Le fratture del collo femorale del grande anziano:trattamento

Le fratture del collo femorale del
grande anziano:trattamento con cotile
ritentivo.
R. Serracchioli U. Scarlato T. Truong
P. Ghiggio A. Devecchi
S.O.C ORTOPEDIA TRAUMATOLOGIA
IVREA
Direttore: Paolo Ghiggio
In considerazione dell’alta
frequenza delle fratture del collo
del femore e della pressoche’
totale operabilità dei pazienti,
visti i livelli di sicurezza
raggiunti dalla moderna
anestesiologia, si aprono nuovi
problemi e complicazioni legati
agli impianti protesici.
Primo fra tutti la lussazione che
rappresenta di gran lunga la
complicanza più frequentemente
osservata
La lussazione protesica è
complicanza frequente e
variabile a seconda dei vari
autori, oscillando tra il 1% e il
10% con una media del 3%
per i principali autori, nei primi
impianti.
Tuttavia l’esperienza clinica
evidenzia una importante
differenza di episodi di
lussazione tra pazienti
collaboranti e “giovanili” e
grandi anziani; ancor più se
affetti da patologie
neurologiche.
nei paz alcolisti:
la percentuale di lussazione e’ del 23%!
Lo si spiega supponendo
perdita di tono trofismo muscolare,
ridotta propriocettività,
minore acuità mentale e delirio, con la possibilità di
assumere atteggiamenti scorretti e potenzialmente
lussanti.
In realtà il “grande
anziano” presenta
caratteristiche simili
all’alcolista, in cui:
demenza,delirio, ridotti
tonotrofismo muscolare e
propriocettività, giocano
un ruolo fondamentale nel
rischio lussante della
protesi di anca.
Inoltre…..
Dei pazienti operati nel
nostro centro, la percentuale
di chi rientra a domicilio è
praticamente irrisoria,
attestandosi intorno valori
inferiori al 10%.
Dei restanti, circa il 30%, i
paz. in condizioni cliniche
migliori vengono avviati a
centri di rieducazione
funzionale, dove personale
specializzato si occupa del
primo periodo riabilitativo
Ma è nella residua percentuale
di pazienti, in condizioni
cliniche precarie, che si ha la
massima frequenza di
lussazioni.
Essi vengono inviati in centri
di lungodegenza, dove
personale non specializzato,
spesso demotivato,e
numericamente ridotto, si
occupa di pazienti già defedati
e non collaboranti.
Sono le manovre scorrette nella
mobilizzazione, nel cambio
letto o per l’igiene personale
una ulteriore causa di
lussazione.
Nel nostro centro vengono operati la quasi
totalità di anziani fratturati che giungono al
pronto soccorso: abbiamo stimato al di sotto
del 3% i pazienti a cui l’intervento non viene
eseguito
La lussazione protesica nel grande anziano,
pone l’ortopedico di fronte ad un problema
difficile:
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La riduzione incruenta non
mette al riparo da nuovi
episodi; la recidiva si attesta
intorno al 33% dei casi
(Impagliazzo Rosati GIOT2006)
L’immobilizzazione in gesso
evolve verso decubiti, infezioni
e estrema sofferenza
Spesso gli anziani si
presentano con lussazioni
inveterate, per cui la riduzione
richiede nuovo intervento
chirurgico
Nelle riprese chirurgiche le
complicanze intra e post
operatorie sono nettamente
aumentate
Astenersi dal trattamento porta
a grave sofferenza del paziente
Considerando che
anche la protesi parziali
non ci ha messo al
riparo dal rischio di
lussazione, si è sentita
la necessità di
utilizzare un prodotto
che, a costi contenuti,
evitasse tale rischio,
migliorando la gestione
post operatoria del
paziente
COTILI ANTILUSSANTI
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Ideato da
Konstantin
Mitrofanovich
Sivash (1963)
Presenza di inserto
in plastica ad
anello che
impedisce la
lussazione della
testina
Abbiamo iniziato
l’impianto di cotili
ritentivi
“LEFEVRE” nel
2003, riservando
l’indicazione
inizialmente a
pazienti in
condizioni generali
assai scadute, con
demenza
conclamata o danni
neurologici
periferici.
Le perplessità iniziali legate
all’utilizzo di questo cotile,
era legata alla possibilità
che il ridotto range di
escursione articolare con lo
“stop” indotto dall’anello
ritentivo potesse
determinare un maggior
stress all’interfaccia osso
cemento aumentando il
rischio di scollamento
protesico
Al contrario, non abbiamo osservato scollamenti superiori
alla media degli impianti cementati, al pari di altri autori
( A.Bistolfi, M.Dolfin et al ). Ciò è probabilmente legato
alle basse richieste funzionali del nostro paziente e quindi
dal ridotto stress indotto all’interfaccia osso cemento
in seguito, gli ottimi
risultati ottenuti hanno fatto
si che l’indicazione
venisse estesa a tutti quei
pazienti in cui la raccolta
anamnestica poteva far
supporre un rischio elevato
di possibilità di lussazione
dell’impianto
CASISTICA
FRATTURE COLLO FEMORE
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Anni 2003-2011: 901 fratture mediali femore prossimale
Femmine Maschi 4 – 1
701 Grandi anziani (over 80)
Operati PTA : 456, gli altri osteosintesi (AO B1) o non
operati (ASA 4-5) (meno del 3%)
Accoppiamento : stelo cementato 350, press fit 106
Cotile press fit in 20 casi
Esiste poi la possibilità di utilizzare un
cotile a press fit con inserto ritentivo
Nostre indicazioni
Cotile ritentivo
Quando esista
Un alto rischio
Di lussazione
Determinato da:
Demenza senile o
M. Di Alzheimer
Minor tonotrofismo
Muscolare
e propriocettività
Malattie
neurologiche
Centrali e/o
periferiche
Osservazione dei risultati su 456
impianti:
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4 lussazioni in 4 pazienti; tutti con cotili e relative
testine di diametro 22 (abbandonata)
2 lussazioni in paz con testina 28 (errore??)
1 residua limitazione del ROM dell’anca
(lamentata dalla paziente)
3 scollamenti del cotile
rioperati (uno chiaro errore di cementazione, uno
conseguente a caduta)
Testina 28
Scollamento interfaccia cemento
cotile
Errore di cementazione
Le considerazioni:
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Raramente ci asteniamo
dall’intervenire e comunque
sempre solo per
controindicazioni generali (ASA
4) e in accordo con i parenti
Sono anziani con basse
richieste funzionali, che tuttavia
chiedono di poter riprendere la
vita di sempre
Astenersi dall’intervento può
voler dire renderli invalidi e di
difficile gestione da parte di
parenti e/o strutture di ricovero
per anziani
I problemi:
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Impiantare una protesi di
anca in pazienti in precarie
condizioni psico fisiche
significa considerare sempre
un alto rischio di lussazione
La ripresa chirurgica in caso
di lussazione recidivante è
sempre problematica e
comunque non mette a riparo
da nuove recidive
L’uso di endoprotesi o
impianti a doppia articolarità
riduce ma non elimina tale
rischio
I vantaggi:
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Al contrario il cotile ritentivo protegge da tali rischi,
avendo osservato un rischio di lussazione pari al
1.07% (4 con testine 22 e 2 con testine 28!)
nettamente meno rispetto al 3% ( 1%-10%) delle
principali casistiche esaminate, tra l’altro valutate su
operati per coxartrosi e generalmente collaboranti.
L’allungamento del tempo chirurgico rispetto alla
endoprotesi si aggira intorno a 15 minuti
Il maggior costo del cotile + cemento, vantaggioso
rispetto al beneficio
La stabilità intrinseca dell’impianto può
rappresentare un ottimo terreno di esercizio per i
giovani ortopedici: attenzione NO ANTIVERSIONE
PRO E CONTRO
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Sanguinamento, valori HB sovrapponibili o
ridotti di 0.5-1
Tempo operatorio: 10’-15’ superiore
all’endoprotesi
Tempi di recupero analoghi
Costi di poco superiori
Rischio di lussazione pressocchè annullato
Miglior nursing postoperatorio
Utilizziamo questo cotile quindi:
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In pazienti biologicamente anziani con basse
richieste funzionali a rischio di delirium
In soggetti con esiti di malattie neurologiche che
ne hanno compromesso la propriocettività e il
tonotrofismo muscolare o con demenza da m. di
Alzheimer
O addirittura in pazienti scarsamente
deambulanti, con ASA accettabile , spesso
ricoverati in case di riposo (nursing senza dolore)
Delirium 40 / 60 %, Cotroneo 2012
OGINO, JBJS
2008:
Lussazione
ricorrente 20%
come causa di
revisione
Nell’ultra
ottantenne
I risultati ottenuti hanno
fatto si che l’indicazione
venisse estesa a tutti quei
pazienti in cui la raccolta
anamnestica poteva far
supporre un rischio
elevato di possibilità di
lussazione dell’impianto
(patologie neurologiche,
ipotrofia mm, demenza,
spesso presenti nel grande
anziano)