteriori è indesiderata.
A livello antero-posteriore gli
obiettivi del trattamento sono di
mantenere la posizione delle
corone degli incisivi superiori e
correggere lingualmente le radici.
Gli incisivi inferiori necessitano
sia di moderata intrusione sia di
leggera vestibolarizzazione.
I molari devono essere mantenuti
nella loro posizione antero-posteriore così come la larghezza dell'arcata e la linea mediana.
Per raggiungere tutti gli obiettivi
del trattamento è stata seguita la
seguente biomeccanica ortodontica: Inizialmente sono stati
estratti i primi premolari superiori
per risolvere l'affollamento. Un
arco da intrusione (.017 x .025
NiTi) è stato usato per intrudere e
vesti bo larizzare simultaneamente
gli incisivi superiori. L'ancoraggio
posteriore l l è stato mantenuto
con l'aiuto dell' arco da intrusione
durante la retrazione dei canini
usando una meccanica di scorrimento su filo .016 x .022 in
acciaio (Fig.10F-K).
Posteriormente il momento dato
dal filo Mushroom Loop .017 x
.025 CNA ha contribuito a mantenere l'ancoraggio durante la
retrazione degli incisivi superiori.
L'affollamento inferiore è stato
risolto allineando l'arcata mandibolare. Il filo Mushroom Loop .017
x .025 CNA è stato pre-attivato
nella maniera precedentemente
descritta (Fig.1OL-N). La rifinitura
del caso è stata ottenuta in due
THE OTHER SI DE Of ORTHODONTICS
Figura 9A-C Chiusura degli spazi con filo Mushroom loop. Il filo viene ancora portato dal paziente per sei
settimane per ottenere un'ideale inclinazione assiale radicolare.
Figura 9D-F Visione intraorale a fine caso. È stata raggiunta l'ideale inclinazione assiale degli elementi dentali.
Fig.10A-E
Fig. 10C Sul lato destro la relazione molare è quasi in piena seconda classe. Da notare anche l'inclinazione degli incisivi.
Fig. 100 Severo morso profondo. Da notare la discrepanza dei margini gengivali fra canini ed incisivi.
Fig. 10E Rapporto di piena seconda classe molare.
THE OTHER SI DE Of ORTHODONTICS
Figura 10F-H Fase di intrusione e retrazione dei canini. Dopo una fase iniziale di intrusione (osservare l'altezza degli
incisivi e il tip back sui molari), viene usato un filo in acciaio .016 x.022 per la retrazione dei canini, associato ad un
filo da intrusione in Nickel Titanio .017 x .025
Figura 10 I-K I canini sono stati arretrati e posizionati in una buona prima classe bilaterale. È stata inoltre raggiunta una buona intrusione, un corretto overbite ed un eccellente controllo dell'ancoraggio senza uso di elastici. Il
paziente è ora pronto per la retrazione in traslazione degli incisivi.
Figura 10 L-N Filo con Mushroom loop (.017 x .025 CNA) con pre-attivazione di quattro millimetri.
Il filo viene attivato in una visita e non viene più riattivato per circa dieci settimane.
Figura 10 O-Q Occlusione finale. Eccellente controllo dell'ancoraggio, dell'overbite e dell'inclinazione degli incisivi.
o
ORTH
THE OTHER SI DE Of ORTHODONTICS
visite con l'aiuto di due archi coordinati .017 x .025 CNA Beta Titanium (Fig.10 O-Q).
Conclusioni
Questo articolo presenta una alternativa biomeccanica al trattamento
delle malocclusioni di seconda
classe seconda divisione negli
adulti. Usando concetti di biomeccanica e un set di fili disegnati con
specifici obiettivi e caratteristiche,
il clinico ha raggiunto i risultati
prefissi.
Questa meccanica si è rivelata versatile, può essere applicata in
numerose situazioni cliniche e si
basa su solidi concetti di biomeccanica. Usare principi biomeccanici
per ottenere movimenti meccanici
è la maniera migliore per raggiungere risultati ideali e stabili con
minimi effetti indesiderati.
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