Percorso partecipativo del Comune di Castel San Pietro Terme con il contributo della Regione Emilia Romagna L.R. 3/2010 MODULO D’ISCRIZIONE ALL’OPEN SPACE TECHNOLOGY Sabato 1° Febbraio 2014 – dalle ore 11.00 alle ore 17.00 Scuola Media Statale F.lli Pizzigotti, Via XVII Aprile n° 1–Castel San Pietro Terme COMPILARE IN STAMPATELLO Nome__________________________________ Cognome_________________________________ Data di nascita _________________________ Luogo di nascita ___________________________ (facoltativo) Associazione / organizzazione: ____________________________________________ Titolare di attività commerciale: SI NO Tel.____________Cell. __________________e‐mail______________________________________ Il trattamento dei dati personali viene effettuato nel rispetto di quanto stabilito dal D.Lgs. 198/2003 sulla tutela dei dati personali. Tutti i dati rimarranno archiviati nel database del Comune di Castel San Pietro Terme e saranno utilizzati per l’invio di materiale informativo e aggiornamenti legati al progetto “Nuove idee per vivere gli spazi della città” Acconsento all’inserimento dei dati nel database SI NO Acconsento all’utilizzo della mia immagine per documentazione dell’evento SI NO Firma Leggibile ________________________________