Terapia del dolore. Dalla V edizione di Impact un appello per l’applicazione uniforme della legge 38
1 LUG - L’80% della popolazione mondiale non ha accesso a un adeguato trattamento del dolore. L’Onu,
nella revisione della Model Law, per garantire in tutti i Paesi aderenti l’accesso alle terapie analgesiche, si
ispira proprio alla nostra normativa. Se n’è parlato a Firenze per gli Stati Generali della lotta al
dolore. Nielfi: “Troppa eterogeneità nell’applicazione della legge 38/2010”
La Legge 38/2010 ha posto il nostro Paese all’avanguardia a livello internazionale. In patria, tuttavia, la
normativa è ancora distante dai cittadini che dovrebbe tutelare e gli sforzi profusi per darle vita rischiano di
essere vanificati, se non si pone rimedio al gap di conoscenze che interessa la maggior parte della classe
medica e alle lacune organizzative nell’assistenza al paziente che soffre. Questo il messaggio d’apertura
della V edizione di Impact proactive, gli Stati Generali della lotta alla dolore che oggi e domani, a Firenze,
riuniscono Ministero della Salute, Regioni, oltre 65 Società Scientifiche, Associazioni e Fondazioni, per
valutare lo stato di attuazione della Legge 38 ma soprattutto per definire le azioni da mettere in campo al
fine di garantire! ai cittadini cure adeguate ed efficaci su tutto il territorio nazionale.
“Il titolo scelto per l’edizione 2013 di IMPACT, ‘Closing the gap’, rispecchia l’intenzione di affrontare i nodi
problematici irrisolti nella gestione del paziente con dolore, oncologico e non - ha evidenziato Gian Franco
Gensini, Presidente del Comitato Scientifico Impact proactive e Preside della Facoltà di Medicina e
Chirurgia dell’Università di Firenze - Occorre colmare il gap esistente fra le Regioni che hanno recepito
quanto previsto dalla Legge 38 e quelle che invece non lo hanno ancora fatto. È necessario ridurre il divario
fra gli esperti della nostra Assemblea di Impact, profondi conoscitori della recente normativa, i! mpegnati
per una sua corretta applicazione, etutti queglioperatori sanitari 'non responder'. Molti clinici, pur gestendo
patologie con dolore, non eseguono una sua diagnosi appropriata o non si aggiornano sull’argomento con
la stessa sollecitudine che dimostrano per altre tematiche. All’interno di diversi reparti ospedalieri si
procede alla diagnosi e alla misurazione del dolore, ma solo come vincolo burocratico cui attenersi. Bisogna
quindi colmare un ampio gap di conoscenza, sensibilità e coinvolgimento umano-professionale da parte
della maggioranza degli operatori sanitari”.
Passaggio fondamentale prima di poter discutere che cosa resti ancora da fare, è l’analisi degli ultimi
risultati positivi messi a segno. “Un apposito Decreto del Ministro della Salute ha recentemente istituito la
disciplina delle cure palliative con le relative materie equipollenti", ha spiegato Guido Fanelli, Presidente
della Commissione ministeriale Terapia del Dolore e Cure Palliative, 'padre' della Legge 38 e per questo
recentemente insignito dalla Presidenza della Repubblica della Medaglia d’argento al merito della sanità
pubblica. “Ciò significa che si potrà finalmente avere un primariato di cure palliative in ambito ospedaliero.
Il 13 giugno scorso, inoltre - ha detto - si è svolto il primo tavolo tecnico sulle tariffe per la terapia del
dolore e le cure palliative, con la partecipazione di esperti ! del Ministero della Salute, del Ministero
dell’Economia e di rappresentanti delle Regioni appositamente nominati. Altro importante fronte su cui
stiamo lavorando è quello delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), affinché venga indicato al loro
interno se il paziente è stato sottoposto o meno a terapia del dolore e se il trattamento è stato efficace”.
“Quasi tutte le Regioni – ha proseguito Fanelli – hanno istituito le Commissioni per le reti di terapia del
dolore e cure palliative; alcune hanno già recepito l’intesa Stato-Regioni del 25 luglio 2012 sui requisiti
minimi per l’accreditamento di Hub e Spoke. Molto significativo che la Lombardia, con delibera regionale
dello scorso 31 maggio, abbia stabilito che lo sviluppo della rete di cure palliative all’interno degli ospedali
sia uno dei criteri con cui valutare l’operato dei Direttori Generali. Infine, un importante riconoscimento a
livello internazionale che ci rende molto orgogliosi: l’Ufficio delle Nazioni Unite contro la Droga e il Crimine
ha preso spunto proprio dalla nostra Legge 38/2010 per la revisione di una Model Law che garantisca
l’accesso dei pazienti ai farmaci oppi! oidi e, al tempo stesso, prevenga i fenomeni di illegalità legati a
queste sostanze”.
Uno degli argomenti di cui si è discusso nel corso della prima giornata di Impact 2013 è stato proprio il
rischio d’abuso legato ai farmaci oppioidi. A questo proposito, dagli Stati Uniti giungono notizie allarmanti,
ma in Italia questo rischio è pressoché inesistente. Anche a livello globale il vero problema è che l’80% della
popolazione mondiale, inclusi oltre 5 milioni di pazienti oncologici terminali, non ha accesso a un adeguato
trattamento del dolore. Inoltre, in circa 150 Paesi la morfina non è disponibile e il 93% dei consumi di
questo farmaco si registra nei Paesi benestanti, ma è nei Paesi in via di sviluppo che avviene il 70% delle
morti da cancro.
Il quadro aggiornato del problema lo ha delineato Gilberto Gerra, dell’Ufficio Onu contro la Droga e il
Crimine (Unodc), tra i relatori del workshop: “Le Convenzioni Internazionali sui Narcotici e le Sostanze
Psicotrope definiscono ‘indispensabili’ ifarmaci sotto controllo, quando siano usati in modo appropriato per
scopi medici e scientifici. Non si tratta, dunque, di sostanze proibite, ma di medicine sotto controllo
medico,essenziali per alleviare la sofferenza. Un gran numero di barriere legali e culturali ha reso questi
farmaci indisponibili in molti Paesi e, in contrasto, la mancanza di regole e di stretto monitoraggio ha
favorito l'abuso in altre aree del mondo”.
Gerra ha illustrato a Impact quanto promosso recentemente dal’Onu su questo fronte:“United Nations
Office on Drugs and Crime ha lanciato un nuovo programma atto a promuovere la disponibilità e l'accesso
alle sostanze controllate per scopi medici, in particolare i farmaci per la terapia del dolore. L'approccio
italiano, realizzato a seguito della Legge 38, è considerato un esempio di strategia ben bilanciata, realmente
orientata alla tutela della salute e a evitare ogni forma di abuso. Come riportato dalla letteratura scientifica,
a facilitare e indurre aree di abuso e ‘misuso’ per un farmaco controllato è proprio la ridotta o inesistente
disponibilità per coloro che ne hanno oggettiva necessità e la mancata assunzione di responsabilità da
parte dei medici e del sistema sanitar! io nel gestire con serietà tale farmaco.La revisione della Model Law
per la parte che concerne l'accesso ai farmaci sotto controllo per uso medico è già stata presentata in
marzo alla Commission on Narcotic Drugs. Il programma Unodc – ha concluso – prevede anche un progetto
pilota di formazione sui farmaci per il dolore in Ghana, in cooperazione con Union for International Cancer
Control e la creazione di un comitato a Vienna”
Intervenendo a margine del convegno IMPACT 2013 “Closing the Gap” tenutosi a Firenze il 28 e 29 giugno,
il presidente Sumai-Assoprof, Giuseppe Nielfi ha sottolineato, concordando con i relatori, “l’attuale
eterogeneità nell’applicazione regionale della legge 38/2010 e delle determinazioni della Conferenza StatoRegioni ad essa conseguenti, a conferma della necessità di ripensare il modello attuale di devoluzione delle
competenze in campo sanitario, se si vuole mantenere il carattere unitario del Servizio sanitario nazionale”.
“I dati – ha specificato Nielfi - provenienti proprio dalle Onlus impegnate sul campo della terapia del dolore
cronico confermano come i costi dell’assistenza domiciliare oncologica palliativa siano di gran lunga
inferiori a quelli di analoghi servizi resi in regime di ospedalizzazione (uno studio riportato dalla Fondazione
Alitti e dall’Associazione ANT evidenzia un costo complessivo di circa 2600 euro a paziente oncologico
terminale, a fronte del costo di una sola giornata di degenza in hospice, pari a 780 euro). Un ulteriore dato
che conferma l’appropriatezza della gestione domiciliare in un momento estremo, domiciliarità positiva
anche sul piano psicologico sia per il paziente che per i suoi familiari. Ma questo recupero di risorse grazie
all’appropriatezza non può più servire a ridurre la spesa sanitaria complessiva, ma deve essere fonte di
risorse da riutilizzare nel sistema salute”.
“Infine, - ha concluso il presidente del Sumai-Assoprof - come Sindacato concordiamo pienamente con le
conclusioni del Prof. Gensini circa la necessità di una forte accelerazione sulla formazione, strumento per
un salto di qualità nella consapevolezza fra gli operatori del diritto del malato a non patire il dolore inutile e
nell’appropriatezza sia diagnostica (promuovendo il sistematico uso anche in ambito ambulatoriale delle
scale di misura del dolore, peraltro previste dalla legge 38) sia terapeutica (con il corretto e bilanciato
utilizzo degli analgesici, dei FANS, degli oppioidi orali nel trattamento del dolore da lieve a severo)”.
