Cardiopatia Ischemica:
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CARDIOLOGIA A cura di Vincenzo Lopriore * Cardiopatia Ischemica: inquadramento clinico del paziente con sospetta malattia coronaria è di non facile attuazione e richiede una approfondita conoscenza della materia. Infatti il dolore toracico può riconoscere origini cardiache e non cardiache. Pertanto nella diagnosi differenziale bisogna tenere presente quali possono essere le cause di tale sintomatologia dolorosa. Le principali cause possono essere : - Cardiovascolari ( angina, Dissezione aortica, Pericardite) - Polmonari ( Embolia polmonare, Pneumotorace, Polmoni-te, Pleurite) - Gastrointestinali (Esofagite, Spasmo esofageo, reflusso gastroesofageo, colecistite, colelitiasi, ulcera gastrica, pancreatine, distensione colica) - Muscolo-scheletriche ( costocondrite, herpes zoster, radicolopatia, s. dello scaleno) - Psichiatriche ( stati dansia, depressione, simulazione) Per quel che riguarda le patologie cardiovascolari la più importante e diffusa è langina pectoris. Questa è una sindrome caratterizzata da dolore al petto talvolta irradiato alla mandibola, alla spalla sinistra e al braccio sinistro. La localizzazione tipica del dolore è retro-sternale (spesso descritta come costrittiva ed oppressiva) irradiata al giugulo, mandibola, braccio sinistro. La sintomatologia si attenua o scompare con lassunzione di trinitrina per via sublinguale. In base alla descrizione della sintomatologia è possibile effettuare una prima classificazione del sintomo in angina tipica, atipica, dolore non cardiaco. Classificazione di DIAMOND - Angina tipica 1) dolore retrosternale con specifica caratteristiche e durata 2) provocato dallo stress fisico o psichico 3) migliorato dal riposo o dallassunzione di trinitrina - A ngina atipica ( in presenza di almeno due dei tre criteri) - Dolore non cardiaco (in presenza di uno o nessuno dei tre criteri). Nella pratica clinica è estremamente importante cogliere la tipicità del dolore anginoso in quanto la probabilità di una origine ischemica è dell 80% in presenza di un dolore tipico, del 50% in presenza di sintomatologia atipica, del 15% in presenza di un dolore pugliasalute Metodiche Diagnostiche Cardiologiche di tipo non anginoso. I dati proveniente dallo studio CASS e dallo studio di DIAMOND hanno documentato come le caratteristiche del dolore siano importanti per modificare in modo molto rilevante la probabilità di una sua origine ischemica. Inoltre langina è ulteriormente classificata in stabile e instabile a seconda della data di insorgenza della sintomatologia e della variazione delle caratteristiche negli ultimi tre mesi. Dopo aver raccolto accuratamente lanamnesi è necessario valutare la presenza di fattori di rischio e soprattutto di quelli cosiddetti maggiori : Fumo, Ipertensione arteriosa, Dislipidemia, Diabete mellito, Familiarità. Linterazione tra di essi determina il rischio assoluto individuale visualizzabile nelle CARTE del RISCHIO per malattie aterosclerotiche (Framingham, Procam, Progetto Cuore). La Valutazione del Rischio nel paziente con angina instabile , viene effettuata in base alla presenza di caratteristiche peculiari di cardiopatia ischemica, o di una sua instabilità. Si configurano pertanto: 1] Pazienti a Rischio Elevato con: - dolore prolungato (> di 20 minuti, in atto al momento dellosservazione) - edema polmonare (imputabile ad ischemia miocardica) - angina a riposo con modificazioni del tratto ST > di 1 mm - angina con comparsa di un soffio da Insufficienza Mitralica - angina con comparsa di rantoli polmonari - angina ed ipotensione. 2] Pazienti con Rischio Intermedio, coloro con almeno una delle seguenti caratteristiche: - dolore prolungato a riposo (>20 minuti) non più in atto al momento della osservazione - dolore a riposo (>20 minuti) regredito dopo assunzione di nitrato sublinguale - angina notturna - angina con variazioni dinamiche del tratto ST - insorgenza o peggioramento nelle ultime due settimane di angina - onde Q patologiche o depressione del tratto ST >1 mm - età > 65 anni - ventiquattro - novembre 2007 3] Pazienti a Rischio Basso: - nessun elemento riferibile a rischio alto o intermedio - peggioramento della frequenza, severità, o durata dellangina - abbassamento della soglia a riposo - nuova insorgenza di angina dalle 2 settimane a due mesi - ECG normale o non modificato al momento dellosservazione. Lo Stanford Study ha dimostrato che lapplicazione dei sistemi di calcolo derivanti dagli studi effettuati nei centri di terzo livello, sovrastimano la presenza di malattia ischemica quando questi sistemi vengono trasferiti allassistenza primaria. Pertanto lapplicazione alla clinica pratica nei centri di primo livello dei sistemi di calcolo del rischio presentati nelle linee guida ACC/ AHA , non calzano a pennello in quanto quei sistemi di calcolo sono stati effettuati su pazienti già presenti in centri di terzo livello e quindi già selezionati. TEST NON INVASIVI UTILI PER LA DIAGNOSI DI CARDIOPATIA ISCHEMICA I Test di Laboratorio che devono essere effettuati inizialmente nei pazienti con sospetta angina pectoris, sono: - emocromo - glicemia - pannello lipidico - enzimi cardiaci. Questi esami vengono considerati come punto zero, ovvero come base di partenza per effettuarne eventualmente altri in base allesito del primo screening ematologico o se si rendesse necessario un approfondimento laboratoristico. Elettrocardiogramma Linee Guida ACC/ AHA allesecuzione di test da sforzo. Un elettrocardiogramma a 12 derivazioni deve sempre essere eseguito in un paziente con sospetta angina, anche se nel 50% dei casi può essere negativo. La normalità dellecg non esclude la presenza di cardiopatia ischemica silente. Radiografia del torace La radiografia del torace nei pazienti con angina potrebbe non essere significativa, e risultare normale. Tuttavia può risultare utile per ricercare segni di scompenso cardiaco, di versamento pericardio e di sovraccarico di volume o in generale può mettere in evidenza un ingrandimento dellaia cardiaca. Tutti segni non patognomonici ma che possono mettere in allarme. Test da Sforzo Il test da sforzo è uno degli strumenti diagnostici più utilizzati per la sua semplicità e il basso costo. Esso ha la possibilità di slatentizzare condizioni di ischemia altrimenti non evidenti a riposo. Anche se condizioni di aterosclerosi coronaria iniziale possono essere evidenziate solo con un pugliasalute marcato incremento del consumo miocardico di ossigeno, e quindi con uno sforzo molto intenso. Per cui è assolutamente importante lattuazione di uno sforzo di durata ed intensità idonea allo scopo. Il test è dotato di una buona specificità (77%) ma di una sensibilità discreta (50%). La sensibilità aumenta con laumentare del numero di vasi interessato. Ecocardiografia Lischemia miocardica acuta provoca alterazioni visualizzabili con tecniche di imaging ecocardiografiche. Si possono evidenziare infatti alterazioni della cinetica ventricolare sinistra segmentarie caratteristiche di una ischemia acuta. Queste alterazioni possono divenire persistenti qualora lischemia si protrae nel tempo fino a provocare un infarto. Pertanto lecocardiogramma registrato durante un episodio ischemico acuto mette in evidenza alterazioni distrettuali della cinetica ventricolare sinistra tipiche che consentono anche una quantificazione della funzione contrattile miocardica. Ma sono anche suscettibili di regressione qualora lischemia regredisca efficacemente. Dopo un insulto ischemico grave può anche accadere che si visualizzino alterazioni distrettuali della cinetica dovute a miocardio cosiddetto stordito ovvero miocardio che riprende la propria funzione contrattile solo dopo giorni di recupero del flusso coronario. Il miocardio ibernato invece è una condizione simile che si sviluppa però in situazioni di ischemia coronaria cronica ovvero è il risultato di insulti ischemici ripetuti nel tempo, suscettibile di recupero contrattile dopo una rivascolarizzazione coronarica efficace. Ecocardiografia da stress: è un insieme di esami che evidenzia anomalie regionali ecocardiografiche inducibili prima, durante e dopo lo stress test, sia esso fisico o farmacologico Scintigrafia da stress : la tecnica prevede liniezione di un tracciante marcato con Tallio o con Tecnezio dopo sforzo fisico. Le immagini ottenute vengono confrontate con quelle ottenute a riposo. Si possono così verificare diversità eventuali nella distribuzione del tracciante determinandone alterazioni distrettuali di natura ischemica. Coronarografia : Questa metodica viene considerata al momento lesame più accurato nell identificazione delle stenosi coronariche. Consente di verificarne la lunghezza, la larghezza e la protrusione nel lume coronarico della stenosi stessa. Inoltre recentemente nella stessa seduta coronarografica è stata introdotta la possibilità di una rivascolarizzazione miocardica percutanea che consente tramite il gonfiaggio di un palloncino e il posizionamento di uno Stent (Retina dilatante) di ridurre lostruzione e conseguentemente ridurne lischemia con remissione dei sintomi. Tuttavia questa breve carrellata dei test più utilizzati nellidentificazione di una cardiopatia ischemica non può prescindere da una attenta valutazione clinica. - venticinque - * Dirigente di I° livello DIV. di Cardiologia-Monopoli (Bari) novembre 2007
