CARDIOLOGIA
A cura di Vincenzo Lopriore *
Cardiopatia Ischemica:
inquadramento clinico del paziente con
sospetta malattia coronaria è di non facile
attuazione e richiede una approfondita
conoscenza della materia.
Infatti il dolore toracico può riconoscere origini
cardiache e non cardiache.
Pertanto nella diagnosi differenziale bisogna tenere
presente quali possono essere le cause di tale
sintomatologia dolorosa.
Le principali cause possono essere :
- Cardiovascolari ( angina, Dissezione aortica,
Pericardite)
- Polmonari ( Embolia polmonare, Pneumotorace,
Polmoni-te, Pleurite)
- Gastrointestinali (Esofagite, Spasmo esofageo,
reflusso gastroesofageo, colecistite, colelitiasi, ulcera
gastrica, pancreatine, distensione colica)
- Muscolo-scheletriche ( costocondrite, herpes zoster,
radicolopatia, s. dello scaleno)
- Psichiatriche ( stati dansia, depressione, simulazione)
Per quel che riguarda le patologie cardiovascolari la
più importante e diffusa è langina pectoris.
Questa è una sindrome caratterizzata da dolore al petto
talvolta irradiato alla mandibola, alla spalla sinistra e al
braccio sinistro. La localizzazione tipica del dolore è
retro-sternale (spesso descritta come costrittiva ed
oppressiva) irradiata al giugulo, mandibola, braccio sinistro.
La sintomatologia si attenua o scompare con
lassunzione di trinitrina per via sublinguale. In base
alla descrizione della sintomatologia è possibile
effettuare una prima classificazione del
sintomo in angina tipica, atipica, dolore
non cardiaco.
Classificazione
di
DIAMOND
- Angina tipica
1) dolore retrosternale con
specifica caratteristiche e durata
2) provocato dallo stress
fisico o psichico
3) migliorato dal riposo o
dallassunzione di trinitrina
- A ngina atipica ( in presenza
di almeno due dei tre criteri)
- Dolore non cardiaco (in presenza
di uno o nessuno dei tre criteri). Nella
pratica clinica è estremamente importante
cogliere la tipicità del dolore anginoso in quanto
la probabilità di una origine ischemica è dell 80%
in presenza di un dolore tipico, del 50% in presenza di
sintomatologia atipica, del 15% in presenza di un dolore
pugliasalute
Metodiche
Diagnostiche
Cardiologiche
di tipo non anginoso. I dati proveniente dallo studio
CASS e dallo studio di
DIAMOND hanno documentato come le caratteristiche
del dolore siano importanti per modificare in modo molto
rilevante la probabilità di una sua origine ischemica.
Inoltre langina è ulteriormente classificata in stabile
e instabile a seconda della data di insorgenza della sintomatologia e della variazione delle caratteristiche negli
ultimi tre mesi. Dopo aver raccolto accuratamente
lanamnesi è necessario valutare la presenza di fattori di
rischio e soprattutto di quelli cosiddetti maggiori : Fumo,
Ipertensione arteriosa, Dislipidemia, Diabete mellito,
Familiarità. Linterazione tra di essi determina il rischio
assoluto individuale visualizzabile nelle CARTE del
RISCHIO per malattie aterosclerotiche
(Framingham, Procam, Progetto Cuore).
La Valutazione del Rischio nel paziente
con angina instabile , viene effettuata in base
alla presenza di caratteristiche peculiari di
cardiopatia ischemica, o di una sua instabilità.
Si configurano pertanto:
1] Pazienti a Rischio Elevato con:
- dolore prolungato (> di 20 minuti, in atto
al momento dellosservazione)
- edema polmonare (imputabile ad ischemia
miocardica)
- angina a riposo con modificazioni del
tratto ST > di 1 mm
- angina con comparsa di un soffio da
Insufficienza Mitralica
- angina con comparsa di rantoli polmonari
- angina ed ipotensione.
2] Pazienti con Rischio Intermedio, coloro
con almeno una delle seguenti caratteristiche:
- dolore prolungato a riposo (>20 minuti) non più in
atto al momento della osservazione
- dolore a riposo (>20 minuti) regredito dopo
assunzione di nitrato sublinguale
- angina notturna
- angina con variazioni dinamiche del tratto ST
- insorgenza o peggioramento nelle ultime due
settimane di angina
- onde Q patologiche o depressione del tratto ST >1
mm
- età > 65 anni
- ventiquattro -
novembre 2007
3] Pazienti a Rischio Basso:
- nessun elemento riferibile a rischio alto o intermedio
- peggioramento della frequenza, severità, o durata
dellangina
- abbassamento della soglia a riposo
- nuova insorgenza di angina dalle 2 settimane a due
mesi
- ECG normale o non modificato al momento
dellosservazione.
Lo Stanford Study ha dimostrato che lapplicazione
dei sistemi di calcolo derivanti dagli studi effettuati nei
centri di terzo livello, sovrastimano la presenza di malattia
ischemica quando questi sistemi vengono trasferiti
allassistenza primaria. Pertanto lapplicazione alla clinica
pratica nei centri di primo livello dei sistemi di calcolo del
rischio presentati nelle linee guida ACC/ AHA , non calzano
a pennello in quanto quei sistemi di calcolo sono stati
effettuati su pazienti già presenti in centri di terzo livello
e quindi già selezionati.
TEST NON INVASIVI UTILI PER LA DIAGNOSI
DI CARDIOPATIA ISCHEMICA
I Test di Laboratorio che devono essere effettuati
inizialmente nei pazienti con sospetta angina pectoris, sono:
- emocromo
- glicemia
- pannello lipidico
- enzimi cardiaci.
Questi esami vengono considerati come punto zero,
ovvero come base di partenza per
effettuarne eventualmente altri
in base allesito del primo
screening ematologico o se si
rendesse necessario un
approfondimento laboratoristico.
Elettrocardiogramma
Linee Guida ACC/ AHA
allesecuzione di test da sforzo.
Un elettrocardiogramma a
12 derivazioni deve sempre
essere eseguito in un paziente
con sospetta angina, anche se
nel 50% dei casi può essere
negativo. La normalità dellecg
non esclude la presenza di
cardiopatia ischemica silente.
Radiografia del torace
La radiografia del torace nei
pazienti con angina potrebbe non essere significativa, e
risultare normale. Tuttavia può risultare utile per ricercare
segni di scompenso cardiaco, di versamento pericardio e di
sovraccarico di volume o in generale può mettere in evidenza
un ingrandimento dellaia cardiaca. Tutti segni non
patognomonici ma che possono mettere in allarme.
Test da Sforzo
Il test da sforzo è uno degli strumenti diagnostici più
utilizzati per la sua semplicità e il basso costo. Esso ha la
possibilità di slatentizzare condizioni di ischemia altrimenti
non evidenti a riposo. Anche se condizioni di aterosclerosi
coronaria iniziale possono essere evidenziate solo con un
pugliasalute
marcato incremento del consumo miocardico di ossigeno,
e quindi con uno sforzo molto intenso. Per cui è
assolutamente importante lattuazione di uno sforzo di
durata ed intensità idonea allo scopo. Il test è dotato di
una buona specificità (77%) ma di una sensibilità discreta
(50%). La sensibilità aumenta con laumentare del numero
di vasi interessato.
Ecocardiografia
Lischemia miocardica acuta provoca alterazioni
visualizzabili con tecniche di imaging ecocardiografiche.
Si possono evidenziare infatti alterazioni della cinetica ventricolare sinistra segmentarie caratteristiche di una ischemia
acuta. Queste alterazioni possono divenire persistenti qualora lischemia si protrae nel tempo fino a provocare un
infarto. Pertanto lecocardiogramma registrato durante un
episodio ischemico acuto mette in evidenza alterazioni
distrettuali della cinetica ventricolare sinistra tipiche che
consentono anche una quantificazione della funzione
contrattile miocardica. Ma sono anche suscettibili di
regressione qualora lischemia regredisca efficacemente.
Dopo un insulto ischemico grave può anche accadere
che si visualizzino alterazioni distrettuali della cinetica
dovute a miocardio cosiddetto stordito ovvero miocardio
che riprende la propria funzione contrattile solo dopo giorni
di recupero del flusso coronario. Il miocardio ibernato
invece è una condizione simile che si sviluppa però in
situazioni di ischemia coronaria cronica ovvero è il risultato
di insulti ischemici ripetuti nel tempo, suscettibile di recupero
contrattile dopo una rivascolarizzazione coronarica efficace.
Ecocardiografia da stress: è un insieme di esami che
evidenzia anomalie regionali ecocardiografiche inducibili
prima, durante e dopo lo stress test, sia esso fisico o farmacologico
Scintigrafia da stress : la tecnica prevede liniezione
di un tracciante marcato con Tallio o con Tecnezio dopo
sforzo fisico. Le immagini ottenute vengono confrontate
con quelle ottenute a riposo. Si possono così verificare
diversità eventuali nella distribuzione del tracciante
determinandone alterazioni distrettuali di natura ischemica.
Coronarografia : Questa metodica viene considerata
al momento lesame più accurato nell identificazione delle
stenosi coronariche. Consente di verificarne la lunghezza,
la larghezza e la protrusione nel lume coronarico della
stenosi stessa. Inoltre recentemente nella stessa seduta
coronarografica è stata introdotta la possibilità di una
rivascolarizzazione miocardica percutanea che consente
tramite il gonfiaggio di un palloncino e il posizionamento
di uno Stent (Retina dilatante) di ridurre lostruzione e
conseguentemente ridurne lischemia con remissione dei
sintomi. Tuttavia questa breve carrellata dei test più utilizzati
nellidentificazione di una cardiopatia ischemica non può
prescindere da una attenta valutazione clinica.
- venticinque -
* Dirigente di I° livello DIV. di Cardiologia-Monopoli (Bari)
novembre 2007
