Rea Bassano 27.05.16 - Società Triveneta di Chirurgia
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IL TRAUMA TORACICO COMPLESSO: APPROCCIO E TRATTAMENTO FEDERICO REA UOC CHIRURGIA TORACICA UNIVERSITÀ DI PADOVA La principale causa di una emergenza toracica è rappresentata dai traumi toracici. Nel mondo occidentale il 20-25% delle morti traumatiche sono dovute ad un trauma toracico puro. In un altro 50% delle morti per trauma il coinvolgimento toracico è una concausa determinante. TRAUMI CHIUSI Impatto contro un oggetto Per decelerazioni con torsioni o rotazioni di organi al loro punto di inserzione membranoso Nelle esplosioni, senza impatto, in organi contenenti aria TRAUMI APERTI FAB FAF LACERATIVI • Alcuni hanno modesta componente impattiva (FAB o FAF di piccole dimensioni o calibro) • Altri (traumi lacerativi, FAF o FAB di rilievo) hanno anche alta componenete impattiva «THE LETHAL SIX» «THE HIDDEN SIX» Ostruzione delle vie aeree Lesione dell’aorta toracica Pneumotorace iperteso Lesioni tracheobronchiali Crit Care Nurs Q. 2005;28(1):22-40 Tamponamento cardiaco Contusione cardiaca Pneumotorace aperto Rottura di diaframma Emotorace massivo Lesioni esofagee Volet costale Contusione polmonare «The Lethal Six (airway obstruction, tension pneumothorax, cardiac tamponade, open pneumothorax, massive hemothorax, and flail chest) are immediate, life-threatening injuries that require evaluation and treatment during primary survey. The Hidden Six (thoracic aortic disruption, tracheobronchial disruption, myocardial contusion, traumatic diaphragmatic tear, esophageal disruption, and pulmonary contusion) are potentially life-threatening injuries that should be detected during secondary survey» TRAUMA TORACICO • Traumi della parete toracica • Traumi del polmone • Traumi della trachea e dei grossi bronchi • Traumi dell’aorta e dei grossi vasi • Traumi del cuore • Traumi dell’esofago •Traumi del diaframma CLINICA • Dolore toracico spontaneo • Limitazione della mobilità parietale con respiro corto e superficiale (respiro antalgico) • Anemizzazione se emotorace • Dispnea grave se pneumotorace iperteso • Lembo parietale mobile con mobilità paradossa dell’emitorace interessato (se frattura di almeno 4 coste) PNEUMOTORACE Il pneumotorace post-traumatico va SEMPRE drenato!! •Perché fra i pnx è quello che più facilmente si ipertende •E’ spesso associato ad emotorace •Quando è necessaria la ventilazione meccanica PNX IPERTESO SN EMOTORACE Modesto (obliterazione seno costo-frenico) OSSERVAZIONE Moderato (senza compromissione stato clinico) TORACENTESI Importante Massivo DRENAGGIO OSSERVAZIONE EV. TORACOTOMIA TORACOTOMIA VATS Coagulato EV. TORACOTOMIA EMOTORACE MASSIVO EMOTORACE INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA ESPLORATIVA • Perdita iniziale > 1,5L • > 200 ml/h nelle ore successive • > 1,5L/die VOLET TORACICO Si definisce VOLET TORACICO (o “lembo parietale mobile”) la frattura dallo stesso lato di almeno tre coste adiacenti, con ogni costa fratturata in ameno due punti. Clinicamente la diagnosi di volet costale si pone quando la porzione fratturata di parete costale è grande abbastanza da produrre un MOVIMENTO PARADOSSO della gabbia toracica durante il respiro spontaeo. TRATTAMENTO • TRATTAMENTO CONSERVATIVO: si basa sui seguenti principi • Ventilazione meccanica (stabilizzazione pneumatica interna) • Adeguata analgesia (analgesici orali, sistemi autoregolati di analgesia, blocchi dei nervi intercostali, catetere peridurale) • Toilette ripetute) polmonare aggressiva • Fisiokinesiterapia respiratoria (mobilizzazione precoce) (broncoaspirazioni e motoria TRATTAMENTO CHIRURGICO INDICAZIONI • Insufficienza respiratoria non attribuibile ad altre cause (e.g. assenza di contusioni polmonari) • Comparsa di respiro paradosso durante lo svezzamento dalla ventilazione meccanica • Assenza di lesioni cerebrali gravi • Riduzione del dolore e della disabilità • Toracotomia per altri motivi • Frattura costale esposta • Deformità/difetto della parete toracica (indicazione al trattamento differito ) • Pseudoartrosi sintomatica (indicazione al trattamento differito) TRATTAMENTO CHIRURGICO: OSTEOSINTESI AGRAPHES DI JUDET: • Placche metalliche flessibili con tenaglie che afferrano le coste superiormente ed inferiormente senza viti • La fissazione sul margine inferiore può potenzialmente provocare danno al nervo intercostale TRATTAMENTO CHIRURGICO: OSTEOSINTESI PLACCHE «A U»: •Di dimensioni ridotte, necessitano di una minore esposizione per il loro posizionamento (approcci miniinvasivi) •Applicate sul bordo superiore, ridotto rischio di lesione del nervo intercostale TRATTAMENTO CHIRURGICO: OSTEOSINTESI PLACCHE METALLICHE: •Trattamento standard per l’osteosintesi costale •In titanio o acciaio •Fissate alla superficie anteriore delle coste mediante viti di bloccaggio Ampio volet toracico anteriore dopo massaggio cardiaco TRATTAMENTO CHIRURGICO: OSTEOSINTESI SPLINT INTRAMIDOLLARE •Tecnicamente più complesso •Riportato un sposizionamento alto rischio di •Gli splint intramidollari attuali garantiscono più stabilità rotazionale ed un minor rischio di sposizionamento OSTEOSINTESI COSTALE: NUOVE FRONTIERE TRAPIANTO DI STERNO (allotrapianto di sterno da donatore cadavere) • Può trovare una sua indicazione nel trattamento differito del volet costale anteriore, specialmente nei casi di ampi difetti/deformità della parete toracica • VANTAGGI • • • • Biocompatibilità Nessun rischio di rigetto Basso rischio di infezioni Affidabile per ampi difetti della parete toracica • Tecnicamente semplice TRAUMA TORACICO • Traumi della parete toracica • Traumi del polmone • Traumi della trachea e dei grossi bronchi • Traumi dell’aorta e dei grossi vasi • Traumi del cuore • Traumi dell’esofago •Traumi del diaframma TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI Contusione Alveolite emorragica Emopneumotorace Lacerazione Pneumatocele Ematoma TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI Contusione TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI LACERAZIONE Fratture costali Emopneumotorace Shear force Ematoma e pneumatocele +- Enfisema sottocutaneo TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI: LACERAZIONE Emopneumotorace +- Enfisema sottocutaneo TRAUMI APERTI PARENCHIMALI FAB FAF LACERATIVI • Alcuni hanno modesta componente impattiva (FAB o FAF di piccole dimensioni o calibro) • Altri (traumi lacerativi, FAF o FAB di rilievo) hanno anche alta componenete impattiva TRAUMI APERTI PARENCHIMALI TRATTAMENTO: DRENAGGIO TORACICO TRAUMI APERTI PARENCHIMALI Drenaggio 200 cc/h dopo lo svuotamento 100 cc/h dopo lo svuotamento Osservazione Emodinamica ed Rx Intervento Osservazione TRAUMA TORACICO • Traumi della parete toracica • Traumi del polmone • Traumi della trachea e dei grossi bronchi • Traumi dell’aorta e dei grossi vasi • Traumi del cuore • Traumi dell’esofago •Traumi del diaframma LESIONI TRACHEOBRONCHIALI CLINICA • Dispnea • Emottisi • Pneumotorace • Enfisema sottocutaneo e mediastinico (collo “proconsolare”, aspetto “a palombaro”) ENFISEMA SOTTOCUTANEO MASSIVO DIAGNOSI STRUMENTALE • BRONCOSCOPIA • Rx TORACE ( pnx, enfisema sottocutaneo e mediastinico…) • TAC COLLO-TORACE TRAUMI APERTI TRACHEALI TRATTAMENTO Usuale intubazione FBS distale alla lesione Controllo della via aerea Aspirazione Ventilazione Intubazione diretta transcutanea solo in caso di transezione Tracheostomia Riparazione chirurgica VAM per lesioni associate o distress respiratorio Tracheostomia TRAUMI CHIUSI TRACHEOBRONCHIALI Incidenti stradali Infortuni sul lavoro Precipitazioni Collutazioni Compressione fra strutture rigide Impatto Decelerazione Accelerazione Esplosione Trazione su ancoraggi membranosi Aumento pressione vie aeree con glottide chiusa TRAUMI CHIUSI TRACHEOBRONCHIALI TRAUMI CHIUSI TRACHEOBRONCHIALI TRATTAMENTO Intubazione FBS distale alla lesione •Tubo tracheale •Tubo Bronchiale lungo armato Controllo della via aerea Aspirazione Ventilazione Cervicotomia Toracotomia destra Toracotomia sinistra Sternotomia Tracheostomia Intubazione attraverso il campo Riparazione chirurgica TRAUMA TORACICO • Traumi della parete toracica • Traumi del polmone • Traumi della trachea e dei grossi bronchi • Traumi dell’aorta e dei grossi vasi • Traumi del cuore • Traumi dell’esofago •Traumi del diaframma • Prevalentemente dovuti a traumi aperti ( ferite da arma bianca, da armi da fuoco…) • Nei traumi chiusi il meccanismo lesivo è di tipo compressivo diretto o da decelerazione • Hanno una elevata mortalità ( 80-85% ) • La sede più frequente di rottura nei traumi chiusi è l’istmo dell’aorta CLINICA Dolore Shock emorragico Insufficienza cardiaca DIAGNOSI STRUMENTALE • Rx Torace ( allargamento mediastinico sx ) • TAC TORACE • ARTERIOGRAFIA • ECOCARDIOGRAMMA TRANSESOFAGEO TRAUMA TORACICO • Traumi della parete toracica • Traumi del polmone • Traumi della trachea e dei grossi bronchi • Traumi dell’aorta e dei grossi vasi • Traumi del cuore • Traumi dell’esofago •Traumi del diaframma Trauma penetrante Il paziente deve essere portato in sala operatoria senza rimuovere l’oggetto responsabile del trauma Contusione cardiaca Trauma chiuso Rottura di cuore o lacerazione del pericardio TRAUMA TORACICO • Traumi della parete toracica • Traumi del polmone • Traumi della trachea e dei grossi bronchi • Traumi dell’aorta e dei grossi vasi • Traumi del cuore • Traumi dell’esofago •Traumi del diaframma Traumi penetranti Traumi chiusi Interessano più spesso l’esofago cervicale e si possono associare a lesioni della via aerea o dei vasi del collo Provocano perforazione dell’esofago sia cervicale che intratoracico TRAUMA TORACICO • Traumi della parete toracica • Traumi del polmone • Traumi della trachea e dei grossi bronchi • Traumi dell’aorta e dei grossi vasi • Traumi del cuore • Traumi dell’esofago •Traumi del diaframma CONCLUSIONI Il trauma toracico , soprattutto se in un politrauma, è di per sé grave. Il trattamento globale deve prevedere immediatamente una corretta gestione delle vie aeree e quindi , una valutazione toracochirurgica per decidere se trattare conservativamente o chirurgicamente il paziente. Il trauma toracico deve quindi essere trattato fin dall’ inizio da un chirurgo toracico e da un anestesista intensivista esperto in cardiotoracica.
