APPROCCIO GESTIONALE E TERAPEUTICO IN
CONSULTORIO E IN OSPEDALE:
il team multidisciplinare nella assistenza di base e
la costruzione di percorsi di continuità
assistenziale
Laura Sgarbi
MODIFICAZIONI dell’ASSETTO IMMUNITARIO nella
gravidanza fisiologica:
TOLLERANZA MATERNA nei confronti del FETO
Shift Th1-Th2
Espressione dell’HLA-G
Downregulation dei linfociti T citotossici e NK
Produzione di ac. protettivi
AR
S.Ac antifosfolipidi
MALATTIE AUTOIMMUNI:
LES
Croniche
S.Di Sjogren
Sistemiche
Sclerosi sistemica
Attivazione/remissione
Vasculiti
Influenza reciproca con la gravidanza
FASE PRECONCEZIONALE
INDIVIDUAZIONE DELLA PATOLOGIA (co-morbidità, danni
d’organo, terapie)
COUNSELLING MULTIDISCIPLINARE
(ostetrico, reumatologo, internista, neonatologo):
Possibilità di avere una gravidanza e le influenze reciproche
Periodo idoneo (REMISSIONE di almeno 6 mesi)
Preparazione farmacologica (sospensione dei farmaci
teratogeni MTX)
Abitudini di vita (fumo, alimentazione, attivitò fisica)
Timing e tipologia dei controlli /Compliance
Tincani A, Autoimm Rev 2010;10:51-54
GESTIONE della GRAVIDANZA
REQUISITI:
Multidisciplinarietà (ostetrico, reumatologo, internista)
Laboratorio
Diagnosi prenatale
Possibilità di gestione delle recidive e della complicanza ostetrica
TIMING DEI CONTROLLI:
OSTETRICO: mensile-settimanale
REUMATOLOGICO: mensile
LABORATORISTICO: mensile/ settimanale
DECORSO
REGOLARE
EPISODIO DI
RICADUTA
DECORSO REGOLARE
CONTROLLI MENSILI:
valutazione anamnestica e clinica,
ECO con doppler flussimetria /monitoraggio FCF in caso di ac SSA
e SSB (da 16 sett ogni 1-2 sett)
PA settimanale
Valutazione degli esami (standard della gravidanza +funzione
renale + PCR + C3 C4 , ac antiDNA, es urine + urine 24h )
OBIETTIVI DEI CONTROLLI:
Andamento della gravidanza e della patologia autoimmune di base
(individuare precocemente le riacutizzazioni di malattia e le
complicanze ostetriche)
Compliance farmacologica, modificazioni posologiche
Programmazione step successivo
Pianificazione della nascita
RICADUTA DI MALATTIA:
Segni sospetti di riaccensione della patologia autoimmune
Generali: febbre, astenia, mialgie, atralgie,
eritema
Locali: renali, polmonari, cardiaci, nervosi,
circolatori
Laboratoristici: anemia, piastrinopenia,
leucopenia, positività anticorpale , calo C3
C4, linfopenia, sedimento urinario
RICADUTA DI MALATTIA:
fattori condizionanti outcome ostetrico negativo
LES : stato renale (nefrite lupica)
APS: aborto ricorrente, MEF, trombosi, positività a
3 (ACA, LAC, β2glicoproteina 1), associazione LES
PE/IUGR
trombosi
SSc: minaccia parto pretermine
AR: puerperio
Spondilite anchilosante : puerperio
Imbasciati E, Nephrol Dial Transplant 2009;24:519-25
Gladman DD, J Rheumatol 2010;37:754-8
Taraborelli M, Clin Exp rheum 2010;28(2):S80
COMPLICANZE FETALI
ABORTO/MEF
IUGR/ PRE ECLAMPSIA
PARTO PRETERMINE
LUPUS NEONATALE
TROMBOCITOPENIA NEONATALE
Jain V Arthr Res & Ther 2011;13:206
PARTO
Tipo di parto: vaginale. TC solo su indicazione ostetrica
Timing : APS induzione 38-39 sett (a 36 se scompenso)
Sorveglianza intrapartum: CGT in continua in LES,
APS, SSc per associazione con insufficenza
placentare
Condizioni di profilassi
EBPM
RCOG green top guideline n 27 2009
Jain V Arth Res & Ther 2011;13:206
PUERPERIO
Allattamento:
possibile per: steroidi, idrossiclorochina,
sulfasalazina, EBPM, aspirina
Controverso per immunosopressori
CONCLUSIONI
La gravidanza in donne con malattie autoimmuni se
adeguatamente programmata e seguita può avere un
ottimo outcome
Necessaria multidisciplinarietà e grande
integrazione fra le strutture e i professionisti
dedicati che prendono in carico tali gravidanze
