categorie cliniche

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LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEL
PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO
versione aggiornata al 30/04/1999
Gruppo di lavoro:
Dott. Doriano Battigelli, Medico di Medicina Generale
Azienda per i Servizi Sanitari n°1 “Triestina”
Dott. Emanuela Fragiacomo, coordinatrice del gruppo di lavoro
Azienda per i Servizi Sanitari n° 1 “Triestina”
Dott. Franco Humar, Centro Cardiovascolare
Azienda per i Servizi Sanitari n° 1 “Triestina”
Dott. Alessandro Salvi,
Dott. Gianfranco Sinagra
Divisione di Cardiologia, Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti “ di Trieste;
INTRODUZIONE
La gestione ottimale del paziente con scompenso cardiaco deve prevedere che non vi
siano sovrapposizioni di compiti e ruoli tra i diversi livelli d’intervento nell’ambito delle cure
primarie (= Medici di Medicina Generale), secondarie (= Specialisti Cardiologi
ambulatoriali) e terziarie (= Divisione di Cardiologia), ma che si realizzi un reciproco
supporto affinché il buon funzionamento di un comparto (in termini di efficacia ed
efficienza) si rifletta sugli altri; le modalità di diagnosi e di terapia, da parte di tutti gli
operatori coinvolti, devono inoltre essere ispirate ai principi della “medicina basata sulle
prove d’efficacia”, e al rispetto di linee-guida condivise.
Il presente gruppo di lavoro si è posto il compito di definire, per i pazienti con
scompenso:
1. I criteri di ricovero
2. Le linee-guida per il follow-up
3. Le linee-guida per il trattamento
4. I criteri di gestione in assistenza domiciliare
al fine di garantire sia gli standard qualitativi che i livelli appropriati di erogazione
dell’assistenza sanitaria.
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COMPITI PROFESSIONALI DEL MEDICO DI MEDICINA
GENERALE NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE CON
SCOMPENSO CARDIACO:
Il Medico convenzionato per la Medicina Generale, in relazione ai compiti di
assistenza primaria demandatigli dal Servizio Sanitario Nazionale nell’ambito della
medicina preventiva individuale, diagnosi, cura, riabilitazione ed educazione
sanitaria, intesi come un insieme unitario, continuativo nel tempo, integrato
nell’organizzazione sanitaria complessiva, e finalizzato alla qualità, uniformità e
compatibilità economica dell’assistenza (D.P.R. n° 484/96), ha i seguenti specifici
compiti professionali nella gestione dei pazienti affetti da scompenso cardiaco:
1. Prevenzione dello scompenso cardiaco: identificazione degli assistiti cardiopatici a
rischio di sviluppare uno scompenso cardiaco, follow-up nel tempo e trattamento
adeguato dei fattori causali o di rischio modificabili (ipertensione arteriosa, ischemia
miocardica, dislipidemie, diabete mellito, obesità, valvulopatie, broncopneumopatia
cronica ostruttiva, ecc.).
2. Diagnosi precoce: Identificazione degli assistiti con possibile disfunzione ventricolare
sinistra asintomatica, avvio alla valutazione specialistica clinico-strumentale e
trattamento.
3. Iniziale riconoscimento dello scompenso sintomatico e prima valutazione di gravità.
4. Avvio del paziente alle strutture specialistiche e/o ospedaliere per eventuale
accertamento eziologico dello scompenso, se ancora mancante, e per la
quantificazione clinico-strumentale.
5. Avvio all’ospedalizzazione del paziente con diagnosi sospetta o certa di scompenso
cardiaco e appropriato quadro clinico di gravità.
6. Impostazione della terapia nelle forme di scompenso cardiaco in classe I-II-III N.Y.H.A.
in cardiopatia già nota o con ipertensione arteriosa già nota.
7. Prevenzione delle cause di instabilizzazione (scarsa compliance alla terapia,
inadeguato introito di liquidi e sale, P.A. non controllata, frequenza ventricolare troppo
elevata in caso di fibrillazione atriale cronica, eccessiva attività fisica, stress psichico,
influenza e malattie respiratorie da raffreddamento, ecc.).
8. Verifica della stabilità clinica e precoce riconoscimento di un’instabilizzazione in
paziente già noto; riconoscimento del fattore precipitante, se possibile, e, se non si
tratta di instabilizzazione grave, suo trattamento
9. Valutazione di opportunità di avvio ad altro percorso, di tipo diagnostico e/o
terapeutico, nei pazienti con scompenso cardiaco non controllato con il trattamento
standard ottimale.
10. Educazione del paziente circa la natura della malattia, gli obiettivi e le modalità della
terapia, lo stile di vita da seguire (abolizione del fumo, dieta, attività fisica concessa,
viaggi), i controlli da effettuare, verifica e stimolo all’aderenza verso le prescrizioni
terapeutiche (farmacologiche e non).
11. Individuazione dei pazienti con scompenso cardiaco grave e refrattario in cui possa
essere utile e preferibile un’assistenza domiciliare integrata con il supporto delle
strutture specialistiche cardiologiche.
In accordo con le Linee-Guida internazionali e nazionali e le regole di Buona
Pratica Clinica, il Medico di Medicina Generale può condividere la gestione di alcuni
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pazienti affetti da scompenso cardiaco, da lui identificati, con lo Specialista Cardiologo
delle strutture dell’Azienda territoriale o della Divisione di Cardiologia.
SCHEMA DECISIONALE NELLA GESTIONE
DELLO SCOMPENSO CARDIACO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Stabilire che il paziente ha uno scompenso cardiaco
Stabilire la gravità del quadro clinico
Identificare i fattori che possono precipitare o aggravare lo scompenso
Determinare la causa dello scompenso
Scegliere il trattamento appropriato
Dare consigli al paziente e ai parenti
Monitorare l’evoluzione e comportarsi di conseguenza
Predire la prognosi
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La diagnosi di scompenso cardiaco è basata sulla storia clinica, l’esame fisico e su
appropriate indagini strumentali.
Per formulare il sospetto di scompenso cardiaco è indispensabile il riscontro di
uno o più sia dei seguenti sintomi, sia dei seguenti segni clinici:
1. SINTOMI (di congestione, di bassa portata e d’iperattività simpatica: dispnea da
sforzo e/o a riposo, ortopnea, dispnea parossistica notturna, edemi declivi, nicturia,
oliguria, stanchezza e facile affaticabilità, palpitazioni)
e
2. SEGNI CLINICI (di congestione, di bassa portata e d’iperattività simpatica:
pressione venosa giugulare aumentata, rumori da stasi polmonare, edemi declivi,
epatomegalia, versamenti pleurici e/o ascite, pallore, cianosi fredda della cute e
mucose, sudorazione, tachicardia)
Tuttavia, la sensibilità di ciascuno di questi sintomi/segni nell’identificare i veri
casi di scompenso cardiaco è bassa, ed essi inoltre possono essere dovuti a molte altre
cause di più frequente riscontro nella pratica della Medicina Generale rispetto allo
scompenso cardiaco.
Pertanto, qualora siano presenti uno o più dei sintomi o segni esposti sopra, si
raccomanda di applicare i criteri di Boston (Carlson KJ, Lee DCL, Goroll AH et al. An
analysisi of physicians’ reasons for prescribing long-term digitalis therapy in outpatients. J
Chron Dis 1985; 38:733-739) al fine di migliorare l’affidabilità e riproducibilità della
diagnosi di scompenso cardiaco nonché delle successive decisioni cliniche. Tali criteri
diagnostici, validati negli studi epidemiologici di larga scala,
richiedono soltanto
l’esecuzione di una breve anamnesi con esame obiettivo e di una radiografia standard
del torace (vedi tabella 1).
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Tabella 1.
CRITERI DI BOSTON
PER LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO:
CATEGORIE CLINICHE
CATEGORIA I: ANAMNESI
Dispnea a riposo
Ortopnea
Dispnea parossistica notturna
Dispnea camminando in piano
Dispnea camminando in salita
CATEGORIA II: ESAME OBIETTIVO
Frequenza cardiaca: 91-110
Frequenza cardiaca > 110
Aumento della pressione venosa
giugulare > 6 cm
Aumento della pressione venosa
giugulare > 6 cm + epatomegalia o edemi
agli arti inferiori
Rantoli polmonari al 1/3 inferiore dei
campi polmonari
Rantoli polmonari oltre al 1/3 inferiore dei
campi polmonari
Gemiti o sibili
Terzo tono cardiaco (S3)
CATEGORIA III: RX TORACE
Edema polmonare alveolare
Edema polmonare interstiziale
Versamento pleurico bilaterale
Indice cardiotoracico  0,50
Redistribuzione apicale del circolo
polmonare
PUNTEGGIO
4 punti
4 punti
3 punti
2 punti
1 punto
1 punto
2 punti
2 punti
3 punti
1 punto
2 punti
3 punti
4 punti
4 punti
3 punti
3 punti
3 punti
2 punti
N.B.: Non sono concessi più di 4 punti per ciascuna categoria.
DIAGNOSI:
scompenso cardiaco definito = 8-12 punti;
scompenso cardiaco possibile = 5-7 punti;
scompenso cardiaco improbabile = < 5 punti.
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CHE FARE IN CASO DI SOSPETTO SCOMPENSO CARDIACO O
DI DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA ASINTOMATICA:
A)
In caso di soggetto asintomatico, in cui l’attività fisica abituale non provoca
né astenia, né dispnea, né palpitazioni, che presenti però un quadro clinico
suggestivo di rischio molto elevato per disfunzione ventricolare (classe
funzionale I NYHA) e/o per eventi cardiovascolari (infarto, angina, ictus, TIA),
caratterizzato cioè da uno o più dei sequenti elementi:
 storia d’infarto miocardico, di angina, d’intervento di rivascolarizzazione
coronarica, presenza d’insufficienza valvolare mitralica e/o aortica, stenosi
aortica o pregresso scompenso cardiaco sintomatico
 evidenza strumentale di danno d’organo (ipertrofia ventricolare sinistra,
diagnosticata con l’ECG e/o con la radiografia del torace e/o con
l’ecocardiogramma, e/o ipertensione arteriosa con proteinuria e/o placche
ateromasiche arteriose diagnosticate alla radiografia o all’ecografia),
 storia di malattia cerebrovascolare (TIA o ictus), arteriopatia obliterante
periferica, aneurismi aortici, retinopatia ipertensiva avanzata, nefropatia
diabetica o insufficienza renale cronica in nefropatia ipertensiva
 Combinazione di fattori di rischio comportante un rischio assoluto per
cardiopatia ischemica  40% nell’arco di 10 anni o  40% se proiettato all’età di
60 anni (vedi la Carta del Rischio per cardiopatia ischemica dell’European
Society of Cardiology; European Heart Journal 1998; 19:1434-1503, in
allegato).

Inviare il paziente a consulenza presso uno specialista cardiologo
ambulatoriale dell’Azienda Sanitaria n° 1 “Triestina”, se il paziente non è già
in follow-up
7
B)
In caso di classe funzionale NYHA II (= benessere a riposo, ma comparsa di
affaticamento, dispnea, palpitazioni con l’attività fisica abituale) in paziente
senza storia di cardiopatia preesistente o d’ipertensione arteriosa:
 Eseguire gli esami di “routine” per lo scompenso entro 7-10 giorni:
 Rx torace standard (con richiesta specifica per valutazione di:
redistribuzione apicale del circolo, edema interstiziale, edema
alveolare, indice cardio-toracico, versamento pleurico, ectasia
aorta ascendente)
 ECG a riposo (refertato da un cardiologo)
 Esame emocromocitometrico con formula leucocitaria
 Creatininemia
 Esame urina completo
 Proteine totali e protidogramma
 TSH e FT4 se c’è fibrillazione atriale, gozzo, storia di tireopatie o
se l’età è  65 anni
 Se la diagnosi di scompenso è improbabile (ECG normale e criteri di Boston < 5
punti): considerare altre ipotesi diagnostiche e avviare il paziente ai relativi
accertamenti; se però il quadro clinico è comunque suggestivo di rischio elevato
per disfunzione ventricolare e/o per eventi cardiovascolari (vedi sopra, punto A),
richiedere la consulenza cardiologica (non urgente) allo specialista cardiologo
ambulatoriale, se il paziente non è già in follow-up;
 Se la diagnosi di scompenso è possibile o definita (ECG anormale e/o criteri di
Boston  5 punti).
 richiedere consulenza (non urgente) allo specialista cardiologo
ambulatoriale dell’Azienda Sanitaria n° 1 “Triestina”; nel frattempo:
 ricercare i fattori aggravanti/precipitanti lo scompenso (vedi tabella 2) e
trattarli
 iniziare la terapia per lo scompenso da disfunzione sistolica (vedi LineeGuida A.N.M.C.O./A.N.C.E.)
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C)
Se classe funzionale NYHA II (= benessere a riposo, ma comparsa di
affaticamento, dispnea o palpitazioni con l’attività fisica abituale) in paziente
con storia di cardiopatia preesistente e/o d’ipertensione arteriosa:
 Eseguire gli esami di “routine” per lo scompenso (vedi sopra, punto B) e un ecoDoppler cardiaco entro 7-10 giorni
 Se la diagnosi di scompenso è improbabile (ECG normale + assenza di
disfunzione sistolica o diastolica all’eco-Doppler + criteri di Boston < 5 punti):
 considerare altre ipotesi diagnostiche ed eseguire gli esami appropriati;
 se però il quadro clinico è comunque suggestivo di elevato rischio per
deterioramento della funzione ventricolare o per eventi cardiovascolari (vedi
sopra, punto A): richiedere comunque la consulenza al cardiologo
ambulatoriale dell’A.S.S. n° 1 Triestina (visita non urgente).
 Se la diagnosi di scompenso è possibile o definita (disfunzione sistolica e/o
diastolica all’eco-Doppler ± ECG anormale  criteri di Boston  5 punti ):
 ricercare la presenza di fattori aggravanti o precipitanti lo scompenso (vedi
tabella 2) e trattarli
 iniziare il trattamento dello scompenso cardiaco da disfunzione sistolica
(vedi Linee-Guida AN.M.C.O./A.N.C.E.)
 chiedere la consulenza cardiologica se:






Quadro clinico invariato oppure peggiorato nonostante la terapia per lo
scompenso condotta con dosi ottimali di AC.E.-inibitore, diuretico, glucoside
digitalico
quadro clinico-strumentale suggestivo di cardiopatia ischemica, di
valvulopatie, di cardiomiopatie, di frazione d’eiezione molto depressa (<
28%) o di scompenso da disfunzione diastolica ventricolare sinistra (“pattern
restrittivo”)
dubbio diagnostico (per esempio discrepanza tra criteri di Boston, ECG e
reperto eco-doppler)
aritmie minacciose all’ECG (extrasistolia ventricolare frequente, runs di
tachicardia ventricolare asintomatica)
Controindicazioni o intolleranza alla terapia con A.C.E.-inibitori
Il paziente diviene asintomatico (=classe funzionale I NYHA) in seguito alla
terapia per lo scompenso, ma presenta una disfunzione sistolica del
ventricolo sinistro media o severa ovvero una frazione d’eiezione < 40%
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Tabella 2.
RICERCA DEI FATTORI PRECIPITANTI O AGGRAVANTI UNO
SCOMPENSO CARDIACO:
1. Il paziente segue la terapia? (controlla se conosce i farmaci che deve prendere,
le dosi, i tempi; controlla se viene regolarmente a rinnovare le prescrizioni; a
domicilio, controlla le confezioni di farmaci e l’armadio in cui tiene i farmaci; ha
un promemoria scritto per la terapia?)
2. La pressione arteriosa è ben controllata? (misura la P.A. e verifica la compliance
alla terapia anti-ipertensiva)
3. Ci sono aritmie con tachicardia ( 100 battiti/minuto) o bradicardia (< 60
battiti/minuto)? (per esempio: fibrillazione atriale ad alta frequenza ventricolare,
bradicardia sinusale o blocchi A-V di 2° o 3° grado): se sì, terapia appropriata o
consulenza cardiologica o ricovero urgente (a seconda della gravità dell’aritmia
e dei sintomi)
4. Il paziente assume farmaci che possono deprimere la contrattilità miocardica
(beta-bloccanti, calcio-antagonisti, tutti gli anti-aritmici ad eccezione
dell’amiodarone, antineoplastici come la doxorubicina, l’epirubicina o la
ciclofosfamide, antidepressivi triciclici) o provocare ritenzione idro-salina
(FANS, glucorticoidi, estrogeni)?
5. C’è angina pectoris di recente comparsa o aggravamento? (se sì  ricovera
subito il paziente)
6. C’è stata un’eccessiva assunzione di liquidi o di sodio?(controlla le variazioni
del peso corporeo, l’introito di liquidi, di sale da cucina e di cibi salati)
7. C’è stata un’eccessiva perdita di liquidi con disidratazione (diarrea, vomito, uso
eccessivo di diuretici, sudorazioni profuse senza assunzione di acqua)?
8. C’è febbre?
9. C’è tosse con catarro di recente comparsa o aggravamento?
10. C’è disuria di recente comparsa?
11. C’è anemia o leucocitosi neutrofila?
12. C’è un diabete mellito in cattivo controllo metabolico?
13. C’è un peggioramento recente della funzione renale?
14. C’è una tireotossicosi o un ipotiroidismo?
15. C’è un’eccessiva attività fisica o un eccessivo stress psichico?
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D) Scompenso in classe funzionale NYHA III (= benessere a riposo, ma comparsa
di affaticamento, dispnea, palpitazioni per attività fisiche di entità inferiore a
quelle abituali, con conseguente grave limitazione dell’attività fisica) in
paziente con storia di cardiopatia preesistente e/o d’ipertensione arteriosa:
 Valutazione cardiologica urgente (da eseguirsi entro tre giorni) presso le strutture
dell’Azienda Sanitaria n° 1 “Triestina”
E)
Ospedalizzare subito il paziente se:
 Classe funzionale NYHA III non preesistente (= benessere a riposo, ma
comparsa di dispnea, affaticamento, palpitazioni per attività fisiche di entità
inferiore a quelle abituali, con conseguente grave limitazione dell’attività fisica)
in paziente senza storia di cardiopatia preesistente o d’ipertensione arteriosa
 Sospetta ischemia miocardica acuta
 Edema polmonare acuto (“scompenso acuto”)
 Classe funzionale NYHA IV non preesistente (= dispnea, affaticamento,
palpitazioni presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima
attività) in paziente con o senza storia di cardiopatia preesistente o
d’ipertensione arteriosa
 Classe funzionale NYHA I-II-III con Ipotensione arteriosa sintomatica (=
capogiri, obnubilamento del visus, marcatissima astenia) o sincope (= perdita
transitoria della coscienza) o ipotensione asintomatica (con pressione sistolica <
80 mmHg)
 Oliguria o anuria
 Stato anasarcatico o severi edemi declivi
 Grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite, ecc.)
 Aritmie con elevata frequenza cardiaca a riposo (> 130/min) o con bassa
frequenza cardiaca (< 50/min)
 Impossibilità di adeguata assistenza domiciliare o problemi cognitivi del paziente
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COMPITI DEL CARDIOLOGO AMBULATORIALE:
Il cardiologo ambulatoriale della struttura territoriale (Azienda Sanitaria n° 1
“Triestina”), cui viene inviato il paziente, ha il compito di:
 Effettuare l’inquadramento diagnostico e prognostico del paziente con scompenso
cardiaco mediante metodiche non invasive
 Fornire la consulenza terapeutica e i suggerimenti sulle modalità di follow-up al Medico
di Medicina Generale
 Avviare il paziente alla struttura ospedaliera, se c’è la necessità d’impiegare
metodiche diagnostiche cruente, previa informazione al Medico di Medicina Generale,
o in caso di scompenso cardiaco instabile (vedi tabella).
COMPITI DEL CARDIOLOGO OSPEDALIERO:
Il Cardiologo dell’Azienda Ospedaliera ha i seguenti compiti, nei confronti dei
pazienti ricoverati per scompenso cardiaco:
 Diagnosi etiologica e valutazione clinico-strumentale
 Impostazione terapeutica
 Monitoraggio di efficacia, tollerabilità ed effetti indesiderati della terapia
 Indicazione ad interventi cardiochirurgici conservativi
 Stratificazione prognostica
 Valutazione d’idoneità ad intervento cardiochirurgico sostitutivo d’organo
 Supporto nutrizionale
 Intervento fisioterapico
 Educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari
 Redazione di relazione clinica motivata di dimissione, indirizzata sia al Medico di
Medicina Generale, sia al Cardiologo referente dell’Azienda territoriale
 Controllo periodico ambulatoriale o in regime di day hospital o in regime di
assistenza domiciliare integrata dei pazienti dimessi e affetti da scompenso
cardiaco severo cronico refrattario (classe funzionale NYHA III-IV), in
collaborazione con il Medico di Medicina Generale e con il Cardiologo referente
dell’Azienda territoriale
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LINEE-GUIDA PER I RAPPORTI TRA MEDICI DI MEDICINA
GENERALE
E
LE
STRUTTURE
SPECIALISTICHE
CARDIOLOGICHE NELLA GESTIONE DEI PAZIENTI CON
SCOMPENSO CARDIACO:






Il Medico di Medicina Generale attiva la consulenza specialistica presso il Cardiologo
ambulatoriale dell’Azienda territoriale, il Centro Cardiovascolare o l’Ambulatorio per lo
Scompenso Cardiaco della Divisione di Cardiologia, qualora tale consulenza presenti
criteri previsti dalle presenti linee-guida e sia ritenuta utile per il paziente,
specificandone dettagliatamente il quesito diagnostico nell’impegnativa d’invio.
Lo specialista formula esauriente risposta scritta, in busta chiusa, al quesito
diagnostico del Medico di Medicina Generale, con l’indicazione “al medico curante”,
suggerendo la terapia e segnalando l’eventuale utilità di successivi controlli
specialistici.
Qualora lo specialista cardiologo ritenga necessarie ulteriori indagini per la risposta al
quesito del Medico di Medicina Generale, formula direttamente le relative richieste sul
modulario prescrizione-proposta, senza reinviare per ciò il paziente al Medico curante,
al quale dovrà essere inviata la relazione scritta soltanto al termine dell’iter
diagnostico-terapeutico.
Analogamente, i successivi controlli consigliati dallo
Specialista Cardiologo presso la sua Struttura vengono da questo prescritti
direttamente sul modulario prescrizione-proposta, senza reinviare il paziente al Medico
di Medicina Generale, quando tali controlli vengano programmati ad una distanza di
tempo pari o inferiore a 3 settimane.
Gli esami eseguiti dopo la dimissione da un ricovero ospedaliero per “scompenso
cardiaco” e necessari al completamento dell’iter diagnostico-terapeutico, devono
essere considerati un completamento del ricovero stesso; perciò, i relativi referti
devono essere inseriti nella cartella, nonché nella scheda di dimissione, del ricovero
eseguito, di cui fanno parte integrante; tali esami non sono soggetti al pagamento del
ticket e vanno richiesti dal reparto di dimissione, che si fa carico degli appuntamenti e
dell’eventuale accompagnamento del paziente. Il tempo intercorrente tra la dimissione
e l’esecuzione degli esami e/o procedure non deve, di norma, essere superiore a 3
settimane. Non rientrano in questa regola esami e/o controlli eseguiti a distanza
maggiore di tempo dal ricovero come controllo successivo di salute (ad esempio
ECG/ECO/Holter di controllo a 6 mesi o esami bioumorali dopo 2 mesi dall’evento
acuto).
Lo Specialista Cardiologo ambulatoriale, il Centro Cardiovascolare e la Divisione di
Cardiologia s’impegnano a non sostituire la terapia prescritta dal Medico di Medicina
Generale con altre terapie se non in ragione di precise motivazioni cliniche, esplicitate
per iscritto, in busta chiusa, al Medico di Medicina Generale; in tale caso consigliano i
farmaci con il loro nome farmacologico (D.C.I.), oppure ne indicano tutti i nomi
commerciali (non uno soltanto), adeguando comunque la prescrizione alle “note”
riportate nei vigenti provvedimenti della Commissione Unica del Farmaco istituita dal
Ministero della Sanità attinenti alla prescrivibilità da parte del Sistema Sanitario
Nazionale.
Le indagini diagnostiche e le terapie prescritte dagli Specialisti Cardiologi
Ambulatoriali, dal Centro Cardiovascolare e dalla Divisione di Cardiologia nell’ambito di
studi clinici finalizzati alla ricerca devono ricevere preventivamente il consenso scritto
informato da parte del Paziente nonché essere oggetto di dettagliata relazione al
Medico di Medicina Generale. Il costo di tali indagini e terapie dev’essere finanziato ad
13
hoc, e non deve ricadere nella spesa indotta dal Medico di Medicina Generale. In
caso di divergenza di opinione sulle indagini e terapie proposte dallo Specialista
consulente, il Medico di Medicina Generale può inviare il proprio assistito ad altra
consulenza specialistica (art. 60 del Nuovo Codice di Deontologia Medica).
LINEE GUIDA PER IL FOLLOW-UP DEL PAZIENTE CON
SCOMPENSO CARDIACO:
Il follow-up del paziente con scompenso cardiaco è compito professionale del
Medico di Medicina Generale, il quale concorderà con il cardiologo di riferimento
(dell’Azienda territoriale od ospedaliera) il programma di monitoraggio personalizzato e le
visite di controllo periodico da parte della struttura territoriale od ospedaliera.
Ai fini del follow-up si raccomanda il seguente scadenzario di massima (che
peraltro può essere modificato in relazione a specifiche situazioni cliniche-ambientali):
1. Per i pazienti con adeguato supporto assistenziale, in condizioni di STABILITA’ (vedi
tabella 3):
 controllo almeno ogni 3 mesi se in classe funzionale NYHA I o II (= nessuna o
lieve limitazione dell’attività fisica)
 controllo almeno ogni mese se in classe funzionale NYHA III (= grave limitazione
dell’attività fisica)
1.1. Durante questi controlli verificare:
a) la compliance farmacologica e non farmacologica (= introito di acqua e sale,
dieta in rapporto ad eventuali fattori di rischio cardiovascolare)
b) lo stile di vita
c) l’uso di eventuali altri farmaci
d) le modalità d’assistenza e dell’ambiente di vita
e) la sintomatologia
f) l’esame obiettivo (PA, polso, auscultazione cardiaca e polmonare, peso
corporeo, ricerca di edemi declivi, valutazione della pressione venosa giugulare
e del riflesso addomino-giugulare)
g) la necessità di eventuali esami ematochimici per il monitoraggio della terapia in
corso o per altra patologia
1.2. Almeno annualmente richiedere:
a) ECG
b) Rx torace standard
c) Esami di laboratorio e strumentali appropriati al monitoraggio della terapia
farmacologica, all’evoluzione della cardiopatia e al controllo dei fattori di rischio
cardiovascolare
Tabella 3.
CRITERI DI STABILITA’ DELLO SCOMPENSO CARDIACO:
1. Assenza di dispnea, astenia, palpitazioni a riposo
2. Assenza di angina pectoris
14
3. Assenza di peggioramento della dispnea, dell’affaticamento o delle palpitazioni
durante sforzo fisico
4. Assenza di sintomi dovuti ad aritmie ventricolari
5. Esame obiettivo invariato rispetto al precedente controllo
6. Variazioni di peso corporeo inferiori ai 3 kg rispetto al precedente controllo
7. Pressione arteriosa sistolica invariata rispetto al precedente controllo e
comunque > 90 mmHg
8. Creatininemia e azotemia invariate rispetto al precedente controllo
9. Sodiemia > 134 mEq/l
10. Assenza di effetti indesiderati da farmaci
il Medico di Medicina Generale o il Cardiologo ambulatoriale dell’Azienda Sanitaria
n° 1 “Triestina” porranno indicazione ad ospedalizzazione dei pazienti con scompenso
cardiaco già in trattamento e con diagnosi di sospetta o certa di instabilizzazione
grave, sulla base dei seguenti criteri:
1. Presenza di dispnea, astenia, palpitazioni per attività fisiche di entità inferiore a quelle
abituali o a riposo, con conseguente grave limitazione dell’attività quotidiana, oppure
anasarca o severi edemi declivi con segni gravi di congestione venosa (turgore
giugulare, epatomegalia), nonostante la terapia farmacologica orale condotta, alle dosi
massime tollerate, con A.C.E.-inibitori, diuretici e digitalici.
2. Edema polmonare acuto (“scompenso cardiaco acuto”)
3. Evidenza clinica o strumentale di sospetta ischemia miocardica acuta
4. Dati bioumorali indicativi di danno d’organo correlato con lo scompenso: oligo-anuria o
comparsa/peggioramento d’insufficienza renale con creatininemia  3 mg/dl,
comparsa/ peggioramento di danno epatico, con transaminasi > 80 U/l, bilirubina totale
> 1,5 mg/dl, INR spontaneo > 1,5, comparsa o peggioramento d’iponatriemia, con Na+
 134 mEq/l
5. Ipotensione arteriosa sintomatica con il trattamento necessario a impedire i sintomi e/o
il danno d’organo, dopo avere verificato/corretto l’eccesso di diuretici
6. Aritmie minacciose sintomatiche (runs di tachicardia ventricolare, ecc.) per sincope,
presincope, dispnea acuta, ecc.
7. Comparsa di malattie concomitanti aggravanti lo scompenso
8. Assenza di compliance alla terapia farmacologica e non farmacologica per problemi
cognitivi del paziente e inadeguata assistenza domiciliare
I Pazienti che rimangono in situazioni d’instabilità o in classe NYHA IV dopo la
dimissione dall’ospedale (= dispnea, affaticamento e palpitazioni presenti anche a
riposo, con aumento dei disturbi per ogni minima attività) richiedono interventi
personalizzati da parte del Cardiologo ambulatoriale della struttura territoriale o del
Cardiologo Ospedaliero.

Dopo la dimissione dall’ospedale: un controllo settimanale per le prime 3-4 settimane ,
poi mensile per 1-2 mesi (da parte del Cardiologo ambulatoriale), poi il follow-up viene
affidato al Medico di Medicina Generale secondo le raccomandazioni stabilite sopra.
15

I pazienti dimessi dalla Divisione di Cardiologia o comunque ad essa riferiti verranno
controllati per i primi 1-2 mesi presso l’Ambulatorio Divisionale per lo Scompenso
Cardiaco.
CRITERI DI GESTIONE IN ASSISTENZA DOMICILIARE
INTEGRATA:
Vi sono in letteratura esperienze preliminari che sembrano dimostrare buoni
risultati dell’assistenza domiciliare integrata (ADI) rivolta ai pazienti con scompenso
cardiaco cronico severo refrattario.
E’ attualmente in corso a Trieste una esperienza pilota su un piccolo numero di
pazienti i cui risultati preliminari sembrano interessanti.
Gli obiettivi di tale esperienza sono:
 La verifica della fattibilità dal punto di vista organizzativo di tale tipo di assistenza
 Il miglioramento della qualità della vita dei pazienti con scompenso cardiaco cronico
severo refrattario
 La riduzione delle ospedalizzazioni relative a questi pazienti
 L’eventuale analisi dei costi per il paziente e per le Aziende Sanitarie
Il protocollo di studio utilizzato sembra fornire garanzie di applicabilità anche nella
realtà locale ed attuale.
Si conviene pertanto che possa essere proposta la prosecuzione di tale esperienza
pilota in un numero limitato di pazienti che soddisfino i criteri di inclusione proposti nel
protocollo (vedi allegato). Il Servizio viene iniziato con il consenso del Medico di Medicina
Generale scelto dal paziente e può essere sospeso in qualsiasi momento, sia dal Medico
di Medicina Generale che dall’Azienda, con preavviso di almeno 7 giorni, salvaguardando
in ogni caso le esigenze socio-sanitarie del paziente.
Vengono identificati come facenti parte del gruppo di studio che si occuperà della
conduzione del progetto e di verificarne i risultati le seguenti figure:
1. Medico di Medicina Generale: ha la responsabilità unica del paziente gestito con
l’ADI (art. 39, comma 1, lettera C e protocollo allegato H del D.P.R. 484/96), è il
referente in prima battuta di tutti i problemi legati alla cura e all’assistenza del paziente,
attiva le consulenze specialistiche (vedi sotto), gli interventi infermieristici e sociali
programmati; coordina gli operatori per rispondere ai bisogni del paziente.
2. Cardiologo (dell’Azienda Ospedaliera e/o dell’Azienda Territoriale) : consulente di
riferimento per il Medico di Medicina Generale, con il quale concorda e condivide tutti
gli interventi:
3. Infermiere Professionale dei Distretti: coinvolto nella compilazione degli accessi dei
pazienti e referente al Medico di Medicina Generale, ed in seconda scelta al
Cardiologo;
4. Geriatra (dell’Azienda Ospedaliera o Azienda Territoriale): come consulente
occasionale del MMG e/o del cardiologo;
5. Dietista o medico nutrizionista: come consulente del Medico di Medicina Generale
e/o del Cardiologo;
6. Medico del Distretto: come responsabile-coordinatore delle varie figure professionali
coinvolte nell’ADI.
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L’eventuale allargamento di tale esperienza a diverse fasce d’utenza (per esempio
con scompenso cardiaco meno severo) non appare attualmente proponibile per
l’insufficienza di dati della letteratura.
Allegati:
 Classificazione NYHA
 Carta del rischio coronarico della Second Joint Task Force of European Society of
Cardiology, European Society of Hypertension, International Society of Behavioural
Medicine, European Society of General Practice/Family Medicine, European Heart
Network
 Algoritmo dell’Agency for Health Care Policy and Research per il trattamento
farmacologico dei pazienti sintomatici per sospetto scompenso cardiaco
 Terapia farmacologica dello scompenso cardiaco (Linee-Guida A.N.M.C.O/A.N.C.E.)
 Proposta di protocollo per l’assistenza domiciliare del paziente con scompenso
cardiaco refrattario