insegne - Comune di Grumello del Monte

PRATICA EDILIZIA N.________
Marca da
bollo
€ 16,00
inserire n. identificativo
marca da bollo ai sensi
dell’art. 3 del decreto 10
novembre 2011
(riservato all'ufficio)
DA PRESENTARE PER VIA TELEMATICA, FIRMATA DIGITALMENTE, ALL’INDIRIZZO:
[email protected]
Al Responsabile dello Sportello Unico per
le Attività Produttive
del Comune di Grumello del Monte
Protocollo generale
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
(nome e cognome)
nato a ___________________________________________________________________ il _____________
(città)
(Prov.)
(data)
residente in _____________________________________________________________________________
(città)
(Prov.)
Via _____________________________________________________________________________ n. ____
C.F. _____________________________________________ telefono _______________________________
E-mail __________________________________________ pec __________________________________
in qualità di (barrare la casella corrispondente):
 Proprietario
 Avente titolo con delega della proprietà allegata in copia (es. affittuario, comodatario etc.)
_________________________________________________________________________________
 Legale
Rappresentante
della
società
_________________________________________________________________________________
(ragione sociale)
P.I. _____________________________ C.F. __________________________________ con sede a
_________________________________________________________________________________
(città)
(Prov.)
in via __________________________________________________________________ n. _______
CHIEDE
Ai sensi dell’art. 23 comma 4 del D.L.vo 285/92 – Regolamento di esecuzione ed attuazione del Nuovo
Codice della Strada D.P.R. 459/92 e del Regolamento Comunale sugli impianti pubblicitari approvato con
Deliberazione di Consiglio Comunale n. 10 del 07/05/2007
L’ AUTORIZZAZIONE PER L’ ISTALLAZIONE DI

Cartello/Insegna Pubblicitaria

Targa ________________

Cartello affittasi/vendesi etc.

Vetrofania

Totem

Altro ___________________________________________________
in via _________________________________________________ n ° ______ su fabbricato identificato al
NCEU fg. ____________mapp. ________________ subalterno ___________
Al fine del rilascio dell’autorizzazione, il sottoscritto
DICHIARA
che l’intervento oggetto della richiesta:

non ricade in area o su immobile tutelata/o ai sensi del D.Lgs n. 42/2004 e s.m.i.

ricade in area o su immobile tutelata/o ai sensi del D.Lgs n. 42/2004 e s.m.i.
art. 136 (beni paesaggistici – Immobili ed aree vincolate di notevole interesse pubblico)
art. 142 (aree tutelate per legge)
art. 10 e 11 (beni culturali)
- che l’area oggetto di intervento è classificata nel PGT:
COMPARTO _______________
-
DESTINAZIONE FUNZIONALE ___________________
soggetta/o a piano attuativo.
ALLEGATI OBBLIGATORI
 Titolo di proprietà o di altro documento che dimostri la legittimazione del richiedente;
 Estratto di PGT e Aerofotogrammetrico, con indicato l’immobile oggetto di intervento;
 Documentazione fotografica dell’area o immobile su cui istallare il manufatto;
 Bozzetto a colori quotato relativo al manufatto da istallare;
 Simulazione fotografica a colori rappresentante il prospetto del fabbricato prima e dopo
l’installazione dell’impianto pubblicitario;
 Nulla osta ente proprietario della strada diverso dal Comune (se necessario);
 Nulla osta Soprintendenza Beni artistici e architettonici (se necessaria);
 Richiesta di autorizzazione paesaggistica (se necessaria);
 Autodichiarazione art. 53 – comma 3 – del DPR 495/92 (Allegato 1)
 Dichiarazione pagamento imposta di bollo (Allegato 2)
 Carta d’identità del dichiarante
 Altro
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________ li __________
(luogo)
(data)
IL RICHIEDENTE
Documento firmato digitalmente da
(inserire nome e cognome del richiedente)
Ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241, si comunica che il Responsabile del Procedimento è il Dott. Cosimo
Caputo
tel.
035/4492961
–
E-mail:
[email protected]
–
Pec:
[email protected].
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Oggetto: Informativa resa all’interessato per il trattamento dei dati personali
Con riferimento ai dati personali acquisiti dal Comune di Grumello del Monte:

il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti ha la finalità di provvedere all’espletamento del servizio richiesto;

sono raccolti dall’ente erogatore della prestazione ed utilizzati, anche con strumenti informatici, al solo fine di erogare il servizio richiesto;

il trattamento dei Vostri dati sarà effettuato dagli incaricati del servizio a cui è effettuata la richiesta e dagli altri incaricati e responsabili individuati e formalmente nominati;

i dati non saranno diffusi;

le eventuali comunicazioni effettuate si riferiscono agli obblighi di legge;

il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola ha natura facoltativa.

l’eventuale, parziale o totale, rifiuto di rispondere comporterà, tuttavia, l’impossibilità di perseguire le finalità indicate.
All’atto della cessazione per qualsivoglia ragione del rapporto in essere, conserveremo i dati suddetti esclusivamente per le seguenti finalità:

riscontro richieste di enti e autorità per verifica degli adempimenti di legge

riscontro Sue richieste di accesso e/o verifica.
Il dichiarante può rivolgersi, in ogni momento, al Comune di Grumello del Monte, Titolare del trattamento dati, per esercitare i suoi diritti di cui all’art.7 del D.lgs 196/03.
DATI INFORMATIVI RELATIVI ALL’INTERVENTO IN OGGETTO
Ubicazione Via / Strada ________________________________________________ n° _________ Km
__________________
Pubblicità
Proprietà area o immobile
Tipologia del mezzo pubblicitario:
Privata
Pubblica
Cartello
Segno orizzontale reclamistico
Impianto di pubblicità di servizio
Vetrofania
Altro _____________________
Dimensioni:
________
Bifacciale
Colori
Luminoso
base ____________ altezza ____________ profondità
NO
NO
SI _______________________
luce intermittente
Distanze del manufatto ubicato nel :
dalla carreggiata
______________
______________
dalle Intersezioni
______________
______________
da altri segnali stradali
______________
______________
da altri mezzi pubblicitari
______________
______________
Targhe
Dimensioni:
____________
Presenza di marciapiede
Altezza dal marciapiede/strada
Colori
SI_________________________
m _______________
NO
___________________________________________________________________________________________________________
Allegato 1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………..
Nato/a a …………………………………………………………... Prov. ………………………. il ……………………...
Residente a ………………………………………………………………… in via ……………………………………......
in rappresentanza della ditta …………………………………………….………………………………………………….
con sede a …………………………………………………………….. in via ……………………………………………..
DICHIARA
che

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 in caso di
dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del richiamato D.P.R.;

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del citato D.P.R. 445/2000 e dell’art. 4 della L. 15/1968 e s.m.i., sotto la
propria responsabilità
l’impianto
pubblicitario
che
si
intende
collocare
in
via
………………………………………..…………………………………................... al Km ………………………….......

interno centro abitato

esterno centro abitato
come da bozzetto che si allega in copia, è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del
terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità, ai sensi dell’art. 53 – comma 3 – del DPR 495/92.
(luogo, data)
Il Dichiarante
Documento firmato digitalmente da
(inserire nome, cognome ed eventuale titolo – es. ing., arch. - del dichiarante)
Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, si allega copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità.
Allegato 2
DICHIARAZIONE PAGAMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO PER LA
PRESENTAZIONE DELLA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………..
Nato/a a …………………………………………………………... Prov. ………………………. il ……………………...
Residente a ………………………………………………………………… in via ……………………………………......
in rappresentanza della ditta …………………………………………….………………………………………………….
con sede a …………………………………………………………….. in via ……………………………………………..
DICHIARA

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 in caso di
dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del richiamato D.P.R.;

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del citato D.P.R. 445/2000 e dell’art. 4 della L. 15/1968 e s.m.i., sotto la
propria responsabilità:
1) che la marca da bollo del valore di € 16,00 del numero identificativo (inserire lo stesso numero scritto nel
riquadro in alto a destra della prima pagina della richiesta) _____________________________ è stata
annullata per la presentazione della presente richiesta di autorizzazione;
2) di impegnarsi a conservare l’originale della marca da bollo annullata.
Il Dichiarante
Documento firmato digitalmente da
(inserire nome, cognome ed eventuale titolo – es. ing., arch. - del dichiarante)
Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, si allega copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità
RISERVATO ALL’UFFICIO





Non sottoporre al Comando di polizia municipale;
Sottoporre al parere del Comando P.M. relativamente alle norme del Codice della Strada;
Visto l’allagato parere prodotto dal Comando P.M. del ___________________con esito:
___________________
Verificata la rispondenza della domanda, della documentazione tecnica allegata alle vigenti
norme urbanistiche, del regolamento edilizio si ritiene la richiesta:
Rilevata l’incompletezza della domanda o della documentazione allegata si ritiene la
richiesta:

AMMISSIBILE

NON
AMMISSIBILE
poiché:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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