ABDC di ALLERGOLOGIA PEDIATRICA

Giuseppe Felice
l’ABDC
Edizione
2013
di Allergologia Pediatrica
Una breve guida
per i genitori dei bambini :
atopici
allergici
asmatici
A come allergia
B come bambino
D come diagnosi
C come cura
a cura del
http://www.unimedica.it/component/tag/pediatria
http://www.cam-monza.com/pagine/pagina.aspx?ID=INostriSpe005
Dott.Giuseppe Felice
Pediatra Allergologo
1
PREMESSA:
Seppure non sia un compito facile, lo scopo di questa brochure divulgativa è quello di far conoscere ai genitori dei
bambini allergici o a rischio di allergia, le basi fondamentali che regolano il complesso mondo di quella che il board
di Esperti definiscono da anni la “marcia allergica”.
Cosa s’intende per MARCIA ALLERGICA?
Spesso sentiamo parlare di dermatite atopica, per indicare una dermatite pruriginosa cronica caratterizzata da:
a)
presenza di una storia familiare di atopia,
b) cronicità del disturbo
c)
prurito.
Ebbene, studi epidemiologici hanno dimostrato che esiste una correlazione tra asma e dermatite atopica.
Anche la rinite allergica può costituire un fattore predittivo di ricovero per asma : infatti la coesistenza di rinite
allergica e di asma, identifica un gruppo di bambini ad alto rischio candidato alla terapia cronica.
Quante volte in primavera vediamo i nostri bambini con gli occhi rossi e gonfi dopo una corsa nei prati?.
Anche la congiuntivite primaverile si correla alle manifestazioni di infiammazione della pelle (dermatite) e/o alla
rinite allergica che a sua volta è correlata all’asma.
Quindi i bambini con la dermatite atopica possono “marciare” nella direzione dell’allergia e dei sintomi ad essa
correlati, ed è per questo motivo che tali sintomi devono essere riconosciuti quanto prima e devono essere posti in
correlazione tra loro per poterli curare al meglio .
rinite
allergia
tosse
?
dermatite
atopica
?
congiuntivite
asma
2
A come allergia:
L’allergia è una risposta eccessiva del sistema immunitario ad opera di particolari anticorpi (reagine o IgE) nei
confronti di sostanze abitualmente innocue, come ad esempio i pollini. Ogni anno si assiste ad un incremento delle
allergie pari al 18%.
Negli ultimi 20 anni la prevalenza dell’asma è raddoppiata. Il 25-35% dei bambini presenta cutipositività a qualche
allergene. Purtroppo anche l’asma è una malattia molto comune ed in Italia la sua prevalenza è stimata intorno al
10%. Un importante progetto di studio denominato SIDRIA, ha documentato come l’asma rappresenti la malattia
cronica più comune nell’infanzia e quindi ogni Pediatra si deve confrontare con l’asma, con il bambino asmatico e con
la sua famiglia.
Nonostante sia aumentata l’incidenza dell’asma nella popolazione pediatrica, è diminuito il numero dei ricoveri e
della durata degli stessi grazie anche al miglioramento delle terapie dell’asma acuto, ma anche per l’efficacia dei
trattamenti di fondo con farmaci antiinfiammatori e per una migliore gestione degli attacchi acuti al domicilio.
E’ stato stimato che il 22% dei bambini italiani soffra di malattie allergiche. La distribuzione nelle singole
malattie allergiche, secondo uno studio statistico risalente ad alcuni anni fa, riportava:
-asma 9%
-dermatite atopica 5%
-orticaria-angioedema 3%
-congiuntivite 3%
-allergie alimentari 2%
Nel primo anno di vita sono più frequenti le manifestazioni gastrointestinali, poi l’eczema (1-3anni) e poi l’asma (3-7
anni), mentre nell’età successiva è più frequente la rinite.
Questa successione di malattie può essere la marcia tipica del bambino allergico: il motivo di questa
successione di sensibilizzazioni sta nel fatto che il bambino si sensibilizza prima agli alimenti e poi agli inalanti
perché questi ultimi li incontra … per ultimi!
La sensibilizzazione agli alimenti è maggiore nel primo anno di vita soprattutto per il latte vaccino e l’uovo. Per la
soia ed il grano, la sensibilizzazione va aumentando con l’età nei primi anni di vita.
La sensibilizzazione agli inalanti è dunque più tardiva. La sensibilizzazione al gatto raggiunge quasi il 10% della
popolazione pediatrica entro il 6°anno di vita (n.b. sensibilizzazione non vuol dire significativamente malattia).
Vi è una correlazione fra allergia alimentare e successiva sensibilizzazione agli inalanti.
I soggetti fortemente sensibilizzati all’uovo tendono in seguito ad essere sensibilizzati agli allergeni inalanti indoor
e outdoor. L’allergia all’uovo è quindi un marker di rischio di successiva sensibilizzazione.
Tuttavia la sensibilizzazione agli inalanti al primo compleanno è possibile solo in casa d’elevata esposizione agli
allergeni domestici: solo l’1% dei bambini con wheezing (respiro sibilante) nel primo anno di vita è sensibilizzato agli
acari.
…eeetciiùù
3
A come atopia:
“Atopia” deriva dal greco e significa “senza luogo”, una manifestazione “strana”.
Indica una predisposizione geneticamente determinata, quindi spesso familiare, a sviluppare risposte abnormi nei
confronti di stimoli/sostanze comunemente innocue (come detergenti schiumogeni o indumenti di lana). Tale
iperreattività si manifesta sia a livello della cute che delle mucose degli apparati respiratorio, gastrointestinale e
dell’occhio.
Quali sono i sintomi/segni di atopia di più frequente riscontro?
-Le occhiaie (frequenti nel bambino con rinite allergica e sono dovute ad una congestione venosa cronica)
-La plica di Dennie-Morgan(ruga a carico della palpebra inferiore)
-Il saluto allergico(il bambino si sfrega il naso con il dorso della mano)
-La respirazione a bocca aperta(con conseguente palato ogivale)
-Le otiti recidivanti(tipiche del bambino con rinite allergica, per i rapporti anatomici del naso con gli organi
respiratori del tratto superiore e inferiore). L’aspetto otoscopico è di solito quello di un’otite sierosa.
-L’iperemia congiuntivale. Durante la stagione primaverile la congiuntiva può diventare edematosa con aspetto di
massa gelatinosa. Nella congiuntivite cronica e soprattutto nella cheratocongiuntivite primaverile, le papille della
congiuntiva possono assumere un aspetto a cavolfiore.
-La dermatite atopica è una dermatite cronica, pruriginosa, in pazienti con familiarità per allergia. La prevalenza
dell’asma nei bambini con dermatite atopica è molto elevata, soprattutto nei pazienti con manifestazioni cutanee
più gravi.
-La rinite allergica è caratterizzata da prurito nasale, a volte associato anche a prurito agli occhi, alla gola, alle
orecchie. Sono bambini che hanno inevitabilmente anche disturbi del sonno, facile affaticamento e irritabilità.
4
A come asma:
L’asma è per definizione una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno
accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un
declino della funzionalità respiratoria.
Numerosi sono i meccanismi patogenetici che vi concorrono, in particolare l’infiltrazione di cellule infiammatorie, il
rilascio di mediatori ed il rimodellamento delle vie aeree.
E’ caratterizzata da:
-difficoltà respiratoria
-respiro sibilante
-tosse
-senso di oppressione toracica, di intensità varia, in rapporto all’entità della bronco-ostruzione.
La diagnosi di asma dipende sempre da un’accurata raccolta dei dati (anamnesi) e da un esame obiettivo
approfondito (il paziente può anche essere asintomatico al momento della visita).
In questi casi il medico pone delle domande al bambino o al genitore secondo le linee guida internazionali GINA
(Global INitiative for Asthma) finalizzate ad appurare la presenza di respiro sibilante, di tosse notturna, di sibilo
dopo esercizio fisico, oppure dopo esposizione ad allergeni ambientali, la coesistenza o la successione di rinitetosse-oppressione, il miglioramento dei sintomi dopo trattamento con farmaci antiasma.
I sintomi dell’asma sono variamente rappresentati e non sempre sono tutti presenti, ma soprattutto nessuno di essi
è specifico ed è quindi necessario considerarli in relazione alle modalità di presentazione, all’età del paziente, alla
risposta alle eventuali terapie.
5
A come allergia alimentare:
L’allergia alimentare richiede una diagnosi molto attenta che coinvolge il bambino e la famiglia e deve essere posta
secondo un iter molto rigoroso dal pediatra con specifica competenza allergologica; non si può porre diagnosi di
allergia agli alimenti per la sola dermatite atopica o per il solo test sul sangue positivo o per macchioline
sulla pelle.
La dermatite atopica infatti non è dovuta ad allergia alimentare e non migliora con nessuna dieta.
L’allergia alimentare se c’è vuol dire che è subentrata in un secondo momento e, in ogni caso, non vanno sospesi gli
alimenti nei confronti dei quali il bambino mostra dei test positivi a meno che i sintomi non siano quelli delle
reazioni acute, importanti (anafilassi, orticaria acuta, asma, edema della glottide).
Ciò significa un rivoluzionario cambiamento di condotta anche per noi Pediatri Allergologi rispetto al passato
quando era automatico l’assioma dermatite atopica = dieta. Anzi se sospendiamo gli alimenti per i quali il bambino
presenta test positivi ma che non gli provocano reazioni importanti rischiamo di indurre condizioni di superallergia.
Ulteriore cambiamento di condotta va operato nel lattante in cui lo svezzamento veniva ritardato al sesto
mese ed in virtù del quale veniva ritardata l’introduzione di alcuni alimenti (esempio uovo, pesce pomodoro)
nella convinzione di ritardare o eliminare il rischio di allergie .
La realtà degli studi, ha dimostrato che l’introduzione oltre i 4-6 mesi di alimenti anche fortemente allergenici
(come uova, pesce, le stesse noccioline) non previene le allergie. Il bambino, infatti, diventa tollerante agli alimenti
mangiandoli, “conoscendoli” per via orale e intestinale. Più si ritarda questa “conoscenza” naturale più si espone al
rischio che il lattante contatti l’alimento per altra via, attraverso la pelle o attraverso l’apparato respiratorio. E’
questo tipo di contatto “innaturale” che facilita le allergie alimentari. In altre parole più si ritarda l’introduzione di
un alimento nello svezzamento più si espone il lattante al rischio di diventare allergico a quell’alimento.
Le manifestazioni allergiche possono coinvolgere l’apparato digerente in vari tratti, con manifestazioni diverse a
seconda della sede. Le reazioni possono essere mediate ma non sempre dagli anticorpi denominati IgE.
Le reazioni mediate dalle IgE possono manifestarsi in un periodo compreso tra minuti e parecchie ore dopo
l’ingestione dell’alimento e sono caratterizzate da nausea, dolori addominali e vomito e diarrea.
La Sindrome Orale Allergica indicata con l’acronimo S.O.A. è una manifestazione che insorge entro pochi istanti
dal contatto della mucosa del cavo orale con particolari tipi di frutta e verdura crudi. Si manifesta con prurito
localizzato al cavo orale (palato e faringe) a volte associato ad un gonfiore delle labbra (angioedema).
Spesso i soggetti che manifestano SOA sono sensibilizzati ai pollini:
 pazienti allergici all’ambrosia possono presentare sintomi assumendo la banana o il melone;
 pazienti allergici alla betulla mangiando carote crude, noci, pere , patate, mele, nocciole, sedano.
 pazienti allergici alle graminacee può manifestare una SOA assumendo pomodoro, arancia, mele.
Per tale motivo le manifestazioni cliniche possono essere più importanti durante la stagione dei pollini .
Anafilassi:è una reazione grave che richiede un intervento medico immediato. Si manifesta in seguito
all’ingestione di alimenti con manifestazioni severe e sintomi a carico di più apparati(respiratorio,
cardiocircolatorio, gastroenterico e cutaneo) con un’insorgenza variabile da pochi secondi ad alcuni minuti, con
massima espressività entro 1-2 ore. I sintomi precoci sono l’alterazione della voce, lo stridore laringeo, il senso di
costrizione alla gola, rash cutaneo, orticaria, gonfiore delle labbra, prurito, formicolio, tachicardia, ipotensione,
shock.
6
B come bambino:
Il bambino allergico presenta una molteplicità di sintomi e segni che possono manifestarsi con la dermatite,
la rinite, la congiuntivite, la tosse, l’asma.
Ciascuno di questi segni/sintomi deve sempre essere riportato al medico che correlandoli all’anamnesi familiare e
personale pone il sospetto di allergia o piuttosto lo convalida.
In base alle caratteristiche delle manifestazioni allergiche, il Pediatra Curante e l’Allergologo danno indicazioni alla
famiglia su quelli che devono essere considerati i cardini del trattamento della allergia nelle sue poliedriche
manifestazioni.
Se ho un bambino :
-che si ammala spesso,
-che ha il naso sempre chiuso
-che ha la tosse persistente
-che ha broncospasmo ricorrente
-che soffre di asma bronchiale
devo mettere in atto una serie di procedure codificate per la prevenzione delle reazioni allergiche.
devo attuare le misure di profilassi ambientale e quelle di igiene della persona così come mi ha spiegato il
medico.
Se soffre di allergie agli acari della polvere, sono innanzitutto le opere di bonifica ambientale a migliorare i suoi
sintomi.
Se è un’allergia agli alimenti dovrò eliminarli dalla sua dieta, ma se fosse un’allergia agli inalanti stagionali, devo
sapere che alcuni alimenti “crociano” con gli allergeni stagionali.
Se invece ha una dermatite atopica, oltre alle misure di igiene ambientale e personale , devo fare attenzione a non
aggredire la sua pelle con saponi inadatti e devo evitare il contatto della sua pelle con fibre sintetiche e lana.
Se ha l’asma può fare sport?
Il bambino con asma è prima di tutto un bambino la cui principale esigenza è quella di avere una vita normale,
normali contatti con gli altri bambini a scuola, nel gioco e nello sport.
Ovviamente dopo aver accertato quale sia la causa dell’asma ed aver eseguito le prove di funzionalità respiratoria
(spirometria) e aver costatato che l’asma è sotto controllo farmacologico, il bambino può praticare il suo sport.
L’asma è stato recentemente classificata secondo le linee guida internazionali GINA in 4 stadi:
STADIO 1 : Asma intermittente
STADIO 2: Asma lieve persistente
STADIO 3: Asma moderato persistente
STADIO 4: Asma severo persistente
Per i bambini con asma lieve intermittente e asma lieve persistente (Stadio 1 e Stadio 2 GINA) l’attività fisica è
consentita. Per l’asma moderato persistente (Stadio 3 GINA) occorre valutare caso per caso. Solo per l’asma
severo persistente è controindicata l’attività sportiva.
7
D come diagnosi:
La diagnosi in ambito allergologico è ovviamente articolata in più step, a seconda del tipo di allergia che stiamo
ricercando (ad inalanti o ad alimenti) e all’apparato coinvolto (dermatite, rinite, congiuntivite,tosse, asma, etc.).
Il PRICK TEST: risale al 1865 il primo test cutaneo per la diagnostica allergologica ad opera del dottor Charles
Blackley, medico e affetto da pollinosi (allergia ai pollini).
I test cutanei utilizzati a scopi diagnostici in campo allergologico vengono distinti in:
-skin prick test
-prick by prick
-patch test
-intradermoreazioni
-scratch test
Il prick test è considerato come l’esame di base tra i test cutanei ed è quello più usato nell’ambito della
diagnostica allergologica in ambito pediatrico.
Come si esegue ?
-Si applica una goccia dell’estratto allergenico sulla superficie volare dell’avambraccio a una distanza minima di una
goccia dall’altra di almeno 2,5-3 cm.
-Si oltrepassa la goccia con un’apposita lancetta perpendicolarmente al piano cutaneo
-Si asporta, al termine dell’esecuzione del test, la goccia con garza o cotone e dopo 15 minuti si valuta la presenza
di eritema, prurito, pomfo.
E’ vero che non posso eseguire il test sotto i 3 anni di età ?
E’ assolutamente falso: in quanto i prick test possono essere eseguiti a qualsiasi età.
Già infatti a partire dai primi mesi di vita i lattanti presentano reazioni cutanee sia per gli allergeni sia per
l’istamina.
Tali test possono quindi dare risultati attendibili a partire dal compimento del primo mese di età quando inizia ad
essere presente una certa reattività cutanea nei confronti dell’istamina.
Va tuttavia precisato che il bambino piccolo può presentare reazioni cutanee meno evidenti rispetto al
bambino nelle età successive, perché sono presenti un minor numero di mastociti a livello cutaneo ed un minor
numero di recettori per le IgE sulla superficie cellulare con conseguente diminuito rilascio di mediatori
cellulari all’interno dei mastociti cutanei. Inoltre fino ai 2 anni di vita vi è una ridotta produzione di IgE totali e
specifiche da parte dei linfociti B ed una ridotta reattività cutanea all’istamina. Quindi quando sottoponiamo
all’esecuzione di un prick test un bambino sotto l’anno di vita dobbiamo sempre tenere presente che quel risultato
potrà modificarsi con l’età e che pertanto andrà ricontrollato nel tempo.
8
Generalmente in età pediatrica si considerano dei “pannelli” di allergeni da testare:
-allergia respiratoria:
-acari,
-cane
-gatto
-pollini (parietaria, graminacee, olivo, cipresso, betulla, ambrosia),
-muffe (alternaria e cladosporium),
-l’erba canina (cynodon) che è un polline di graminacee non cross-reattivo quindi deve essere testato
separatamente.
-allergia alimentare:
< 5 mesi : latte,
frazioni del latte,
uovo (albume, tuorlo)
> 6 mesi: in aggiunta a quelli precedenti,
grano
soia
merluzzo,
crostacei,
legumi,
pomodoro,
riso,
vari tipi di carne.
9
La SPIROMETRIA
è l’esame diagnostico fondamentale per la misurazione della funzionalità respiratoria nel bambino asmatico.
Ha il vantaggio della facilità di esecuzione e del basso costo, abbinati alla possibilità di ottenere parametri
diagnostici e prognostici considerati “gold standard”.
La curva flusso-volume ottenuta in presenza ovviamente di un bambino collaborante, permette di fare una
distinzione tra sindromi ostruttive, restrittive e normalità.
E’ un esame fondamentale per la diagnosi e per la terapia dell’asma, in quanto consente di monitorare nel tempo il
miglioramento dei parametri respiratori e quindi di convalidare o modificare l’approccio terapeutico.
Da quale età si puo’ eseguire ?
Un bambino di 5 anni può eseguire in modo ottimale una prova spirometrica, talvolta anche bambini
collaborativi di 3 anni sono in grado di compiere una prova attendibile, soprattutto se l’operatore impiega
sistemi di incentivazione (tipo disegni animati sul proprio personal computer) che incoraggino il bambino ad
eseguire correttamente il test.
10
C come cura:
la prima cura è la prevenzione !
-ALLERGIA AGLI INALANTI (rinite, congiuntivite, tosse):
formulata la diagnosi attraverso il prick test, a seconda dei sintomi oculorinitici o respiratori lo specialista formula
la proposta terapeutica che viene concordata con il medico curante, al fine di ottenere la massima compliance del
paziente.
Generalmente i farmaci impiegati sono, a seconda dell’apparato interessato, i decongestionanti nasali, i colliri, gli
antiinfiammatori per via aerosolica, gli antiistaminici.
-ALLERGIA AGLI ALIMENTI:
il bambino capisce perfettamente che un alimento possa “farlo star male”. La cosa importante è saperglielo
spiegare con pazienza e fornirgli le argomentazioni prima di dirgli un “NO”.
-ECZEMA ATOPICO:
al momento della diagnosi, il medico specialista fornisce ai genitori una serie di consigli su cosa è bene fare e cosa
non si deve fare alla pelle di un bambino atopico.
La cosa importante è prendersi cura di questa pelle SEMPRE e non solo quando la vediamo arrossata o
piagata.
Ricordiamoci dunque di usare saponi non aggressivi, di non strofinare la pelle per asciugarla, di non metterla a
contatto con felpe e paille che sono sintetici ma neppure a contatto con la lana.
-ASMA:
va sottolineata più che mai l’importanza dell’adesione del bambino, ma soprattutto dei genitori, al piano
terapeutico!
Abbiamo già visto in precedenza la stretta correlazione fra le varie manifestazioni della marcia allergica e quando
parliamo di asma… non parliamo di prurito e di lesione da grattamento ! …ma parliamo di un processo infiammatorio
cronico che, in quanto tale, è in grado di indurre un rimodellamento delle vie respiratorie, portando il bambino ad
una riduzione della sua capacità respiratoria.
Va ricordato che la terapia cronica si basa certamente anche sui farmaci cortisonici, ma che la terapia
dell’attacco acuto richiede l’immediato impiego dei broncodilatatori che devono essere sempre tenuti a
portata di mano (borsetta della mamma o zaino del bambino).
11
Grazie per l’attenzione ed il tempo che avete dedicato alla lettura di questo strumento di divulgazione
che, seppur breve, ha riscosso un discreto successo tra i genitori dei bambini
che ogni giorno assisto come Pediatra.
Un doveroso Grazie lo dedico agli Amici e Colleghi dai quali non mi stanco di imparare:
Alberto Martelli
Ahmad Kantar
Luigi Terraciano
Massimo Restuccia
e ai nostri “guru” dell’allergologia pediatrica
Attilio Boner
Alberto Vierucci
Alessandro Fiocchi
Gianluigi Marseglia
Silvio Pizzutelli
Un Grazie anche a chi ,giorno dopo giorno, “mi supporta e mi sopporta “:
Patrizia
Chiara
Alessandro
12