IL TRAUMA
TORACICO
COMPLESSO:
APPROCCIO E
TRATTAMENTO
FEDERICO REA
UOC CHIRURGIA
TORACICA
UNIVERSITÀ DI PADOVA
La principale causa di una emergenza toracica è
rappresentata dai traumi toracici.
Nel mondo occidentale il 20-25% delle morti traumatiche
sono dovute ad un trauma toracico puro.
In un altro 50% delle morti per trauma il coinvolgimento
toracico è una concausa determinante.
TRAUMI CHIUSI
Impatto contro un oggetto
Per decelerazioni con torsioni o rotazioni di organi al
loro punto di inserzione membranoso
Nelle esplosioni, senza impatto, in organi contenenti
aria
TRAUMI APERTI
FAB
FAF
LACERATIVI
• Alcuni hanno modesta componente
impattiva (FAB o FAF di piccole dimensioni o
calibro)
• Altri (traumi lacerativi, FAF o FAB di rilievo)
hanno anche alta componenete impattiva
«THE LETHAL SIX»
«THE HIDDEN SIX»
Ostruzione delle vie
aeree
Lesione dell’aorta
toracica
Pneumotorace iperteso
Lesioni
tracheobronchiali
Crit Care Nurs Q.
2005;28(1):22-40
Tamponamento cardiaco Contusione cardiaca
Pneumotorace aperto
Rottura di diaframma
Emotorace massivo
Lesioni esofagee
Volet costale
Contusione polmonare
«The Lethal Six (airway obstruction, tension pneumothorax, cardiac tamponade, open
pneumothorax, massive hemothorax, and flail chest) are immediate, life-threatening injuries
that require evaluation and treatment during primary survey. The Hidden Six (thoracic aortic
disruption, tracheobronchial disruption, myocardial contusion, traumatic diaphragmatic tear,
esophageal disruption, and pulmonary contusion) are potentially life-threatening injuries
that should be detected during secondary survey»
TRAUMA TORACICO
• Traumi della parete toracica
• Traumi del polmone
• Traumi della trachea e dei grossi bronchi
• Traumi dell’aorta e dei grossi vasi
• Traumi del cuore
• Traumi dell’esofago
•Traumi del diaframma
CLINICA
•
Dolore toracico spontaneo
•
Limitazione della mobilità parietale con respiro corto
e superficiale (respiro antalgico)
•
Anemizzazione se emotorace
•
Dispnea grave se pneumotorace iperteso
•
Lembo parietale mobile con mobilità paradossa
dell’emitorace interessato (se frattura di almeno 4
coste)
PNEUMOTORACE
Il pneumotorace post-traumatico
va SEMPRE drenato!!
•Perché fra i pnx è quello che più facilmente si
ipertende
•E’ spesso associato ad emotorace
•Quando è necessaria la ventilazione meccanica
PNX IPERTESO SN
EMOTORACE
Modesto (obliterazione seno
costo-frenico)
OSSERVAZIONE
Moderato (senza
compromissione stato clinico)
TORACENTESI
Importante
Massivo
DRENAGGIO
OSSERVAZIONE
EV. TORACOTOMIA
TORACOTOMIA
VATS
Coagulato
EV. TORACOTOMIA
EMOTORACE MASSIVO
EMOTORACE
INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA ESPLORATIVA
• Perdita iniziale > 1,5L
• > 200 ml/h nelle ore successive
• > 1,5L/die
VOLET TORACICO
Si definisce VOLET TORACICO (o “lembo parietale mobile”)
la frattura dallo stesso lato di almeno tre coste adiacenti, con
ogni costa fratturata in ameno due punti.
Clinicamente la diagnosi di volet costale si pone quando la
porzione fratturata di parete costale è grande abbastanza da
produrre un MOVIMENTO PARADOSSO della gabbia
toracica durante il respiro spontaeo.
TRATTAMENTO
• TRATTAMENTO CONSERVATIVO: si basa sui seguenti principi
• Ventilazione meccanica (stabilizzazione pneumatica
interna)
• Adeguata analgesia (analgesici orali, sistemi autoregolati di analgesia, blocchi dei nervi intercostali,
catetere peridurale)
• Toilette
ripetute)
polmonare
aggressiva
• Fisiokinesiterapia
respiratoria
(mobilizzazione precoce)
(broncoaspirazioni
e
motoria
TRATTAMENTO CHIRURGICO
INDICAZIONI
• Insufficienza respiratoria non attribuibile ad altre cause (e.g. assenza di
contusioni polmonari)
• Comparsa di respiro paradosso durante lo svezzamento dalla ventilazione
meccanica
• Assenza di lesioni cerebrali gravi
• Riduzione del dolore e della disabilità
• Toracotomia per altri motivi
• Frattura costale esposta
• Deformità/difetto della parete toracica (indicazione al trattamento differito )
• Pseudoartrosi sintomatica (indicazione al trattamento differito)
TRATTAMENTO CHIRURGICO:
OSTEOSINTESI
AGRAPHES DI JUDET:
• Placche metalliche flessibili con tenaglie che afferrano le
coste superiormente ed inferiormente senza viti
• La fissazione sul margine inferiore può potenzialmente
provocare danno al nervo intercostale
TRATTAMENTO CHIRURGICO:
OSTEOSINTESI
PLACCHE «A U»:
•Di dimensioni ridotte, necessitano di una minore esposizione
per il loro posizionamento (approcci miniinvasivi)
•Applicate sul bordo superiore, ridotto rischio di lesione del
nervo intercostale
TRATTAMENTO CHIRURGICO:
OSTEOSINTESI
PLACCHE METALLICHE:
•Trattamento standard per l’osteosintesi costale
•In titanio o acciaio
•Fissate alla superficie anteriore delle coste mediante
viti di bloccaggio
Ampio volet toracico anteriore
dopo massaggio cardiaco
TRATTAMENTO CHIRURGICO:
OSTEOSINTESI
SPLINT INTRAMIDOLLARE
•Tecnicamente più complesso
•Riportato
un
sposizionamento
alto
rischio
di
•Gli
splint
intramidollari
attuali
garantiscono più stabilità rotazionale ed
un minor rischio di sposizionamento
OSTEOSINTESI COSTALE: NUOVE FRONTIERE
TRAPIANTO DI STERNO
(allotrapianto di sterno da donatore cadavere)
• Può trovare una sua indicazione nel trattamento differito del volet costale
anteriore, specialmente nei casi di ampi difetti/deformità della parete toracica
• VANTAGGI
•
•
•
•
Biocompatibilità
Nessun rischio di rigetto
Basso rischio di infezioni
Affidabile per ampi difetti
della parete toracica
• Tecnicamente semplice
TRAUMA TORACICO
• Traumi della parete toracica
• Traumi del polmone
• Traumi della trachea e dei grossi bronchi
• Traumi dell’aorta e dei grossi vasi
• Traumi del cuore
• Traumi dell’esofago
•Traumi del diaframma
TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI
Contusione
Alveolite emorragica
Emopneumotorace
Lacerazione
Pneumatocele
Ematoma
TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI
Contusione
TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI
LACERAZIONE
Fratture costali
Emopneumotorace
Shear force
Ematoma e
pneumatocele
+-
Enfisema
sottocutaneo
TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI:
LACERAZIONE
Emopneumotorace
+-
Enfisema sottocutaneo
TRAUMI APERTI PARENCHIMALI
FAB
FAF
LACERATIVI
• Alcuni hanno modesta componente
impattiva (FAB o FAF di piccole dimensioni o
calibro)
• Altri (traumi lacerativi, FAF o FAB di rilievo)
hanno anche alta componenete impattiva
TRAUMI APERTI PARENCHIMALI
TRATTAMENTO:
DRENAGGIO TORACICO
TRAUMI APERTI PARENCHIMALI
Drenaggio
200 cc/h dopo
lo svuotamento
100 cc/h dopo
lo svuotamento
Osservazione
Emodinamica ed Rx
Intervento
Osservazione
TRAUMA TORACICO
• Traumi della parete toracica
• Traumi del polmone
• Traumi della trachea e dei grossi bronchi
• Traumi dell’aorta e dei grossi vasi
• Traumi del cuore
• Traumi dell’esofago
•Traumi del diaframma
LESIONI TRACHEOBRONCHIALI
CLINICA
• Dispnea
• Emottisi
• Pneumotorace
• Enfisema
sottocutaneo
e
mediastinico (collo “proconsolare”,
aspetto “a palombaro”)
ENFISEMA SOTTOCUTANEO MASSIVO
DIAGNOSI STRUMENTALE
• BRONCOSCOPIA
• Rx TORACE ( pnx, enfisema
sottocutaneo e mediastinico…)
• TAC COLLO-TORACE
TRAUMI APERTI TRACHEALI
TRATTAMENTO
Usuale
intubazione
FBS distale
alla lesione
Controllo della via aerea
Aspirazione
Ventilazione
Intubazione
diretta
transcutanea
solo in caso di
transezione
Tracheostomia
Riparazione chirurgica
VAM per lesioni
associate o distress
respiratorio
Tracheostomia
TRAUMI CHIUSI
TRACHEOBRONCHIALI
Incidenti stradali
Infortuni sul lavoro
Precipitazioni
Collutazioni
Compressione fra
strutture rigide
Impatto
Decelerazione
Accelerazione
Esplosione
Trazione su ancoraggi
membranosi
Aumento pressione vie
aeree con glottide chiusa
TRAUMI CHIUSI
TRACHEOBRONCHIALI
TRAUMI CHIUSI
TRACHEOBRONCHIALI
TRATTAMENTO
Intubazione
FBS distale alla
lesione
•Tubo
tracheale
•Tubo
Bronchiale
lungo armato
Controllo della via aerea
Aspirazione
Ventilazione
Cervicotomia
Toracotomia destra
Toracotomia sinistra
Sternotomia
Tracheostomia
Intubazione
attraverso il campo
Riparazione chirurgica
TRAUMA TORACICO
• Traumi della parete toracica
• Traumi del polmone
• Traumi della trachea e dei grossi bronchi
• Traumi dell’aorta e dei grossi vasi
• Traumi del cuore
• Traumi dell’esofago
•Traumi del diaframma
• Prevalentemente dovuti a traumi aperti
( ferite da arma bianca, da armi da
fuoco…)
• Nei traumi chiusi il meccanismo lesivo
è di tipo compressivo diretto o da
decelerazione
• Hanno una elevata mortalità ( 80-85% )
• La sede più frequente di rottura nei
traumi chiusi è l’istmo dell’aorta
CLINICA
Dolore
Shock emorragico
Insufficienza cardiaca
DIAGNOSI STRUMENTALE
• Rx Torace ( allargamento mediastinico sx )
• TAC TORACE
• ARTERIOGRAFIA
• ECOCARDIOGRAMMA TRANSESOFAGEO
TRAUMA TORACICO
• Traumi della parete toracica
• Traumi del polmone
• Traumi della trachea e dei grossi bronchi
• Traumi dell’aorta e dei grossi vasi
• Traumi del cuore
• Traumi dell’esofago
•Traumi del diaframma
Trauma
penetrante
Il paziente deve essere
portato in sala operatoria
senza rimuovere l’oggetto
responsabile del trauma
Contusione cardiaca
Trauma chiuso
Rottura di cuore o
lacerazione del
pericardio
TRAUMA TORACICO
• Traumi della parete toracica
• Traumi del polmone
• Traumi della trachea e dei grossi bronchi
• Traumi dell’aorta e dei grossi vasi
• Traumi del cuore
• Traumi dell’esofago
•Traumi del diaframma
Traumi
penetranti
Traumi
chiusi
Interessano
più
spesso
l’esofago
cervicale
e
si
possono associare a lesioni
della via aerea o dei vasi del
collo
Provocano perforazione
dell’esofago
sia
cervicale
che
intratoracico
TRAUMA TORACICO
• Traumi della parete toracica
• Traumi del polmone
• Traumi della trachea e dei grossi bronchi
• Traumi dell’aorta e dei grossi vasi
• Traumi del cuore
• Traumi dell’esofago
•Traumi del diaframma
CONCLUSIONI
Il trauma toracico , soprattutto se in un politrauma, è
di per sé grave.
Il
trattamento
globale
deve
prevedere
immediatamente una corretta gestione delle vie aeree e
quindi , una valutazione toracochirurgica per decidere
se trattare conservativamente o chirurgicamente il
paziente.
Il trauma toracico deve quindi essere trattato fin dall’
inizio da un chirurgo toracico e da un anestesista intensivista esperto in cardiotoracica.
