Pri - Digilander

Prima lezione ECG
Prof. Barbieri
Il cuore è una pompa elettromeccanica ovvero una pompa che da un iniziale fenomeno elettrico ne
fa conseguire uno meccanico. Quello che vede l’ECG è il fenomeno elettrico, la parte iniziale di
tutto il processo.
Se non avviene il fenomeno elettrico non può generarsi nemmeno quello meccanico che è quello
fondamentale per la vita.
Quello che noi registriamo con l’ECG è il fenomeno elettrico che poi provocherà quello meccanico
ovvero la contrazione ovvero la sistole.
Vi ricordo che SISTOLE X FREQUENZA CARDIACA = GITTATQ CARDIACA
Come avviene lo stimolo in condizioni fisiologiche?
Si parte dal NODO SENO-ATRIALE di KEITH-FLACK nell’atrio dx con una depolarizzazione a
macchia d’olio (alcuni pensano che ci siano anche dei fascicoli internodali che propagano lo stimolo
ma non è mai stato chiarito dal punto di vista istologico). A questo punto arriva lo stimolo al NODO
ATRIO-VENTRICOLARE di ASCHOFF-TAMARA che si innesca e che passa lo stimolo al
FASCIO di HIS COMUNE che si suddivide poi nella BRANCA DX e nella BRANCA SX
(quest’ultima si divide ulteriormente in fascio anteriore e posteriore) per poi terminare con le
FIBRE del PURKINJE che hanno le caratteristiche terminazione arboree verso la punta che hanno
velocità massima nel trasmettere l’impulso.
Tutta questa è una via di conduzione specifica che poi, percorsa tutta, passa lo stimolo al miocardio
comune. Tutto il miocardio è sensibile a queste caratteristiche di elettricità e contrattilità però le vie
di conduzione hanno particolari caratteristiche istologiche che permettono una velocità massima di
conduzione dello stimolo che lo rendono la via di predilezione per il passaggio dello stimolo e
soltanto dopo si arriva al miocardio comune determinando una vera e propria sistole.
Perché la fibra del Purkinje è così veloce?
Perché è quella che dà l’arrotamento, l’avvitamento veloce in sistole del ventricolo dando la
massima gittata sistolica, lo stroke. Se manca questa via di conduzione il fenomeno risulta più lento
quindi il cuore butta fuori il sangue più lentamente, esempio classico: extrasistole in un ventricolo
dove la velocità rallenta ed il complesso diventa più largo perché va più lento.
Lo stimolo elettrico passa quindi dal tessuto di conduzione al miocardio comune quando tutto va
normalmente mentre quando lo stimolo nasce direttamente dal miocardio comune è più lento e
quindi avremo una registrazione slargata.
Le caratteristiche del cuore sono 3 ELETTRICHE e 1 MECCANICA:
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


ECCITABILITA’ (elettrica)
RITMICITA’ ovvero CRONOTROPISMO (elettrica)
CONDUCIBILITA’ ovvero DROMOTROPISMO (elettrica)
CONTRATTILITA’ ovvero INOTROPISMO (meccanica)
L’eccitabilità e la contrattilità sono comuni a tutte le cellulu del miocardio mentre le altre due
dipendono dal tipo di tessuto che considero.
RICORDATE: chi comanda il cuore è che va più veloce
In condizioni normali è ovviamente il NSA. Se per caso ho un focus ectopico in un seno o in un
atrio che va più veloce prenderà il comando quello.
Se noi blocchiamo il NSA parte un impulso striale perché andando verso il basso nel cuore la
velocità di automatismo è sempre minore. Se poi non funzione nemmeno l’atrio partirà direttamente
il ventricolo (ritmi ventricolari di scappamento) con una FC però molto bassa.



Frequenza NSA = 60-100
Frequenza NAV = 40-60
Frequenza Purkinje = 20-40
Il NAV, unico punto in comune tra atrio e ventricolo, è fondamentale per la vita perché ha azione di
filtro cioè fa in modo che non tutto quello che arriva all’atrio arrivi anche al ventricolo.
Pensiamo al caso di una banale fibrillazione striale (che qua molti vecchi hanno) senza filtro si
tramuterebbe automaticamente in una F. ventricolare. Quindi il filtro è fondamentale in tutte le
aritmie striali ad alta frequenza. Il filtro non blocca ovviamente del tutto il passaggio dell’impulso
ma permette il passaggio dei segnali in rapporto di 2:1 o 3:1 tra atrio e ventricolo, in questo modo
l’impulso diventa un sottomultiplo e permette una buona gittata pur avendo una frequenza anche
molto elevata a livello striale. Pensate ad un Flutter che ha una fraquenza di 250-350 btm e pensate
ad una frequenza ventricolare di 300btm, non si avrebbe alcuna gittata sistolica. Invece con il lavoro
del SAV abbiamo il passaggio di uno stimolo ogni due o ogni tre con una frequenza ventricolare
che così non supera i 150btm. Da questo discorso possiamo dedurre che FA e FV sono la stessa
patologia dal punto di vista fisiopatoogico ma grazie al NAV soltanto la seconda è potenzialmente
mortale.
Come dicevo chi comanda è chi va più veloce quindi il NSA che avendo una particolare
elettrofisiologia rappresenta il tessuto dove lo stimolo si innesca prima. Ha una frequenza
normalmente sui 70-80 btm. Scendendo sempre di più nel cuore lo stimolo che si può innescare ha
sempre minore frequenza tanto che alla fina abbiamo una dissoluzione del ritmo che senza
intervento medico porta ad una irrorazione sempre minore della coronaria che porta in estremo
all’arresto cardiaco.. questo è quello che succede nei blocchi A-V nel tempo se non si interviene
prima.
Esiste però anche un fascio accessorio che mette in comunicazione atrio e ventricolo che è da tenere
in considerazione.
Tenete comunque sempre presente che la nostra frequenza varia continuamente seguendo un
continuo adattamento alle richieste esterne e questo è il risultato di un bilanciamento continuo tra
l’azione del Sistema Simpatico e di quello Parasimpatico dove il primo aumenta la frequenza ed il
secondo l’abbassa.
Per esempio di notte cosa succede?
La frequenza si abbassa perché non ci sono richieste e quindi prevale l’azione parasimpatica mentre
nel caso facessimo una corsa avremmo un aumento delle richieste per svolgere lo sforzo ed una
prevalente azione simpatica.
Nelle aritmie questo non succede sempre. Quelle peggiori sono quelle fisse, assolute che non
risentono per niente di questa regolazione. Per esempio il flutter che è velocissimo non risente di
questa attività ed è caratterizzato da un tracciato ECGrafico piuttosto costante mentre in condizioni
fisiologiche il ritmo sinusale normale non è mai sempre uguale ma c’è una modificazione continus
per sforzi o altro.
Nei bambini abbiamo anche le aritmie respiratorie dove la FC aumenta o diminuisce a seconda delle
fasi della respirazione. Questa è comunque un’aritmia benigna sinusale.
Ve li ricordate i VETTORI?!
Il vettore ha tre caratteristiche fondamentali: una lunghezza, una direzione ed un verso. Ora quando
lo stimolo elettrico viene verso di me avrà segno positivo mentre se avrà direzione opposta sarà
negativo.
Il cuore è soprattutto un ventricologramma sx più che dx perché qui è molto più spesso e potente dal
punto di vista elettrico. Lo stimolo nel cuore è rappresentato da numerosi vettori perché quando
questo depolarizza lo fa ovunque.
Come si capisce qual è l’asse medio?
Si sfrutta la regola del parallelogramma che afferma che la somma di due vettori è data dalla
diagonale del parallelogramma costruito sugli stessi. La somma di tutti i vettori a livello del cuore
darà un vettore medio finale che ci darà anche l’asse elettrico la cui direzione è sul piano frontale.
Dove sarà posizionato questo asse elettrico?
Sarà nella derivazione periferica con la più alta onda positiva. Quindi quando l’asse elettrico è
deviato verso dx saremo in situazioni come malattie polmonari come l’embolia o il sovraccarico
dove il cuore si sposta di colpo verso dx mentre se è deviato verso sx saremo in situazioni come il
sovraccarico sx dove la punta si sposta a sx e con questa anche l’asse elettrico.
Ricordiamo alcune caratteristiche dell’ECG normale.
La depolarizzazione striale è rappresentata da un’onda P sinusale con caratteristiche particolari: è
tonda e asimmetrica. E’ espressione della depolarizzazione dell’atrio che non si vede perché è
piccola e viene mascherata. Poi abbiamo il tratto PR che va dalla fine dell’onda P all’onda R o alla
Q a seconda che la prima onda che troviamo sia positiva o negativa. Rappresenta l’innesco del
NAV e normalmente corrisponde a 3-5 piccoli quadratini della carta da ECG.
Nel caso sia di durata inferiore a 3 quadratini piccoli avremo situazioni come la Sdr da PR CORTO
o
mentre se è di durata maggiore
Il complesso QRS rappresenta la depolarizzazione ventricolare (nei bambini è molto stretto) e non
deve superare i 3 quadratini piccoli che corrispondono a 0,12 sec. (ogni quadratino piccolo
corrisponde a 0,04 sec.). se è maggiore saremo nel caso di un ritardo di conduzione come nel caso
di un blocco di branca sx o dx o fenomeni di aberranza come nei ritmi ventricolari dove la
conduzione diventa lenta.
Non sempre è come da manuale ma può presentarsi anche come un complesso QS o QRSR1.
L’onda successiva al QRS è quella di ripolarizzazione ventricolare che è sempre positiva (tranne
che nella derivazione periferica aVR) ed il tratto QT rappresenta il periodo che va dalla prima onda
Q al termine dell’onda T ed è molto importante perché varia a seconda della frequenza ( se è bassa
sarà lungo o vice- versa) tanto che è normale anche misurare il QTC ovvero il QT corretto con il
tempo perché se è molto più lungo di quello che dovrebbe essere a quella determinata frequenza
avremo un aumento del rischio di morte improvvisa. Esiste infatti anche la Sdr da QT lungo che
porta in ultima istanza ad arresto cardiaco e che non è poi così rara perché è vero che i QT lunghi
congeniti sono poco frequenti ma questa è una situazione che può presentarsi in maniera acquisita
in diverse situazioni ( uso di macrolidi e tanti altri antibiotici, anti-depressivi, anti-aritmici e sembra
anche il succo di pompelmo perché agirebbe sul citocromo P450 diminuendone l’attività
metabolizzante ed aumentando così l’emivita del farmaco).
Alla fine troviamo l’onda U di significato incerto e non sempre presente ma che quando c’è segue la
T. si vede spesso quando c’è un quadro di ipopotassiemia. E’ come una gobbetta che segue la T.
Perché sono state utilizzate le lettere PQRSTU?!?
La risposta è molto banale…perché dell’alfabeto sono le meno utilizzate.
L’ECG standard prevede 12 derivazioni, 6 PERIFARICHE e 6 PRECORDIALI.
Le 6 periferiche sono suddivise in 3 BIPOLARI che vedono la ddp tra due diversi punti e 3
UNIPOLARI che invece vedono quello che si può esplorare con un solo elettrodo ( vedono da un
elettrodo verso zero [?!]).
Le 6 precordiali sono 6 elettrodi esploranti direttamente.
Cosa sono le derivazioni periferiche e cosa vediamo con queste?
Il cuore può essere iscritto in un triangolo che identifica le unipolari in aVR, braccio dx, aVL,
braccio sx e aVF, gamba (“a” sta per aumentate perché sono state variate da quelle iniziali di
Wilson [le precordiali] per questioni di resistenza interna). Questo triangolo può essere poi iscritto
in un cerchio. Per una legge fisica la differenza tra due derivazioni unipolari, per es. la differenza tra
braccio dx e sx, è uguale alla parallela del lato compreso passante per il centro del triangolo. Questa
differenza rappresenta poi una derivazione bipolare (che infatti leggono la differenza tra due punti).
DI è la differenza tra aVR e aVL
DII e la differenza tra aVR e aVF
DIII è la differenza tra aVL e aVF
Ora cominciamo a pensare a come vediamo lo cose sull’ECG…se ho qualcosa di patologico nella
parete destra e nella zona inferiore del cuore le derivazioni che ma lo metteranno in evidenza
saranno: DII, aVF e DIII; se invece ho un sovraccarico della parete sx del cuore le derivazioni
interessate sono: aVL e DI.
aVR ha valenza negativa perché guarda il vettore del segnale elettrico esattamente da dietro quindi
mentre si allontana. Se mi trovassi con una aVR positiva significherebbe che ho messo male le
derivazioni perché dovrei dadurre che la punta del cuore è verso l’alto.
Tutto questo schema del cuore visto al centro di un triangolo iscritto in una circonferenza serve per
capire ed avere bene in mente la topografia del cuore, il vettore è dove va il massimo ed io vedo una
zona diversa a seconda della derivazione. Per es.:
 Se ho una massima R in DI sarò nell’ambito della normalità;
 Mentre se la massima è in aVL avrò una deviazione a sx (quindi dalla parte opposta avrò
un’onda negativa)
 Se la massima l’ho in DIII avrò un casse deviato a dx ( anche qui dall’altra parte avrò
un’onda negativa)
Questo spiega perché in DII abbiamo la massima positività mentre dalla parte opposta, in
condizioni di normalità, in aVR abbiamo un’onda completamente negativa.
Passiamo ora alle deriavazioni precordiali di Wilson per le quali non si tiene più in considerazione
l’asse frontale ma quello longitudinale. Come vanno posizionate?
Le più importanti sono le prime: V1 va al 4° sp. Intercostale parasternale dx; V2 va nel
corrispondente sx e V3 va al 5° sp. Intercostale sx sulla linea emiclaveare; le altre si mettono
continuando verso il cavo ascellare sempre sulla linea dell terza.
Ricordate che un malfunzionamento di V1 o V2 posso avere un falso blocco di branca focale.
Cosa vedono queste derivazioni?
Vedono la parete anteriore del cuore.
 V1 e V2 vedono il setto ed il ventricolo dx
 V3 e V4 vedono la parte apicale o puntale del cuore i il setto anteriore
 V5 e V6 vedono la parte laterale libera del ventricolo sx
Se il fenomeno che vedo va da V3 a V4 sarà un fenomeno antero-settale; se va da V3 a V6 sarà
antero-laterale; se va da V1 a V6 sarà anteriore esteso.
Un infarto settale lo vedo in V1 e V2, un infarto strettamente laterale lo vedo da V1 a V4, se lo
vedo in aVL e in DI sarà un infarto laterale alto.
E’ evidente quindi come analizzando insieme le derivazioni precordiali possiamo avere un quadro
completo della parte anteriore del cuore.
Un asse cardiaco che cade tra DI (orizzontale) e aVF (verticale) a sx è considerato normale.
Il modo corretto di mettere in cartella un ECG è:
1. DI, DII, DIII;
2. aVR, aVL, aVF;
3. V1, V2, V3;
4. V4, V5, V6.
ECG NORMALE
1.
2.
3.
4.
5.
l’onda P è sinusale, positiva sempre tranne che in aVR e asimmetrica.
P:QRS = attività striale:attività ventricolare = 1:1 (ovvero ad ogni P segue sempre un QRS)
QT o QTC normale
QRS < 0,12 sec.
PR > 0,12 sec.
Regolina per posizionare bene gli elettrodi periferici: GIRONE VERDE (giallo-rosso-nero-verde).
La velocità della carta durante la registrazione deve essere 25 mm/sec perché se andate più veloci
slargate il P-QRS mentre se andate più lenti lo restringete (quando si fanno le constatazioni di
decesso si può fare andare anche più lentamente la carta perché tanto quello che vedo è un’unica
linea dritta e per vedere se c’è ancora qualche attività elettrica basta anche una minore velocità).
La taratura classica dello strumento è: 1 mVolt = 1 cm.
Può essere modificata nel caso abbia complessi ad alto voltaggio che non mi stanno nella carta o
talmente bassi che faccio fatica a rilevarli. Ovviamente il cambiamento di taratura deve sempre
essere segnalato.
Fondamentali sono poi i filtri senza i quali sarebbero segnalati tutti i movimenti extra-corrente che
non ci permetterebbero di leggere il tracciato (i filtri vanno sempre impostati).
CARATTERISTICHE DI LETTURA DELL’ECG
1.
2.
3.
4.
RITMO
FREQUENZA
REGOLARITA’
MORFOLOGIA
Se il QRS non segue la P significa che ho soltanto attività striale ( molto grave); se segue ma dopo
un po’ significa che avrò una pausa tra un’attività e l’altra; se la P segue il QRS significa che è
elettrocondotta quindi nasce dal ventricolo e torna indietro.
Come si calcola la frequenza cardiaca?
 Un quadrato piccolo = 1 mm = 0,04 sec
 Un quadrato grande = 5 mm = 0,20 sec
 5 quadrati grandi = 25 mm = 1 sec
un metodo comodo è misurare la distanza da un’onda all’altra (per es. da R a R), se c’è un quadrato
grande da 0,20 sec la FC sarà 300 btm; se ci sono 2 quadrati grandi sarà 150 btm; se ho 3 quadrati
grandi sarà 100btm; se ho 4 quadrati grandi sarà 75 btm; se ho 5 quadrati grandi sarà 60 btm; se ho
6 quadrati grandi sarà 50btm…
Quindi se la distanza sarà minore di 3 quadrati avremo una tachicardia mentre se sarà maggiore di 6
avremo una bradicardia.
Per vedere la regolarità del ritmo controllo il rapporto P/QRS che deve mantenersi costante.
Per la morfologia guardiamo:
 QRS, se stretto sopra-ventricolare se largo aberrante; in questo caso può essere ventricolare
perché nasce dal tessuto ventricolare senza seguire le normali vie di conduzione oppure può
essere un complesso striale ma che si trova davanti il blocco di una delle due branche per
cui ad un certo punto una perte dello stimolo prende la via del miocardio comune
(situazione sopraventricolare con condizione aberrante da blocco di branca). A volte questi
blocchi di branca possono coprire anche frequenze indipendenti cioè quando la frequenza


arriva ad un livello molto alto la branca già claudicante si blocca e così abbiamo dei
complessi larghi che in realtà rappresentano blocchi di branca a frequenza indipendente.
Se on funziona il NAV abbiamo blocchi A-V che sono aritmie di tipo cinetico da alterata
conduzione dello stimolo
Se abbiamo un blocco più basso, sotto il fascio di His, può interessare la branca dx o quella
sx e nel secondo caso può interessare tutta la branca o solo il fascio anteriore o solo quello
posteriore.
BLOCCO DI BRANCA DX
Può essere completo ( > 0,12 sec) o completo ( <0,12 sec).
Quello completo ha le caratteristiche “ orecchie di coniglio” in V1, (questo è quello da manuale ma
ce ne possono essere anche altri). L’onda S è sempre la seconda negativa, la prima è sempre la Q.
Ricordate che sono importanti anche le maiuscole e le minuscole che mi possono indicare onde più
o meno grandi.
La ripolarizzazione è sempre alterata ovvero negativa e non positiva e la vediamo in V1 e V2 e
talvolta anche in V3.
Altra caratteristica del BB dx completo è che l’onda S in DI invece di essere stretta è tonda.
BLOCCO DI BRANCA SX
Questa volta la morfologia caratteristica è quella a “M” ed è visibile in V5 e V6 sempre, in genere,
con la polarità alterata.
BBsx ETEROFASICO, con T negativa;
BBsx OMOFASICO, con T positiva (molto più raro e sempre peggiore perché sottintende un
evento ischemico)
Ricordate che quando c’è un BBsx completo non si può vedere la morfologia perché è tutto alterato
quindi se ho un infarto è più difficile individuarlo e localizzarlo.
Altra caratteristica del BBsx è che da V1 a V4 abbiamo complessi enormi tutti negativi o
fortemente negativi (onde S enormi, profonde e abnormi). Abbiamo QS particolari con una Q ed
una S insieme oppure piccole R con profonde S. Poi di colpo in V5 e V6 abbiamo l’R.
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BBdx = V1 e V2
BBsx = V5 e V6
Ricordate: dove cerco l’asse elettrico?! Nelle derivazioni periferiche!!