Considerazioni sull`appropriatezza dei percorsi diagnostici

Percorsi diagnostici appropriati nella gestione extraospedaliera dei pazienti “acuti”
(traumatologia esclusa) l’ attuale titolo assegnato è il seguente:
Il punto di vista del Neuroradiologo
Marco Leonardi, Marta Spagnoli
Servizio di Neuroradiologia, Ospedale Bellaria; Bologna
Considerazioni sull’appropriatezza dei percorsi diagnostici
La diffusione di tecnologie di diagnostica per immagini ad alta specializzazione è uno dei fattori
determinanti il continuo aumento della spesa sanitaria, senza tuttavia garantire ai cittadini un
analogo miglioramento della qualità dell’ assistenza e creando inoltre aspettative talvolta disattese e
quindi vari disagi.
La necessità di fornire risposte adeguate e rapide alle richieste inoltrate ci ha spinto a rivedere le
modalità di accesso alle prestazioni erogate, in particolare RM e TC, per garantirne un uso efficace
ed appropriato.
Sono state definite pertanto delle “raccomandazioni”, linee-guida, che non vogliono rappresentare
delle rigide costrizioni per il clinico ma indicatori di buona pratica che devono essere sempre
adattate alle necessità del singolo paziente.
Tali raccomandazioni potranno essere inoltre modificate sulla base dell’esperienza e di
suggerimenti da parte dei clinici che fruiscono dei nostri servizi.
Questo progetto ha come obiettivo il miglioramento dell’appropriatezza d’uso delle tecnologie
attraverso la scelta dell’esame più idoneo da eseguire in prima istanza, la riduzione di esami poco
utili che non forniscano indicazioni sufficienti e non comportino variazioni dell’ atteggiamento
terapeutico e di conseguenza la riduzione delle liste d’ attesa.
L’analisi dettagliata, effettuata con i colleghi neurologi, di alcune manifestazioni sintomatologiche
che più frequentemente possono presentarsi al Medico di Medicina Generale ed avvalersi del
nostro intervento diagnostico ci ha fornito l’ occasione per determinare alcuni percorsi nella
definizione di esami da eseguire in alta priorità (livello d’ evidenza A) .
Ricordiamo che la TC fatta in urgenza, e senza iniezione di contrasto, può già permetterci di
escludere o evidenziare un discreto numero di patologie che abbisognano di un intervento
terapeutico medico o chirurgico immediato come una lesione emorragica, un area ischemica, un
ematoma sottodurale cronico, un idrocefalo, un processo espansivo mediante segni indiretti qualora
non si evidenzi alterazioni densitometriche, pertanto tra le manifestazioni sintomatologiche più
frequenti che si possano rivelare al Medico Curante sono state prese in considerazione le più
frequenti come cefalea e vertigini .
Le principali cause che possono esordire con un quadro di cefalea o di vertigini sono state
ampiamente analizzate dal Neurologo per cui ci limitiamo a suggerire l’ approccio diagnostico più
consono alle varie ipotesi sindromiche formulate.
Nell’ ipotesi formulata di vertigini posizionali benigne , malattia di Menière, nell’ emicrania e nella
neuronite l’ indagine neuroradiologica non è indicata.
Nel caso di vertigini posizionali non benigne, che possono rappresentare l’espressione clinica di
altra patologia l’ indicazione neuroradiologica sussiste in quanto possono sottendere la presenza
di un processo espansivo in fossa cranica posteriore:
come indagine di prima scelta si può proporre la TC che può dare informazioni utili anche senza
somministrazione di mdc per escludere ad esempio processi espansivi dell’ angolo pontocerebellare. La TC permette infatti di valutare segni diretti ed indiretti come asimmetrie delle
strutture pari, obliterazione di spazi e cisterne, dilatazione ventricolare sovratentoriale secondaria,
ecc.
In seconda istanza, qualora l’ esame sia negativo e vi sia una positività ai potenziali evocati, si
ricorrerà alla RM, senza criterio d’ urgenza, per escludere ad esempio la presenza di un piccolo
neurinoma intracanalare.
Nell’ipotesi di cefalea le indagini neuroradiologiche sono indicate nei casi di cefalea ad esordio
recente di intensità inusitata e associata a febbre o rigor eventualmente anche a deficit neurologico
senza o con vomito. Nel caso poi di cefalea post-traumatica nel sospetto dif rattura e nel caso di
ematoma delo sclapo.
• esordio recente
Nell’ ipotesi di AIT-attacco ischemico transitorio, l’indagine neuroradiologica non riveste le
caratteristiche dell’ urgenza in quanto per deficinizione un’insufficienza ischemia transitoria non
procurerà alterazioni densitometriche evidenziabili alla TC.
Qualora persista un deficit neurologico, e non si tratterà più di AIT, un controllo TC sarà indicato a
distanza di alcuni giorni per meglio evidenziare un danno tissutale.
Nell’ ipotesi fondata di SM all’ esordio, dopo valutazione neurologica, l’esame d’ elezione da
eseguire in prima istanza con criterio di priorità A è la RM in quanto ci permette la visualizzazione
diretta delle aree di demielinizzazione e la loro configurazione spaziale potendo valutare le
immagini secondo i vari piani dello spazio.
Nell’ ipotesi formulata di epilessia l’ indagine d prima scelta è la TC in quanto può escludere la
presenza di un evento acuto quale un piccolo sanguinamento, o la presenza di una malformazione, o
processo espansivo con segni indiretti; qualora sussista l’ ipotesi di un processo espansivo a basso
grado occorrerà eseguire in seconda istanza un esame RM in quanto potrà meglio evidenziare le
caratteristiche della lesione, meno evidenti alla TC.
Questi criteri, come già ribadito, non possono e non vogliono essere universali ma adattabili alle
varie situazioni cliniche, in accordo con il medico che conosce il suo paziente e sa valutare la
congruità delle manifestazioni sintomatologiche anche nell’ ottica di eventuali prestazioni
terapeutiche successive.