IL DISTURBO DA DEFICIT DI
ATTENZIONE CON
IPERATTIVITA’
ADHD
Dott.ssa Anna Maria Re
Università degli studi di Padova
Servizio per i disturbi dell’apprendimento
Equivoci frequenti in relazione al ADHD
Il bambino ADHD non riesce a prestare attenzione a
nulla.
Il bambino ADHD è sempre distratto e iperattivo.
Un bambino ADHD è dispettoso e si oppone sempre a
quanto gli viene proposto.
I bambini ADHD sono maleducati.
L’ ADHD scompare con l’età.
L'ADHD è un disturbo di natura ambientale dovuto ad
una scadente capacità educativa dei genitori e a
mancanza di disciplina.
Sintomi nucleari dell’ADHD
Deficit di
attenzione
Iperattività
Impulsività
Sintomi e criteri diagnostici
secondo il DSM-IV
A. Presenza persistente per almeno 6 mesi di 6 (o
più) sintomi al punto 1 o 2 o in entrambi.
1. Disattenzione
2. Iperattività - Impulsività
Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di
disattenzione che causano compromissione erano
presenti prima dei 7 anni di età.
B.Una certa menomazione a seguito dei sintomi è
presente in due o più contesti (ad esempio, a scuola
- o al lavoro- e a casa).
Sintomi e criteri diagnostici
secondo il DSM-IV (segue)
C.Deve esserci una evidente compromissione
clinicamente significativa del
sociale, scolastico o lavorativo.
funzionamento
D. I sintomi non si manifestano esclusivamente
durante il decorso di un disturbo generalizzato
dello sviluppo, di schizofrenia o di un altro
disturbo psicotico, e non risultano meglio
attribuibili a un altro disturbo mentale (ad
esempio,disturbo dell’umore, disturbo d’ansia,
disturbo dissociativo o disturbo di personalità).
DSM-V
4 nuovi sintomi?
Netta separazione fra D e H?
Riduzione del rapporto M/F
Attenzione al preschool (rispetto al classico
limite dei 6-7 anni)
Criteri meno severi per la diagnosi
nell’adulto
ADHD sarà nella sessione “developmental
disorder” e non più insieme ai disturbi
esternalizzanti o disturbi del comportamento
quindi verrà separato da DOP e DC.
In altre parole …
I SINTOMI
...
devono essere più gravi di quelli
rilevati in altri bambini della stessa età
...
devono essere più gravi di quelli
rilevati in altri bambini dello stesso livello di
sviluppo
...
devono essere presenti in diversi
contesti
(per es.: famiglia, scuola)
...
si modificano con l’età e possono
durare per tutta la vita
...
devono creare gravi problemi nella
vita quotidiana
CLASSIFICAZIONE ADHD/HKD
DIAGNOSI SECONDO DSM-IV (ADHD)
Inattenzione
+
Iperattività/impulsivita
ADHD: tipo combinato
Solo inattenzione
ADHD: tipo prevalentemente
inattentivo
Solo iperattività/impulsività
ADHD: tipo prevalentemente
iperattivo/impulsivo
DIAGNOSI SECONDO ICD-10 (HKD)
Inattenzione+ Iperattività
+
+ Impulsività
Disturbo della condotta
Disturbo ipercinetico
Disturbo ipercinetico
della condotta
Alcune considerazione sul ADHD
La frequenza è del 3-5 % della
popolazione infantile, anche se
questi valori possono variare molto
da Paese a Paese.
E più frequente nei maschi che nelle
femmine con una rapporto di 3:1.
Percentuale (%)
CLASSIFICAZIONE ADHD
Sottotipi per genere
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Combinato
Iperattivo/impulsivo
Inattentivo
Femmine con AHDH
(n=140)
Maschi con AHDH
(n=140)
Biederman et al 2002
ADHD e sintomi secondari
Iperattività motoria
Impulsività
Inattenzione
Difficoltà relazionali
Bassa autostima
Difficoltà scolastiche
Difficoltà relazionali
-
Emarginazione da parte dei coetanei
Scarse amicizie durature
Tendenza all’isolamento
Rapporti con bambini più piccoli o più
instabili
- Incapacità nel cogliere indici sociali
non verbali
Bassa autostima
- Demoralizzazione
-
Scarsa fiducia in sé stessi
Solitudine
Sentimenti abbandonici
Inadeguatezza per rimproveri, rifiuto
sociale, insuccesso scolastico, sportivo, ecc.
- Rischio di un disturbo depressivo, ansioso,
comportamentale
ADHD e problemi scolastici
Spesso i bambini con ADHD vanno incontro ad
una carriera scolastica problematica (58%,
Cantwell e Satterfield, 1978).
Un’alta percentuale di studenti necessita di un
programma di sostegno (30-40%).
Molti studenti ripetono almeno un anno
scolastico (30%).
Alcuni non riescono nemmeno a completare la
scuola superiore (10-35%).
(Da alcuni studi di Barkley, 1990, 1998).
COMORBIDITÀ
Studio MTA
The MTA cooperative group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA cooperative group multimodal
treatment study of children with ADHD. Arch Gen Psychiatry; 56: 1073-86.
ADHD
11%
Tic
40%
Disturbo
14%
oppositivo-provocatorio
Disturbo della
(DOP)
condotta
4%
Umore
34%
Disturbi d’ansia
Comorbilità
Disturbo
40%).
Disturbo
Disturbo
Disturbo
1987)
Oppositivo Provocatorio (DOP, 30di Condotta (DC, 36%).
d’ansia (25%)
dell’umore 32% (Munir et al.,
Comorbilità: ADHD e
disturbi dell’ apprendimento
In alcune situazioni si può verificare anche una
compresenza di uno o più disturbi specifici
dell’apprendimento.
Secondo alcuni studi si parla el 50-80% dei casi
(Lambert e Sandoval, 1989; Barkley, 1981),
secondo altri nel 25-50% (Mayes et al. 2000), a
seconda dei criteri diagnostici.
Da una ricerca americana (Barkley, 1990) è
emerso che da un campione di bambini ADHD il
21% manifestava anche un problema di lettura
strumentale, il 26% un deficit in ortografia e il
28% problemi nell’area logico-matematica.
EVOLUZIONE DEL ADHD
Iperattività ed impulsività si riducono
L’inattenzione e le difficoltà esecutive
(Achembach, 1995; Hart, 1995)
persistono
Evoluzione del ADHD
Il ADHD cambia con l’età.
Momenti importanti sono quelli di
TRANSIZIONE.
In particolare l’ingresso alla scuola elementare
e il passaggio alla scuola media.
Con l’adolescenza diminuisce soprattutto
l’iperattività, ma posso sopraggiungere
problemi nell’autostima e nel tono dell’umore.
Durante l’età adulta permangono soprattutto
problemi di disorganizzazione e pianificazione
delle attività.
ADHD in età prescolare
-
Massimo grado di iperattività
Comportamenti aggressivi
Crisi di rabbia
Litigiosità, provocatorietà
Assenza di paura, condotte pericolose,
incidenti
- Disturbo del sonno
ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)
Problemi specifici nella diagnosi/
diagnosi differenziale
La
•
•
•
È
diagnosi è più difficile poiché
alcuni criteri diagnostici sono meno
applicabili
la richiesta di compiti attentivi è inferiore in
età prescolare
i sintomi possono essere mascherati da un
comportamento oppositivo o da problemi di
interazione genitori-bambino
particolarmente utile l’osservazione
comportamentale
ADHD in età scolare
- Comparsa di sintomi cognitivi
(disattenzione, impulsività)
- Difficoltà scolastiche
- Possibile riduzione della iperattività
- Evitamento di compiti prolungati
- Comportamento oppositorio-provocatorio
ADHD in adolescenza
Possibili evoluzioni
- 35%: superamento dei sintomi, prestazioni
scolastiche talvolta inferiori ai controlli.
- 45%: permanenza della sindrome, frequente
attenuazione della componente iperattiva,
crescente compromissione emotiva
(depressivo-ansiosa) e sociale
- 20%: permanenza della sindrome, disturbi
comportamentali di adattamento sociale
ADHD in adolescenza
- Disturbo dell’attenzione: difficoltà
scolastiche, di organizzazione della vita
quotidiana (programmazione).
- Riduzione del comportamento iperattivo
(sensazione soggettiva di instabilità).
- Instabilità scolastica, lavorativa, relazionale.
- Condotte pericolose.
- Disturbi depressivo-ansiosi.
ADHD in
età adulta
- Difficoltà di organizzazione nel lavoro (strategie
per il disturbo attentivo)
- Intolleranza di vita sedentaria
- Condotte rischiose
- Rischio di marginalità sociale
Bassa autostima, tendenza all’isolamento sociale,
vulnerabilità psicopatologica
Un po’ di teoria…
ADHD disturbo poligenetico:
determinato dal concorso di più geni.
I figli di genitori con la sindrome hanno fino al 50% di
probabilità di svilupparla in seguito (Barkley, 2001);
I fratelli di bambini ADHD hanno una probabilità da 5 a 7
volte superiore di sviluppare ADHD.
il rischio di ADHD in un gemello monozigote di un
bambino affetto dal disturbo è tra 11 e 18 volte superiore
a quello di un fratello non gemello di un bambino con
ADHD (Gillis, 1992);
Stevenson (1994), riassumendo numerosi studi condotti
su gemelli mono ed eterozigoti conclude che il ADHD
sarebbe determinato per l’80% da fattori ereditari.
Fattori di rischio non genetici
20 – 30% possono essere spiegati in base a cause
contingenti – ambientali
•
•
•
•
•
Una nascita prematura;
l’uso di alcool e tabacco da parte della
madre;
elevato numero di complicazioni mediche
durante la gravidanza;
problemi di salute nel primo anno di vita e
ritardo nello sviluppo motorio e linguistico;
lesioni cerebrali, specialmente nelle regioni
prefrontali.
Fattori di rischio (2)
Condizioni socio-economiche svantaggiate
Situazione psicologica familiare difficile
Rapporto genitori-figlio ADHD: genitori più
direttivi e critici verso i comportamento del
bambino (ricerca di Barkley).
Scarse risorse cognitive generali
Aspetti neuro-anatomici del
ADHD
Corteccia Prefrontale
Sistema Limbico
Gangli della Base
Cervelletto
Neurotrasmettitori: Dopamina e Norepinefrina
Neuroanatomia: volume ridotto in ADHD
Ginocchio del Corpo Calloso
2.
Nucleo Caudato Sx
3.
Globo pallido
V8.10 Cervelletto (Lobuli VIII-X)
Prefrontale Dx
Cervello
1.
•Castellanos et al
1996
•Giedd et al 1996
•Hynd et al 1994
Aree cerebrali e funzioni cognitive
Corpo calloso
Nucleo caudato
Apprendimento motorio, Emozioni e Motivazione
Cervelletto
Attenzione, WM, EF, Apprendimento implicito. Link
con DLPFC e VLPFC
Globo Pallido
Collegamento tra emisferi, trasmette le informazioni
Coordinazione motoria, Linguaggio, Funzionamento
Cognitivo e Sensoriale in genere
Prefrontale Destro:
Circuito attentivo deputato al controllo della vigilanza
VIE DOPAMINERGICHE COINVOLTE
SINAPSI DOPAMINERGICA
LE SCIENZE n365, Gen 1999
Mutazioni nel gene per il recettore
della dopamina possono rendere i
recettori meno sensibili alla
dopamina.
mutazioni nel gene per il trasportatore della dopamina
possono rendere eccessivamente attivi i trasportatori
facendo in modo che essi eliminino la dopamina secreta prima
che essa abbia la possibilità di legarsi agli specifici recettori
situati su un neurone adiacente.
Geni
Cook (1995) i bambini ADHD hanno una maggiore
probabilità di presentare una particolare variante del gene
per il trasportatore (carrier responsabile del trasporto
transneuronale e del re-uptake) della dopamina DAT1.
Gerald (1996) osservarono che nei bambini affetti da
ADHD era particolarmente abbondante una variante del
gene per i recettori di dopamina D2 e D4, il cui
polimorfismo giustificherebbe le varianti cliniche dell’ADHD.
DRD4 e DAT
DRD4 contiene stessa sequenza di DNA ripetuta
da 2 a 11 volte
Forma più comune ha 4 ripetizioni (70% delle persone)
Forma più rara (20% delle persone) contiene 7 ripetizioni ed
è disfunzionale
Nei ADHD la forma con 7 ripetizioni è più diffusa (40%)
rispetto al resto della popolazione
DRD4 con 7rip OR= 1.7 (5,1% sono ADHD) (Faraone et al.
2001)
DAT 10-10 rip OR= 1.2 (3.6% sono ADHD) (Waldman et al.,
2002)
Il modello di Barkley (1997)
Meccanismi di inibizione
Memoria di
lavoro
Autoregolazione
dell’emozione
Discorso
Ricostruzione
interiorizzato
comportamento
Ridotto gradiente di attesa
Riduzione dell’efficacia del
rinforzo nel caso in cui
comportamento e rinforzo sono
più distanti temporalmente
La manifestazione
comportamentale è
l’avversione ad attendere
che si esprime con
iperattività motoria per
ridurre la sensazione di
attesa.
Come base neuroanatomica
potrebbe essere coinvolto il
Nucleo Accumbens (oltre a
Striato e Cervelletto)
Delay Aversion
Gli ADHD-Combinati non sono in grado
di tollerare l’attesa
Preferiscono un oggetto di valore
inferiore, ma immediato rispetto ad
uno di maggior valore, ma dilazionato
I sintomi sono meccanismi
compensativi per ridurre la percezione
temporale che li distanzia dal rinforzo
Deficit di inibizione (Stop task) e delay
aversion sono due meccanismi
indipendenti
Sonuga-Barke, 1996
Modello a 2 vie di Sonuga-Barke
La valutazione diagnostica del
ADHD
Dott.ssa Anna Maria Re
Università degli studi di Padova
Servizio per i disturbi dell’apprendimento
La Valutazione Diagnostica
Il colloquio con genitori e bambino.
L’osservazione.
La somministrazione di test e
questionari.
Il colloquio con...
Genitori
anamnesi e raccolta
dati;
vissuti dei genitori;
esemplificazione di
situazioniproblema;
intervista libera o
semi-strutturata
(pro e contro).
Bambino
idee del bambino
circa la figura del
clinico;
consapevolezza e
vissuti del
problema;
eventuali
attribuzioni di
cause.
L’ Osservazione
L’osservazione a casa ( i genitori).
L’osservazione a scuola (insegnanti e/o
psicologo)
Il contesto strutturato del rapporto “uno a
uno”.
Le scale di valutazione
Questionari
Schede SDA
Schede SCOD
COM
Scale Conners
CBCL
I
G
B
insegnanti
genitoriCornoldi
bambini
Insegnanti
Genitori
Insegnanti
Genitori
Marzocchi
Cornoldi et al.
di K. Conners
di Achenbach
IPDDAI e IPDDAG rivolto ad insegnanti e genitori per
l’identificazione precoce dei bambini a rischio ADHD
Le Scale SDA... (Cornoldi et al. 1996)
Sono composte da18 item:
9 sulla Disattenzione (item dispari) “Incontra
difficoltà a concentrare l’attenzione sui dettagli
o compie errori di negligenza”.
9 sull’ Iperattività (item pari) “Spesso si agita
con le mani o i piedi o si dimena sulla sedia”.
L’osservatore deve giudicare la frequenza del
comportamento descritto dall’item.
Punteggio da 0 (“mai”) a 3 (“molto spesso”).
Le scale IPDDAI e IPDDAG
Scale di Identificazione Precoce del ADHD
per Insegnanti e Genitori.
L’ IPADHD e l’IPDDAG sono scale di
osservazione per insegnanti e genitori,
rispettivamente.
Sono composte da 18 item di cui :
- gli item pari (7) per l’iperattività
- gli item dispari (7) per la
disattenzione
- gli ultimi 4 item per i fattori di
rischio
Le scale SCOD (Marzocchi et al.
2001-2003)
Le scale SCOD sono costituite da:
18 item ADHD
8 item DOP
16 item DC
Esiste una versione per genitori e
una per insegnanti.
Valutazione della frequenza dei
comportamenti (scala Likert a 4
punti).
Le scale COM
E’ uno strumento per la valutazione della
compresenza due o più sindromi nello stesso
bambino.
Esiste una versione per insegnanti e una per
genitori.
Particolarmente indicato per valutare sindromi in
comorbilità con il ADHD, può essere usato anche
come screening per bambini che presentano
problematiche emozionali o comportamentali.
Il questionari è composto da 30 item ed è diviso
in 6 aree, che indagano le sindromi più
frequentemente associate al ADHD.
Aree COM
Aree
Item
Totale
Item specifici
1, 2, 3, 4, 5
5
Disturbo di Tourette
6
1
Disturbo di condotta
7, 8, 9, 10
4
Disturbo oppositivo
provocatorio
11, 12, 13, 14, 15
5
Autismo
16, 17, 18, 19, 20
5
Depressione
21, 22, 23, 24
4
Ansia
25, 26, 27, 28, 29, 30
6
Valutazione e calcolo del punteggio alla
COM
Il questionario viene compilato dall’insegnante o dal
genitore indicando la frequenza o l’intensità del
comportamento descritto dall’item attraverso una scala
Likert a 4 punti (0=mai/per nulla…3=sempre/molto).
Si sommano i valori degli item relativi alle diverse
subscale.
Sommando i valori degli item dal 6 al 30 si può
calcolare il valore dell’indicatore complessivo di
comorbilità.
La valutazione neuropsicologica specifica dovrebbe
sempre includere almeno…
Test di analisi di dettagli e richiesta di
risposte riflessive (test di impulsività)
Capacità di inibizione di riposte errate
Test di attenzione sostenuta e shift
Test di pianificazione
Test che richiedano l’uso flessibile di
strategie, il monitoraggio e
l’autocorrezione
Il test delle campanelle
Il test è volto a valutare il livello di attenzione in
bambini di età compresa tra i 4 gli 8 anni.
Vengono presentati al bambino 4 fogli, contenenti
ognuno 35 campanelle insieme ad altre figure.
Compito del bambino è quello di individuare e
barrare quante più campanelle nel minor tempo
possibile.
Vengono dati due minuti per foglio. Se il bambino
si interrompere prima della fine della prova si può
esortarlo fino ad un massimo di tre volte per
foglio.
TEST DELLE CAMPANELLE
Correzione del test delle campanelle
1.
2.
La rivelazione del numero di campanelle barrate viene
fatta ogni trenta secondi e annotata sul foglio di
risposta.
Si ottengono due punteggi:
Punteggio di rapidità = numero di campanelle trovate
nei primi trenta secondi di ricerca.
Punteggio di accuratezza = numero totale di
campanelle trovate nei 120 secondi previsti.
Torre di Londra
E’ composta da 3 pioli disposti in verticale e di
lunghezza crescente. 3 dischi colorati che vengono
inseriti nei pioli. Il piolo più corto può contenere solo
un disco, quello intermedio 2 e quello più lungo 3.
Il compito del bambino è quello di ricomporre con i
dischi una configurazione che gli viene mostrata
dall’operatore, seguendo delle regole, ad es. “non si
possono fare più di un tot di mosse”.
Oltre alle abilità di pianificazione, questo test valuta la
capacità di immaginazione e la memoria di lavoro.
TEST DELLA TORRE DI LONDRA
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
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